IV.外科的治療
(i)腸癌の外科的治療の標準。
(b) 直腸癌の外科的治療。
直腸癌の腹腔鏡下手術の原則は.結腸癌のそれと同じである。 貴陽中医薬大学第二附属病院一般外科 鄭内国教授
1.直腸癌の局所切除（T1N0M0）。
早期直腸癌（T1N0M0）の治療と管理の原則は.早期結腸癌のそれと同じです。
早期直腸癌（T1N0M0）を肛門から切除する場合.以下の要件を満たす必要がある。
(1)腸管周囲の30％未満の浸潤。
(2) 腫瘍の大きさが3cm未満であること。
(3) 切開断端陰性（腫瘍から3mm以上）。
(4)固定ではなく.可動であること。
(5) 肛門縁から 8cm 以内であること。
(6)T1腫瘍に限る。
(7) 内視鏡的に切除されたポリープで.癌の浸潤が認められるもの.または病理学的に判定不能なもの。
(8) 血管リンパ管浸潤（LVI）や神経浸潤を伴わないもの。
(9) 高・中程度の差別化。
(10)治療前の画像診断でリンパ節腫脹を認めない。
注）局所切除標本は.術者が拡散・固定し.オリエンテーションのための印をつけた後.病理検査に回さなければならない。
2.直腸がん（T2-4.N0-2.M0）。
根本的な手術が必要です。 上部・中部直腸癌では低位前方切除術が推奨され.下部直腸癌では腹腔鏡併用切除術や肛門温存手術が注意深く推奨される。 直腸癌に対する腸間膜全摘術の原則は.下部および中部の直腸癌に対しては.腫瘍の遠位腸間膜とともに直腸間膜をできるだけ鋭く切除することに従わなければなりません。 腸管壁の遠位切断端は腫瘍から2cm以上.直腸腸間膜の遠位切断端は腫瘍から5cm以上とするか.直腸腸間膜全体を摘出する。 肛門括約筋機能.排尿機能.性機能を可能な限り維持しながら腫瘍を駆除する。 治療の原則は以下の通りです。
(1) 原発腫瘍を切除し，腫瘍の遠位端から2cm以上の遠位縁を確保する。下部直腸癌（肛門から5cm未満）で遠位縁が腫瘍から1～2cmの場合は，術中の凍結病理検査で陰性縁を確認することが推奨される。
(2)ドレナージュ部分のリンパ脂肪組織を除去します。
(3)骨盤の自律神経をできる限り温存する。
(4) ネオアジュバント（術前）放射線治療後は4～8週間の間隔をあけることが推奨される。
(5) 周囲の組織や臓器に浸潤している腫瘍に対しては.臓器合併切除が推奨される。
(6) 腸閉塞を合併した直腸新生物で，悪性腫瘍の臨床的疑いが強く，病理診断がなく，肛門温存を伴わない，手術に耐えられる患者には，帝王切開が推奨される。
(7) 腸閉塞を起こした切除可能な直腸癌に対しては.Ⅰ期切除吻合術.ハルトマン手術.Ⅱ期瘻孔後切除術.Ⅱ期切除後ステント留置術による腸閉塞の緩和が推奨される。 ステージIの切除・吻合前に術中腸管灌流を行うことが推奨される。 吻合部瘻孔のリスクが高いと推定される場合は.Hartmann法またはI期切除吻合術と予防的腸瘻造設術が推奨される。
(8) 腫瘍が局所的に進行し切除不能な場合.または臨床的に手術に耐えられない場合は.制御不能な出血を管理するための放射線療法.腸閉塞を管理するためのステント留置.支持療法などの緩和治療が推奨されます。
3.直腸癌の肝転移.肺転移。
直腸癌の肝転移や肺転移に対する治療の原則は.大腸癌の場合と同じです。
V. 内科治療
(i) 大腸がんに対するネオアジュバント治療。
ネオアジュバント治療の目的は.外科的切除率を高め.肛門温存率を向上させ.患者さんの無病生存期間を延長させることです。 推奨されるネオアジュバント放射線療法は.肛門から12cm未満の直腸癌にのみ適用されます。 結腸癌の肝転移を除き.結腸癌の患者さんには術前新アジュバント治療は推奨されません。
1.直腸癌に対するネオアジュバント放射線治療。
(1) 直腸癌の術前治療にはフルオロウラシル系薬剤を用いたネオアジュバント放射線療法が推奨される。
(2) T1-2N0M0または放射線治療が禁忌の患者には直接手術を推奨し.ネオアジュバント治療は推奨しない。
(3) T3および/またはN+の切除可能な直腸癌患者には術前新アジュバント放射線治療が推奨される。
(4) T4 または局所進行の切除不能直腸癌の患者には.ネオアジュバント放射線療法を行うこと。 治療後は.再評価を行い.実現可能な手術を検討する必要があります。
ネオアジュバント放射線治療では.化学療法は5-FUの持続点滴.または5-FU/LV.カペシタビン単独が推奨されています。 化学療法の期間は2-3ヶ月が推奨されています。 放射線治療レジメンについては.「放射線治療の原理」をご覧ください。
2.直腸癌の肝転移に対するネオアジュバント化学療法。
切除可能または切除の可能性のある肝転移および/または肺転移を合併した直腸癌患者には.術前化学療法または化学療法と標的薬（cetuximab（K-ras遺伝子野生型の患者には推奨）.またはbevacizumab）の併用療法が推奨されます。
化学療法レジメンとしては.FOLFOX（オキサリプラチン＋フルオロウラシル＋アルデヒド葉酸）.またはFOLFIRI（イリノテカン＋フルオロウラシル＋アルデヒド葉酸）.またはCapeOx（カペシタビン＋オキサリプラチン）を推奨します。 治療期間は2～3ヶ月を推奨しています。
治療後.再度評価し.手術の可能性を検討する必要がある
(ii) 大腸がんの術後補助療法
I期（T1-2N0M0）の患者さんや放射線治療が禁忌の患者さんには.補助療法は推奨されません。
1.大腸がんの術後補助化学療法。
(1) ステージⅡの大腸がんに対する術後補助化学療法(?????) . II期の大腸がん患者については.組織学的分化度不良（グレードIIIまたはIV）.T4.血管リンパ管浸潤.術前腸閉塞・腸管穿孔.検体中のリンパ節検出不足（12個以下）などの高リスク因子を確認する必要があります。
高危険因子のないStageIIの大腸がんは.経過観察またはフルオロウラシル系単剤による化学療法が推奨される。
高リスク因子を有するステージⅡの大腸がんには.術後補助化学療法が推奨される。 化学療法は.5-FU/LV.カペシタビン.5-FU/LV/オキサリプラチン.CapeOxレジメンを推奨しています。 化学療法の期間は6ヶ月を超えないこと。 組織標本でMMRまたはMSIの検査が可能であれば.その検査が推奨される。dMMRまたはMSI-Hが存在する場合.フルオロウラシル類似化合物による単剤アジュバント化学療法は推奨されない。
(1) ステージⅡの大腸がんに対する術後補助化学療法(?????) . ステージIIIの大腸がん患者さんには.アジュバント化学療法が推奨されます。 推奨される化学療法レジメンは.5-FU/CF.カペシタビン.FOLFOXまたはFLOX（オキサリプラチン＋フルオロウラシル＋アルデヒド葉酸）またはCapeOxレジメンである。 化学療法は6ヶ月以上実施しないこと。
2.直腸癌に対する術後補助放射線療法。
T3-4またはN1-2直腸癌で肛門縁から12cm以下の場合は.術前新アジュバント放射線治療.術前新アジュバント放射線治療が行われていない場合はアジュバント放射線治療が推奨され.そのうちフルオロウラシル系単剤治療が推奨される。 放射線治療レジメンについては.放射線治療の原則をご参照ください。
(iii) 進行性・転移性大腸がんに対する化学療法。
進行・転移性大腸がんの治療に現在使用されている薬剤：5-FU/LV.イリノテカン.オキサリプラチン.カペシタビン.セツキシマブ（K-ras遺伝子野生型患者に推奨）.ベバシズマブなどの標的治療薬。
1.腫瘍の K-ras 遺伝子の状態は治療前に検査する必要があり.EGFR はルーチン検査としては推奨されない。
2.化学療法に耐えられる転移性大腸がん患者に対しては.1次治療および2次治療として併用化学療法を行うこと。 FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±cetuximab （K-ras 遺伝子野生型患者に推奨）.FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±bevacizumab 以下の化学療法レジメンが推奨される。
3.3ライン以上の化学療法を受けた患者さんは.臨床試験への参加が推奨されます。 また.1次治療または2次治療で標的薬を選択しなかった患者さんには.イリノテカンと標的薬の併用を検討することができます。
4.併用化学療法に耐えられない患者さんには.5-FU/LV±標的薬.5-FU持続点滴.カペシタビン単独療法が推奨されます。
5.全身状態や臓器機能状態が悪い進行した患者さんでは.最善の支持療法が推奨され.化学療法は推奨されません。
6.転移再発が肝臓に限局している場合は.肝臓病変の局所治療が推奨される。
7.大腸がんの局所再発に対しては.再切除の可能性の有無.術前放射線治療が適切かどうかを判断するために.集学的な評価が推奨される。 放射線治療と併用する場合は.患者の身体状況に応じてフルオロウラシル系単剤または併用化学療法を選択し.化学療法単独が適切な場合は.上記のような進行性疾患患者に対する薬物療法の原則を適用することになります。
(iv) 局所・局所化学療法。
術中・術後の局所徐放性化学療法や腹腔内温熱療法は.現在のところルーチンに推奨されていません。
直腸癌の放射線療法に関する規範
(a) 直腸癌に対する放射線療法の適応。
直腸がんに対する放射線治療や放射線療法は.主に術後補助治療と緩和治療が目的です。 アジュバント治療の適応は主にステージIIからIIIの直腸癌で.緩和治療の適応は局所再発および/または遠隔転移である。 手術に耐えられない患者さんや肛門温存を強く希望する患者さんには.根治的放射線治療や放射線療法を試みることができます。
1.ステージIの直腸がんには放射線療法は推奨されません。 ただし.局所切除後.以下の要因がある場合は根治手術が推奨され.手術を拒否または不可能な場合は.術後の放射線治療が推奨されます。
(1)術後病理学的病期はT2。
(2)腫瘍の最大径が4cmを超えるもの。
(3) 腫瘍が腸の周囲の1/3以上を占めている。
(4)腺癌の低分化。
(5)神経侵襲または脈絡膜動脈瘤塞栓。
(6) 切断端陽性または腫瘍＜切断端から3mm＞。
(2) 臨床診断がII/III期の直腸癌の場合.術前放射線治療または術前併用放射線治療が推奨される。
3.根治手術後に病理診断でII/III期の直腸癌と診断された場合.術前放射線治療を行っていない場合は.術後同時放射線治療を行うこと。
4.局所進行手術不能直腸癌（T4）は.術前に放射線治療を同時に行い.放射線治療後に根治手術の可否を再評価すること。
5.局所再発直腸がんは.手術が望ましい。手術が不可能な場合は.放射線治療が推奨される。
6.ステージIVの直腸がん：原発巣に対する化学療法±放射線療法を推奨し.治療後に切除可能性を再評価.転移巣には必要に応じて緩和的縮小放射線療法を行う。
7.転移性直腸癌の再発：切除可能な局所再発の患者に対しては.術後放射線治療を行うかどうかを検討する前に.外科的切除を行うことが推奨される。 切除不能な局所再発の患者さんには.術前放射線治療が推奨され.外科的切除を進める必要があります。
(ii) 放射線治療技術。
1.対象地域の定義 原発巣の再発リスクの高い部位と局所リンパドレナージ領域への照射を行う必要がある。
(1) 原発腫瘍の高リスク再発部位には腫瘍・腫瘍床.直腸間膜部.仙骨部などがあり.低・中位直腸癌の標的部位には坐骨直腸窩が含まれるべきである。
(2) 局所リンパドレナージ領域とは.真骨盤内の総腸骨血管リンパドレナージ領域.直腸間膜領域.内 腸骨血管リンパドレナージ領域.閉鎖リンパ節領域などをいう。
(3) 腫瘍及び/又は残存病変がある場合.骨盤内全照射後.局所的に縮小した照射野で追加照射する。
(4) 骨盤内再発病変に対する放射線療法。
(1) 放射線治療の既往がなく.原発巣の再発リスクの高い部位.所属リンパ節排泄部位（真の骨盤部）への照射.腫瘍への局所追加放射線治療が推奨される。
(ii) 放射線治療の既往がある場合.放射線治療はその都度判断する。
2.照射技術
放射線治療には.通常放射線治療.3次元コンフォーマル放射線治療.強度変調放射線治療.画像誘導放射線治療など.院内で使用できる放射線治療機器に応じて様々な手法が選択されます。
(1) CTシミュレーションによる位置決めを推奨.CTシミュレーションによる位置決めができない場合は.従来のシミュレーションによる位置決めを行う必要がある。 膀胱が充満した状態での伏臥位または仰臥位が推奨されます。
(2) 3フィールド以上のマルチフィールド照射を必須とする。
(3) 強度変調放射線治療を行う場合は.計画の検証を行うこと。
(4) 局所投与には.術中放射線治療や外部照射の技術が用いられることがある。
(5)放射性粒子注入療法は.ルーチンに使用することは推奨されない。
3.照射量。
従来の照射技術にせよ.3次元コンフォーマル・ラジオセラピーや強度変調放射線治療などの新しい技術にせよ.照射する線量を明確に定義する必要がある。 3次元コンフォーマル・強度変調放射線治療では体積線量定義.通常照射ではアイソセントリック線量定義を適用する必要がある。
(1) 原発腫瘍の再発リスクの高い部位や局所リンパドレナージ部位には.DT45-50.4Gyを1回あたり1.8-2.0Gyで25回または28回投与することが推奨される。 5x5Gy/5 times/1week などの線量分割による術前放射線治療では.生物学的有効線量が30Gy以上であること。
(2) 腫瘍及び／又は残存腫瘍がある場合.骨盤内全照射後.局所照射野を縮小して DT10-20Gy を追加する。 (3) 化学療法レジメンと同期放射線治療の順序。
1.同時化学放射線療法における化学療法レジメン。 5-FUまたは5-FUアナログが基本レジメンとして推奨される。
2.術後放射線治療と術後補助化学療法の順序。 II-III期の直腸がんに対する根治手術の後.同期放射線療法後にアジュバント化学療法.またはアジュバント化学療法1-2サイクル.同期放射線療法後にアジュバント化学療法というサンドイッチ治療モデルが推奨される。 (続く)