VII.直腸癌肝転移の治療に関する規範
(i) 直腸癌の肝転移の定義。
1.国際共通分類。
(1)肝転移を併発している。 直腸癌の診断時.または直腸癌の原発巣の根治切除後6ヶ月以内に発見された肝転移。
2 ヘテロタイムの肝転移。 直腸癌の根治切除後6ヶ月に発生した肝転移。 貴陽中医薬大学第二附属病院一般外科 鄭内国教授
2.直腸癌診断時の肝転移と直腸癌原発部位根治切除後の肝転移では.診断や治療に大きな差があるため.本規格では「大腸癌診断時の肝転移」と「大腸癌根治切除後の肝転移」の二つの側面で記載した。 (b) 直腸癌の肝転移
(2) 直腸癌の肝転移の診断。
1.大腸がん診断時に肝転移と診断されること。
（PET-CTはルーチンに推奨されるものではありませんが.病状に応じて適宜使用することができます。
(2) 肝転移の経皮的針生検は.病態が必要とする場合にのみ行うこと。
(3) 直腸癌の手術の際には.肝転移の可能性をさらに排除するために.ルーチンに肝臓を検査する必要がある。 疑わしい肝結節に対しては.術中生検を検討することができる。
2.原発性直腸癌に対する根治手術後の肝転移の診断。
根治的手術後の直腸癌患者には.肝超音波検査または/および強化CTスキャンで定期的にフォローアップする必要がある。 肝転移が疑われる患者には.肝MRIを追加する必要があり.PET-CTスキャンはルーチンに推奨されない。
(直腸癌の肝転移に対する治療法。
直腸がんの肝転移を治すには.やはり外科的な完全切除が一番ですので.対象となる患者さんには適切な時期に外科的な治療を受けていただきたいと思います。 初発肝転移が切除不能な患者さんの中には.ネオアジュバント化学療法と手術のタイミングを集学的議論の上で慎重に決定し.切除可能な病変に転換するためのあらゆる機会を創出する必要があります。
1.肝転移の手術の適応と禁忌。
(1) 効能・効果
(1) 原発性直腸癌病巣を根治的に切除できる.あるいはしていること。
(2) 肝臓の解剖学的基盤や病変の範囲に応じて肝転移を完全切除（R0）でき.残肝量50％以上（原発・肝転移同時切除）または30％以上（原発・肝転移段階的切除）で十分な肝機能が保存されることが必要です。
(3) 患者の全身状態から.切除不能な肝外転移病変がないことが確認できること。
(2)禁忌事項
(i)原発性直腸癌の根治切除が得られないこと。
(ii) 切除不能な肝外転移が存在すること。
(3)術後予想残肝容量が十分でない。
患者の全身状態が手術に耐えられない場合。
2.切除可能な直腸癌の肝転移に対する治療法。
(1) 外科的治療
(1) 診断時に肝転移を併発している直腸癌。
以下の場合.原発性直腸癌と肝転移の同時切除が推奨される：肝転移が小さく.ほとんどが周辺部に存在するか肝臓の半分にとどまっている.肝切除率が50％未満.肺門部や腹腔内のリンパ節やその他の遠隔転移が外科的に切除できる場合に検討可能。
以下の状況下では.原発性直腸癌と肝転移の段階的切除が推奨される。
a 大腸がんの原発巣を先に手術で切除し.肝転移を段階的に切除するもので.時期は大腸がんの根治手術後4～6週間を選択します。
b肝転移の手術前に治療を行う場合.肝転移の切除は原発巣の切除後3ヶ月まで遅らせることが可能です。
c原発性直腸癌と肝転移の同時切除は.緊急手術では推奨されません。
d 切除可能な肝転移を有する根治的な再発直腸癌では.肝転移の段階的切除が望ましい。
(ii) 直腸癌の根治手術後に発生する肝転移。
前回の直腸原発部位が根治切除され.原発部位の再発がなく.肝転移が完全に切除でき.肝切除量が70％以下（肝硬変なし）であれば.肝転移を外科的に切除し.まずネオアジュバント治療が可能である。
(iii) 肝転移の切除後の再発。
全身状態や肝臓の状態が許せば.切除可能な肝転移後の再発病変に対して.2回目.3回目.あるいは複数回の肝転移の切除を行うことができます。
iv) 肝転移に対する外科的アプローチの選択。
a 肝転移の切除後に3本の肝静脈のうち少なくとも1本を残し.残存肝容量が50％以上（原発・肝転移同時切除）又は30％以上（原発・肝転移段階的切除）であること。
b 転移巣の手術断端は.一般に正常肝組織の1cmとすべきであるが.転移巣が特殊な場所にある場合（例えば.大血管に隣接している）は.この条件を満たす必要はなく.R0原則を遵守する必要がある。
c 肝臓の左半分または右半分に限局した大きな転移で.肝硬変がない場合は.通常の半月板切除術が可能である。
d 肝転移手術では.術前の画像診断で診断できなかった肝転移を発見しやすくするために.術中超音波検査が推奨されています。
(2)術前処理を行う。
(1)直腸癌の診断時に肝転移を併発していること。 術前治療は.原発巣に出血.閉塞.穿孔がない場合に推奨される。 レジメンはFOLFOX.FOLFIRI.CapeOXがあり.分子標的薬との併用が可能で.一般的には2-3ヶ月以内に推奨される。 K-ras遺伝子が野生型の患者さんには.セツキシマブが推奨されます。 ベバシズマブを使用する場合は.ベバシズマブの最終投与から6週間後のタイミングが推奨されています。 複数の標的薬剤の併用は推奨されない。
(ii) 直腸癌根治手術後に発生した肝転移。 原発巣切除後に化学療法を受けていない患者さんや.肝転移を発見する12ヶ月前に化学療法を終了している患者さんは.術前治療（上記と同じ方法）が可能であり.肝転移を発見する12ヶ月以内に化学療法を受けている患者さんは.直接肝転移巣を切除する治療も可能であります。
(3) 切除後の補助療法
肝転移を完全に切除した患者さんには術後補助化学療法が推奨され.術前・術後の化学療法期間を合わせて6ヶ月間とすることが推奨されています。 推奨される術後化学療法レジメンは.5-FU/LV.カペシタビン.5-FU/LV/オキサリプラチン.CapeOxのいずれかです。 術前の治療が効果的であった患者には.術前レジメンを推奨する。
3.肝転移を有する切除不能な大腸癌に対する治療法
(1) 大腸癌の切除不能な肝転移で.出血.穿孔.閉塞を併発している患者.その他原発巣の外科的切除を必要とする緊急の患者以外は.多職種で話し合い.プロトコルや薬剤を慎重に選択した上で（7．3．2の術前処理と同じ原則）.手術可能な治療への転換の機会を尽くし計画的に治療すること。 治療期間中は6～8週間ごとに経過を評価し.外科的切除の条件が整えば速やかに外科的治療を受ける。 直腸癌の肝転移で切除可能になった患者には.7.3.2 の原則に従って治療する。
(2)ラジオ波焼灼療法。
(1) ラジオ波焼灼療法は.切除可能な直腸癌肝転移のうち.全身状態が手術に適さない.または手術を受けたくない患者に推奨される。 ラジオ波で焼灼する肝転移の最大径は3cm未満で.1回に焼灼できるのは3個までとする。
(2) 術後予想残肝量が少ない場合，大きい肝転移の一部を先に切除し，残った直径3cm未満の転移巣にラジオ波焼灼術を行うことが推奨される。
(3)放射線治療
外科的に切除できない肝転移に対して.全身化学療法.肝動脈注入化学療法.ラジオ波焼灼療法が有効でない場合は.放射線療法が推奨されます。
(4) 肝動脈注入化学療法。
多発性肝転移を有し.全身化学療法に耐えられない患者に限定する。
(5) その他の処理方法
無水アルコールの腫瘍内注入.凍結療法.漢方薬などがありますが.あくまで総合的な治療の一環として適用されるものです。
(8) 局所再発直腸癌に対する治療規範 (a) 病期分類。 現在，局所再発の病期分類として，中央（吻合部，直腸間膜，直腸周囲軟部組織，腹膜複合切除後の会陰部を含む），前方（膀胱，膣，子宮，精嚢腺，前立腺などの泌尿器系への浸潤），後方（仙骨，前嚢帯への浸潤），外側（骨盤壁軟部組織への浸潤）の分類が推奨され，また，局所再発の病期は次のように定められています． または骨盤)。 (ii) 治療の原則 患者さんと病変の具体的な評価に基づいて.切除可能な患者さんや切除の可能性がある患者さんには外科的治療を求め.術前放射線治療.術中放射線治療.補助放射線治療を併用し.切除不能な患者さんには放射線治療と化学療法の併用が推奨されます。 (iii) 外科的治療。
1.切除可能性の評価
再発病変の根治切除の可能性を術前に評価する必要がある。 術前放射線治療を行うかどうかは.再発の程度を考慮して決定することが推奨されます。 病変の切除可能性は.術中の探索所見に基づいて確認し.必要に応じて術中の凍結病理学的検査を行うことが推奨される。
切除不能な局所再発病変が含まれる。
(i)骨盤壁外側への広範な浸潤。
(ii) 骨盤内侵襲。
(iii) 外腸骨血管の侵襲。
腫瘍の大坐骨神経節への浸潤.坐骨神経への浸潤。
(5)仙骨2段目以上への侵襲。
2.手術の原理
(1) 大腸肛門病専門医は，患者や病変の具体的状況に応じて適切な手術計画を選択し，術前放射線治療，術中放射線治療，術後補助放射線治療と併用して行うことが望ましい。
(2) 必要に応じて.泌尿器科医.整形外科医.血管外科医.産科医.婦人科医と連携して手術計画を立てることが推奨される。
(3) 遠隔転移の除外に注意しながら.遠位から近位まで外科的な探査を行う必要がある。
(4) 完全切除の原則に則り.可能な限りR0切除を行うこと。
(5) 術中は.尿管（必要に応じて術前に尿管ステントを留置する）及び尿道の保護に留意すること。
3.切除可能な病変に対する外科的アプローチ。
手術方法としては.低位前方切除術（LAR）.腹腔鏡下複合切除術（APR）.骨盤郭清術などがあります。
(1) Central type：R0切除を確実にするためにAPRが推奨される。肛門温存手術の既往があり病変が限局している場合はLARを考慮できる。APR後の会陰部再発は病変が限局している場合に考慮できる。
(2) 前方位：身体的に可能であれば.浸潤した臓器を切除し.骨盤後半周または骨盤全周の郭清を考慮することがある。
(3) 側方：関与する尿管.内腸骨血管.梨状筋を切除する。
(4) 後方視：浸潤した仙骨の腹側-仙骨複合切除術。 会陰切開は大きな卵膜で覆ったり.一段階で閉じたりすることもあります。 必要に応じて筋フラップ（大腿薄筋.大臀筋.腹直筋横断フラップ.広背筋など）を使用します。
(iv) 放射線治療の原理。 切除可能な局所再発の患者さんでは.術後放射線治療を検討する前に外科的切除を行うことが推奨されます。 切除不能な局所再発の患者さんには.術前放射線治療が推奨され.外科的切除を進める必要があります。 放射線治療の項を参照。
(v) 化学療法の原理。 切除可能な再発転移を有する患者に対しては.術前化学療法はルーチンに推奨されず.術後補助化学療法が検討される。
IX. 腸瘻リハビリテーション
(i)スタッフ.タスク.構造。ストーマセラピスト（専門看護師）がいる病院では.ストーマセラピストを推奨しています。 ストーマセラピストの職務には.すべてのストーマ（腸瘻.胃瘻.泌尿器.気管瘻など）の術前・術後のケア.複雑な傷の管理.便・尿失禁のケア.ストーマ専門医院の運営.患者や他の専門家.ストーマ業者との連絡.ストーマ親睦活動の企画.ストーマビジター活動の実施などが含まれます。
(ii)術前心理療法。
患者さんが病気の事実を受け入れ.これから起こることを十分に理解できるように.診断.処置.ケアについて十分な説明を受けることをお勧めします。 (iii) 術前のストーマの位置決め。
術前に医師.ストーマセラピスト.家族.患者さんでストーマ造設部位を選択することが推奨されています。
1.条件：患者本人が見えるので手入れがしやすい.粘着面積が十分ある.ストーマ皮膚に貼ったときに違和感がない。
2.一般的な人工肛門の位置は図1の通りです。
図1：一般的な腸管ストーマの位置 ④腸管ストーマの術後ケア
1.術後1日目にストーマを開き.ストーマ内の血流に注意する。
2.ストーマ装具の選択基準は.軽量.透明.防臭.防漏.周囲皮膚の保護が可能であり.患者が適切に装着できるものであること。
3.ストーマの周囲の皮膚を清潔に保ち.乾燥させる。 抗生物質.免疫抑制剤.ホルモン剤を長期服用している患者さんは.腸瘻部分の真菌感染に特に注意する必要があります。
X. フォローアップ
大腸がん治療後は.必ず定期的なフォローアップを行うことが推奨されます。
(i) 2年間は3～6ヶ月毎.その後6ヶ月毎に計5年間.5年経過後は毎年.病歴聴取と身体検査を行う。
(ii) CEA.CA19-9のモニタリング 2年間は3～6ヶ月に1回.その後6ヶ月に1回.合計5年間.5年後は毎年実施する。
(腹部・骨盤超音波検査.胸部X線検査 2年間は3～6ヶ月毎.その後6ヶ月毎に計5年間.5年後は毎年実施
(腹部・骨盤のCTまたはMRIを1年に1回実施すること。
(v) 術後1年以内に大腸内視鏡検査を行い.異常があれば1年以内に再診する。ポリープが認められなければ3年以内に再診し.その後は5年に1回.追跡検査で大腸腺腫があれば切除を推奨する。
(f) PET-CTはルーチンに推奨される検査ではありません。 (終了)