気管支粘表皮がんは.気管および気管支の粘膜下腺のクルキツキー細胞から発生する.肺の悪性腫瘍の中でもまれなものの一つである。 WHOでは.粘液細胞.扁平上皮細胞および中間細胞（3つの細胞構成要素）からなり.固形.腺状または嚢胞状に配列した悪性上皮性腫瘍と定義されている。 転移。 原発性肺がんの0.1～0.2％を占め.原発性気管支肺がんより悪性度は低い。 気管支粘液表皮がんは.組織型および超微細構造に基づいて高悪性度型および低悪性度型に分けられる。 壊死および有糸分裂は高悪性度粘液性表皮様がんにのみ認められ.低悪性度粘液性表皮様がんはほとんど転移しない。 高悪性度の粘液性表皮異形成がんは転移の可能性が高い。 LiCHらは.気管支鏡下Nd-YAGレーザーによる気管支低悪性度粘液性表皮癌患者2例の治療成功を報告しており.気管支鏡下介入が気管支粘液性表皮癌患者に対する効果的な代替治療となる可能性を示唆している。
気管支粘液性表皮様癌の病態は.主に気管支樹の小粘液腺から発生する。 細胞遺伝学的研究により.気管支粘液表皮様がんはt(11;19)染色体転座およびMECT1-MAML2（粘表皮がん転座1Cmastermind様2.MECT1-MAML2）融合と関連していることが判明している。 最も一般的な染色体転座はt(11;19)(q21;p13)である。t(11;19)(q21;p13)染色体には2つの遺伝子.MECT1とMAML2が関与しており.それぞれ19p13と11q21に位置する。この転座は新たな融合産物であるMECT1-MAML2を産生する。MECT1のエクソン1とMAML2のエクソン2-5が融合する。 MECT1-MAML2融合産物は.正常なNotchシグナル伝達機構を阻害することにより.NotchおよびCREB（cAMP response element-bindingprotein）シグナル伝達経路を遮断し.外因性シグナルなしにNotch標的遺伝子および複数のcAMP/CREB転写産物を独立して活性化する。 CREB）シグナル伝達経路を活性化し.腫瘍形成を誘導する。 加えて.MECT1-MAML2融合産物は.EGFRリガンド二重調節タンパク質をアップレギュレートする特異的な役割を持つ。
さらに.Barrettらは.腫瘍形成のメカニズムにつながる異なる染色体転座t(1;11)(p22;q13)を報告している。 サイクリンD1は11q13に位置することから.著者らは転座がサイクリンD1の過剰発現を引き起こし.腫瘍形成につながると推測した。 実際.抗サイクリンD1を免疫組織化学的に分析した結果.腫瘍細胞にびまん性の強い染色が認められた。 しかしながら.最近の報告では.サイクリンD1の過剰発現は粘液性表皮異形成癌の20％にしか認められなかったことから.t(1;11)(p22;q13)ではなく.t(11;19)(q14-21;p12)やt(11;19)(q21;p13)などの他の因子や遺伝子異常が存在し.粘液性表皮異形成癌の発生につながっている可能性が示唆される。
III.臨床的特徴 気管支粘液性表皮様がんは.発症年齢が3～78歳で.患者の50％が30歳未満であり.発生率は男女で等しい。yousemとHochholzerは.低悪性度の気管支粘液性表皮様がんの患者は女性に多く.患者の半数以上が30歳未満である一方.悪性度の高い気管支粘液性表皮様がんの患者の70％が30歳以上であると報告している。 文書化された症例の大部分は逸話または報告である。 文書化された症例のほとんどは症例報告または小規模サンプル集団である。 この腫瘍はまた.一般的な小児気管支内腫瘍である。 粘膜表皮異形成がんは小児肺がんの10％を占めると報告されている。 また.肺粘液性表皮異形成がんの患者は.片側肺低形成などの先天性発育奇形を合併していることが多いと報告されている。
粘液性表皮異形成肺癌は.主気管支の10％.分枝気管支と小葉気管支の75％.末梢の15％に発生し.左より右がやや多い。 気管支粘液表皮がんはしばしば大気道を侵すため.その臨床症状は.咳.喀血.気管支炎.息切れ.発熱.胸痛.杵指などの大気道の刺激または閉塞の徴候および症状である。
粘液性表皮がんでは.リンパ行性および血液学的転移が報告されている。 一般的な転移部位は所属リンパ節（48％）であり.その他の部位としては肺（25％）.骨髄（25％）.遠隔リンパ節（18％）.副腎（14％）.脳（14％）.皮膚（14％）が挙げられる。 さらに.粘液性表皮がんでは骨格筋への転移も報告されている。
画像所見では.通常.肺炎.肺無気肺.中葉症候群.胸水がみられる。 粘液性表皮異形成がんは.胸部X線では特異的ではなく.肺の弧状結節または腫瘤として現れることがある。 肺の炎症および/または無気肺を併発する患者もいれば.陽性所見を示さない患者もいる。 CTは.病変の局在.石灰化.壊死および随伴症状の可視化において胸部X線写真よりも優れており.以下の徴候を示す：(1)肺の粘液性表皮がんの大部分は中心型で.気管支のすべてのレベルに発生する；CTスキャンでは.気管および気管支の腫瘍が.滑らかで境界明瞭な楕円形または小葉の小結節または腫瘤で示され.主に管腔内に成長する。 腫瘍の長軸はほとんどが気管支枝の方向に沿っている。 腫瘍の長軸はほとんどが気管支枝の方向に沿っている。 腫瘍の密度は比較的均一で.腫瘍は増強スキャン後に軽度から中等度の増強を示す。 腫瘍内石灰化の発生率は気管支肺がんより高い。 腫瘍内石灰化の発生率は.一般的な原発性肺がんの発生率より14％高い。 散在する腫瘍内石灰化の存在は診断的特徴の1つである。 間接的徴候としては.気管支粘液塞栓症の形成.閉塞性肺炎.無気肺.肺気腫.および腫瘤の周囲にみられる三日月状のガス影がある。 これらの徴候はすべて.気管および気管支の内腔における腫瘤の成長により.気道が完全にまたは不完全に閉塞するために起こる。 (5) 局所リンパ節転移は.低悪性度の粘液性表皮癌の約2％および高悪性度の粘液性表皮癌の15％に起こる。
V. 気管支鏡像 気管支粘液性表皮異形成がんは.主に気管.主気管支.小葉気管支.時には肺分節の気管支を含む大気道に発生する。 通常.気管壁に付着した無柄で広範なポリープ状の腔外腫瘤として.または構造の整った粘液様体（一部はカリフラワー状）として発現する。 腫瘍はピンク色から褐色で.通常.嚢胞性変化を伴い.光沢のある粘液様の外観を呈する。 腫瘍の大きさは数mmから6cmで.平均2.2cmである。遠位気管支は通常.多量の管内粘液様物質で満たされている。
VI.診断と鑑別診断 (a)気管支粘液性表皮癌の診断は.胸部X線検査.CT.気管支鏡検査などで確認することができます。 気管支鏡検査では.気管支内腔の腫瘍を直接観察できるだけでなく.生検を容易に行うことができ.より正確な診断が可能である。 関連する分子生物学的変化の測定も診断の根拠となる。 例えば.MECT1-MAML2融合遺伝子とその発現産物は.染色体in situハイブリダイゼーション（FISH）やRT-PCRによって敏感に検出することができる。 これは腫瘍の悪性度の判定を容易にするだけでなく.気管支粘液表皮癌と非小細胞肺癌との鑑別を可能にする。
組織学的に.この腫瘍は気管支壁の粘膜下腺から発生し.唾液腺がんの一種である。 粘液性表皮異形成様がんは.粘液細胞.扁平上皮細胞.中間細胞の3つの細胞型からなる。 これらの3つのタイプの細胞は.腺.管.嚢胞.巣および固形領域など.異なる比率で異なる形状を形成する。 粘液分泌細胞は.柱状.カップ状.長方形.ヒアリン質.細胞質の染色が薄く.好塩基性は弱く.核は片側にあり.細胞内に粘液顆粒が見え.細胞外に多量の粘液が見えるなど.さまざまな形があります。 扁平上皮細胞は粘液分泌細胞や中間細胞と混在し.巣を形成することもある。 扁平上皮細胞間には細胞間橋があるが.角化が不完全なため角化珠はない。 中間細胞は通常.特に分化しておらず.しばしば多角形で.核は正中または中心からずれており.細胞質は二重染色または軽度好酸球性である。 中間細胞はしばしば腺周辺部に位置するか.巣を形成する。 腫瘍は.間質の線維組織によって大きさの異なる小葉構造に分離していることがある。 腫瘍では.これら3つの細胞型の異なる割合が腫瘍の悪性度を決定する。 高分化型腫瘍は通常.気管支に多発し.隣接する粘膜下唾液腺と密接に関連している。 気管支粘液表皮がんの他の特徴には.石灰化および顕著なリンパ球過形成が含まれる。
（1）低悪性度癌：ラメラ状の表皮様細胞の領域では.粘液性細胞の局所的なクラスターがよく見られ.あるいは表皮様細胞で形成された管腔内に並んでいるか.あるいは固形細胞の領域に散在する大きさや形態の異なる粘液性細胞からなる腺がよく見られ.癌細胞の分裂はまれである。 低分化症例では.腫瘤はしばしば不規則に気管支壁に沿って成長し.隣接する肺組織に浸潤する。
（2）高分化と低分化の中間の中等度分化型（中悪性度）.中間細胞や表皮様細胞が主体で.不均一性は軽度から中等度.ほとんどが固形癌巣を形成し.嚢胞性空洞は少ない。
（3）悪性度の高いがんはまれで.主に表皮様細胞からなり.粘液性細胞は少ない。 一部の症例では.粘液で満たされた嚢胞性空洞が認められる。 2つの細胞型は明らかに不均一であり.核分裂と壊死が容易に認められる。 低悪性度（高分化型）の場合は粘液腺腫や円柱腫と.高悪性度（低分化型）の場合は腺扁平上皮癌と鑑別する。
（2）鑑別診断① 粘液性嚢胞腺癌発生部位：
低悪性度の粘液性表皮癌は.肺門中央部に位置し.気管支腔内でポリープ状に増殖し.周囲の肺実質に浸潤するが.通常境界は明瞭である。 一方.粘液性嚢胞腺がんは肺の末梢に位置し.粘液がびまん性に周囲の肺組織に浸潤し.境界が不明瞭である。低悪性度の粘液性表皮異形成では扁平上皮細胞と中間細胞が認められるが.粘液性嚢胞腺がんでは認められない。その上にある嚢胞の壁の柱状上皮の不均一性は.低悪性度の粘液性表皮異形成では明らかではなく.粘液湖には不均一な粘液細胞の房は認められない。 一方.粘液性嚢胞腺癌では.嚢胞壁に大きな柱状細胞がみられ.核は異型の叢状で.異質の粘液性細胞がみられる。
高悪性度の粘液性表皮癌は主に中間細胞からなり.高分化扁平上皮癌の巣や腺成分は少なく.層状構造を示さないが.低分化扁平上皮癌の巣は層状構造を示す。粘液に富む細胞は高悪性度の粘液性表皮癌に多く.粘液は低分化扁平上皮癌細胞のごく一部の漿膜に認められる。
（3）気管支カルチノイド腫瘍は血管に富み.強調スキャンで著明な増強を示すが.気管支粘液性表皮様癌は軽度の増強しか示さない。
VII.治療（a）現在.手術が唯一の有効な治療法と考えられており.放射線治療の感度は低い。 手術法には肺葉切除.スリーブ切除.部分切除.肺区分切除がある。 低悪性度の粘液性表皮異形成がんに対する手術は有効であり.ほとんどの患者は腫瘍を完全に切除しても再発しない。 ほとんどの粘液性表皮異形成がんは悪性度が低いため.外科的アプローチは腫瘍の根治切除を確実に行う一方で.正常な肺機能を可能な限り温存すべきであり.したがって気管気管支形成術が行われる。 気管支スリーブ切除術は肺実質を最大限に温存するが.腫瘍の位置が選択的であり.病変が主気管支から離れた位置にある場合には施行が困難となる。 胸腔鏡補助下手術は簡単で侵襲が少なく.入院期間も大幅に短縮でき.開胸手術と同等の臨床成績が得られる。
(ii) 放射線治療 放射線治療は.外科的切除が不可能な患者に対する補助療法として.あるいは腫瘍の進行をさらに抑制するために手術後に行われる。 悪性度の高い腫瘍の予後は不良であり.非小細胞肺がんと同様に治療すべきである。 不完全腫瘍または進行性腫瘍の患者には.補助化学療法または放射線療法が行われる。 化学療法薬としてはシスプラチン.タムスロシン.ゲムシタビン.アドリアマイシン.ペメトレキセドが選択される。 早期の腫瘍に対しては.全生存期間と無再発生存期間を延長するために.術後に補助化学療法を行うことが適切であろう。進行期の腫瘍に対しては.手術と術後放射線療法の併用がしばしば行われるが.必ずしも全生存期間を改善するわけではない。
(iii) 気管支鏡治療 気管支鏡検査は.術前の組織学的診断を得るための重要な選択肢である。 症例によっては.ポリープ状腫瘍が完全に管腔内にあるように見え.顕微鏡的に切除できることもある。 しかしながら.腫瘍が気管支壁に浸潤または貫入している可能性があるため.気管支鏡による切除では中心性病変を有する患者の大部分は治癒しない。 気管支鏡下切除は以下のような臨床状況で考慮される：手術に耐えられない.または手術を拒否する中心性気道閉塞患者.および遠隔転移を有する進行患者では.気管支鏡下腫瘍切除は貴重な緩和治療である。 気管鏡による閉塞性病変の切除は.外科医が最も適切な手術方法を選択するのに役立つ。 高度に選択されたポリープ状気管支カルチノイド腫瘍患者では.気管鏡下切除により無再発生存期間が延長する可能性がある。 これらの患者は.管腔内にポリープ状の病変があり.遠位腫瘍が明瞭に確認でき.気管支壁への浸潤を認めず.高解像度CTでリンパ節転移を認めない。
粘液性表皮がんに対しては.炭酸ガス凍結.APC.気管内腔への局所薬剤注入.放射線治療粒子注入.光線力学的療法を用いた気管鏡治療が可能である。 詳細は関連項目を参照。
完全に腔内に限局したポリープ状腫瘍に対しては.キャプティブデバイスを用いた腹腔鏡下直接切除.炭酸ガス凍結切除.APCを用いた直接焼灼切除.腫瘍根部に対するAPC焼灼切除により.腫瘍組織を破壊し.止血を達成することができる。 切除したポリープ状腫瘍が低悪性度の粘液性表皮がんであれば.定期的な気管鏡検査と炭酸ガス凍結融解療法が必要である。 ポリープ様腫瘍が高悪性度の粘液性表皮様がんである場合.手術適応があれば腫瘍切除後に手術を行うことが推奨される。 手術を希望しない患者や手術適応のない患者に対しては.腫瘍の根元に化学療法薬の局所注入や放射線治療粒子の留置を行うことができる。 気管壁に浸潤している少数の大きな管腔内腫瘍に対しては.直接APC治療を行うと出血のリスクが高いため.通常.腫瘍組織のカプセル摘出または炭酸ガス凍結と.残存腫瘍組織のAPC焼灼術を先行させることができる。 手術が適応でない場合.その後の治療は化学療法の局所注射または放射線治療の粒子注入であり.顕微鏡的な光線力学療法と組み合わせることもできる。
分子生物学的観点からは.MECT1-MAML2融合遺伝子の存在も予後に影響する因子である。 腫瘍関連死のみを考慮した場合.融合遺伝子陽性者の生存期間中央値は10年以上であったのに対し.陰性者の生存期間中央値は1.6年であった。 このことは.MECT1-MAML2融合遺伝子の存在も予後に重要な因子であることを示している。