頸性めまいの鑑別診断と治療法
I. コンセプト
1.めまい：身体の空間的な向きの運動錯覚で.外部の物や自分が間違って回転.揺れ.傾くことであり.眼振.平衡感覚障害.吐き気.嘔吐.冷汗.顔色不良などの植物症状を伴うことがあります。 運動幻覚の一種で.「回転する」と表現されることが多く.前庭神経系の病変が原因で起こる。
中国西部病院整形外科・脊椎外科 孔慶泉（コン・チンクアン
3.めまい：しばしば精神的なめまいや明瞭さの欠如が持続する感覚として現れ.多くは頭の重み.鈍さ.頭痛.物忘れ.脱力感などの神経疾患や慢性体疾患の症状を伴い.労作により悪化する。 神経衰弱や慢性的な体質性疾患などが原因です。
4.失神：失神を伴う突然の一過性の意識消失。 失神後.短時間で意識が戻り.通常.目の震えはない。 一過性の低血圧.心拍の低下.一過性の脳虚血など.さまざまな原因によって引き起こされる。
めまいのメカニズム
前庭神経系の病変。
前庭神経系は.内耳の迷走神経終末受容器.三半規管の頸頂部.楕円球.風船斑.前庭神経.前庭核から構成されています。
2.前庭神経系には.前庭眼路.前庭脊髄路.前庭網様体路.前庭小脳路.前庭植生路.前庭皮質路の6つの経路があります。 両側の前庭神経系は協調し.同期しています。 片側に病変が生じると.めまいが生じることがあります。
前庭・植物性経路.前庭網様体経路：前庭神経→網様体→髄質網様体の血管運動中枢＋迷走神経背側核→めまい.吐き気.嘔吐.冷汗.青ざめなど植物性の症状を引き起こす。
前庭動眼神経経路：前庭核→脳幹内側縦走路→様々な動眼神経核の接続：病変があると動眼神経震えが起こる。
前庭小脳経路：前庭核→前庭小脳路→脊髄前角：運動失調.平衡感覚不安定.筋緊張の変化。
前庭脊髄路：前庭神経核→外側前庭脊髄路→脊髄前角
主な臨床症状として.以下の1つまたは複数が挙げられます。
1.自己回転.揺れ.傾きなどの誤差がある。
2.眼球振盪
3.吐き気.嘔吐.冷や汗.顔面蒼白などの植物性症状
4. 不安定な平衡感覚と運動失調
5.めまいの種類
(1) 真性めまい（末梢性.前庭性）：多くは明らかな吐き気.嘔吐などの植物症状を伴い.持続時間は数十秒から数時間と短く.数日から数週間以上となることはまれである。 多くは末梢前庭病変で見られる。
(2)偽性過敏症（中枢性.脳性）：症状が軽く.植物症状が顕著でない.期間が長く.数ヶ月に及ぶ。 脳や目の障害に多く見られる
IV.前庭機能検査
前庭神経系は.体内の空間識や平衡感覚を司る重要なシステムであり.その機能異常はめまいの重要な原因となっています。 前庭機能の検査・評価は.めまいの診断や治療効果の判定に重要な手段です。
1.前庭眼反射（VOR）を客観的に数値化して前庭機能を検討するために.前庭眼振検査（ENG）またはビデオ眼振検査が臨床でよく用いられているが.主に水平半規管の機能を反映するため.VORのみで前庭機能を反映することには限界がある。 VORは.水平半規管の機能を示す主な指標である。
2.姿勢安定性試験：ロンベルグ試験.強化ロンベルグ試験（マン試験）.片足立ち試験等も現在も広く臨床で使用されている。 これらの臨床試験では.患者が傾いたかどうかを判断するだけでなく.タイミング法.すなわちこれらのバランス試験で患者が直立状態を維持している時間を具体的に記録する方法もある。
(1)直立した静止姿勢のとき.体は静止を保っているが.実は常に自分の平衡点を中心に揺れており.これは自意識のコントロールを超えたもので.生理的姿勢動揺と呼ばれるものである。
(2）姿勢バランスの維持は.前庭系.視覚系.固有感覚系の相乗効果に依存する。 視覚系は視覚環境を安定させ.固有感覚系は筋骨格系.関節.腱などの受容体により筋緊張や体の各部位の関係などの情報を提供し.関節の位置や筋緊張を維持し.前庭系は頭部の静止位置と線加速度を風船と楕円球包で.角加速度を頸頂部で感知します。 さまざまなメッセージは.中枢系の複雑なメカニズムによって統合され.前庭脊髄反射（VSR）と呼ばれる外側前庭路を介して体幹および四肢の筋肉を神経支配します。一方.内側前庭脊髄路の下方線維は.前庭路に影響を及ぼす緊張インパルスを前庭頸反射と呼んで頸部の筋肉に伝達します。 最終的な目の位置は.クリアな視界を維持し.関連する骨格筋の緊張を調節して頭の位置と正しい姿勢を維持します。
姿勢安定性テストは.3つの入力と1つの出力からなる身体の姿勢制御システムの機能状態を検査するものです。 視覚.固有感覚.前庭の3つの感覚入力があり.出力は体の揺れです。
V. めまいの原因には
1.耳原性（メニエール.前庭神経炎など） 1.耳原性（メニエール.前庭神経炎など） 1.
2.眼球原点
3.頭蓋内腫瘍.外傷性脳損傷.小脳病変（小脳梗塞.血栓症）.椎骨脳底動脈への血液供給不全（TIA）。
4.多発性硬化症.頸椎障害.頸椎鞭打ち損傷
5.乗り物酔い（モーションシックネス）
6, 内分泌疾患（甲状腺機能低下症）
7, その他
頸性めまい
1.定義：頚性めまいとは.頚椎症に起因する症候群で.めまいと交感神経症状を主症状とするものを指します。 頚椎症とは.頚椎椎間板自体の変性とその二次的変化により.隣接する組織を刺激・圧迫し.様々な症状・徴候を引き起こすものを指します。
2.メカニズム：頚性めまいの病態については.国内外に多くの説があり.次の4つのタイプがあります。
A. 椎骨動脈への血液供給不足説
B. 交感神経説
C. 頚髄損傷説
D. プロプリオセプティブ理論
3.診断基準
(1)頭頸部活動に関連したエピソード性椎骨脳底部機能不全の症状：頭痛.めまい.視覚障害.耳鳴り.頸部回転試験陽性など。
(2) 首の症状：首の筋肉のけいれん.こわばり.痛み.運動制限.圧迫痛.時に上肢のしびれや痛み.プルテスト陽性反応など。
(3)自律神経失調症の症状：吐き気.嘔吐.発汗.胸部圧迫感.動悸を伴うもの。
(4) 重症の場合は.頭を後ろに倒したり.横に曲げたり.回転させたりしたときに.突然倒れるエピソードがあることがあります。 通常.倒れる際に意識喪失はなく.体位変換や頸部の再ポジショニングにより緩和される。
(5) 随伴症状：脳幹虚血の様々な徴候や症状が同時に現れることがある。
(6)X線所見：肩甲軸関節.肩甲骨関節の左右非対称.椎骨の歪み.椎骨過形成.椎間狭窄.鉤椎関節の変形.靭帯の石灰化.骨橋の形成がよく見られる。
VII.めまい患者の総合的な臨床検査
詳細な病歴と総合的な身体検査を行い.必要に応じて聴覚検査.前庭機能検査.眼底検査.脳脊髄液検査.頭蓋または頚椎X線撮影.心電図.脳波.頭蓋CTスキャンなどを行い.めまいの原因を特定する。
身体検査：身体検査に先立ち.病歴を聴取する。 病歴が不明確な場合は.患者のバイタルサイン.循環器系.耳（外耳.中耳.内耳を含む）.神経学的検査に特に注意する必要があります。
(i) 血圧：直立性低血圧を調べる。
(ii) 通常.心臓性のめまいを伴う過呼吸や神経過敏がないかどうか調べる。
(iii) 不整脈や頸部雑音を調べる。
(iv) 詳細な聴力検査を行い.中耳炎の有無や聴力が正常であるか否かに留意すること。
神経学的な検査を詳しく行う。
(6) 良性発作性めまいが疑われる場合.被験者を仰向けにしてベッドの縁に頭をかけ.ベッドの高さより30°下に保ち.左右に30°～45°回転させてDix-Halpick操縦を行い.被験者を座らせて頭を片方に向けさせ.額を見させる。 その後.被験者に座ってもらい.目を額に当てて頭を片側に向けさせます。 被験者の頭を両手で持ち.背中を押し.座った状態から上記の姿勢に素早く変化させます。 被験者が反応するまで.時には5〜6秒の休止時間があり.反応があれば.被験者はめまいを起こし.目を閉じ.叫び.体を起こそうとする。 被験者は安心し.その状態を維持すること。 また.被験者は回転性眼振を経験し（2～10秒続くこともある）.眼振は下耳の方向に回転するようになる。 その後.症状は徐々に軽減していくことがあります。 しかし.被験者が席を立つと.めまいや眼振（反対方向）が起こることもある。 検査を繰り返すと.疲労が蓄積することがあります。
(vii) 長時間立っているときのめまいやふらつきは.心血管疾患と関連する可能性があります。
(viii) 視力検査。
ラボラトリーテスト
(i) 頭部画像：必要であればCTよりMRIが望ましい。 前頭蓋窩の病変を除外するのに役立ちます（前頭蓋窩の小さな病変はMRIの方が感度が高いです）。
(ii) 生化学検査：低血糖.甲状腺機能低下症.貧血.腎不全.ビタミンB12欠乏症などがあり.めまいの原因となる場合があります。
特に高齢の患者さんでは.前庭病変の有無を判断するために.眼電図が有効です。
頸部脳底部系統のドップラー超音波検査は.鎖骨下動脈ピラニア症候群の除外に有用であり.頸部めまいを引き起こす血管性疾患と変形性関節症の鑑別に役立ちます。
5 不整脈の場合は心電図を考慮すること。
(6) 心臓超音波検査は.心拍出量の低下をもたらす心血管系の問題に対して適応されることがある。
VIII.めまいの治療
1.めまいの原因に対する治療：めまいの原因を特定した後.問題の根本である原因に対して治療を行う。 めまいの原因が脳底動脈への血液供給不足である場合は.脳循環を改善する薬を投与する必要がある。
2.抗ヒスタミン剤：倍数性めまい.ミネラコルト.H1アゴニスト.H3アンタゴニスト.65422などの抗コリン剤.グルタチオン.アスペルギルス・ミリタリス錠などの神経調節剤などを投与することができます。
3.脳や内耳の微小循環を改善する薬物（例：ソーダ点滴.シプロ.メンシロン.ナイアシン.デュシェンヌなど）。
必要に応じて.ジヒドロコルチゾンやマンニトールなどの利尿剤を使用して.迷走神経浮腫を治療することができます。
5.物理的な運動療法：長い時間繰り返される刺激.トレーニングは.適応性を高めるために前庭の応答を行うことができますなど：ダンサー.パイロットのトレーニング方法は.めまいの症状やバランス障害を持ついくつかの患者を良くするために作ることができます。