洞調律については.別の記事で解説しています。 正常な人は.洞結節から発生するインパルスによって心拍がコントロールされているので.洞調律.つまり正常なリズムと呼ばれます。 もちろん.常に洞調律の心拍数が100拍/分以上（洞性頻脈）.60拍/分以下（洞性徐脈）というのはよくありません。 そして.洞房結節以外の場所で発生したリズムは.不整脈とみなされます。 洞性徐脈は.心臓の他の部分からの異所性インパルスによってコントロールされることもありますが（一般に逃避拍と呼ばれる状態）.臨床で最もよく見る不整脈は.急速な不整脈.すなわち頻脈です。 頻脈は多くの疾患を含む複雑な不整脈群であり.この記事では.患者さんが自分の状態を正確に理解できるように.これらのカテゴリのうち最も一般的または重要なものだけを簡単に説明します。
頻脈は.病変の発生部位によっていくつかのカテゴリーに分けられる。
1.心房性頻拍。
右心房または左心房から発生する100回/分以上の頻脈で.通常.加齢.感染.遺伝子変異.心臓弁膜症.心臓手術.過労.慢性アルコール中毒などが原因で発生します。 主な原因は以下の通りです。
(1)局所性心房頻拍：思春期や高齢者に多くみられ.病変はより限定的である。 主な症状は.1回数秒の短い頻脈ですが.繰り返し起こり.労作やストレスでより頻繁に起こる傾向があります。 ほとんどの場合.このタイプの頻脈はあまり有害ではなく.通常は薬物療法や必要に応じてアブレーションでコントロールすることができ.全体として比較的高い成功率を誇っています。
(2）手術痕心房頻拍：心臓手術を受けた患者さんの手術痕に起因する頻拍です。 心房粗動と併存することが多い。 根絶するには通常.カテーテルアブレーションが必要で.術者の一定の技術と経験が必要とされます。
(3) 心房粗動：I型（定型）心房粗動とII型（非定型）心房粗動が含まれる。 I型（または典型的な）心房粗動の場合.経験豊富な外科医によるアブレーションの成功率は一般に90％以上であり.100％に近いこともある。 しかし.II型心房粗動はより問題が多く.心臓手術を受けた患者や心房細動のアブレーションを受けた患者に発生する傾向がある。 切除が難しく.成功率は患者さんの状態や術者の経験にもよりますが.50～80％と比較的低いのが特徴です。
2.上室性頻拍。
房室結節の関与と房室バイパスの関与の2つに大別されます。 房室バイパスとはどういう意味ですか？
正常な人の場合.心房と心室は電流伝導の観点から完全に絶縁されているはずで.心房と心室の間の電流伝導を伝えるのは房室結節-ヒッチコック束-ポッケノ線維という特殊な針金状の線維の束だけで.心房と心室が順次収縮・拍動して全身に血液を供給できるようにしているのです。 しかし.人によっては.心臓に余分な筋肉（髪の毛より細いことが多い）がついてしまい.この筋肉がたまたま心房と心室の間にあると.電流がショートしたような状態になり.心電図では心室の一部に早い筋収縮が見られることがあり.これを「前駆刺激症候群」と呼んでいます。
心房心室バイパス.心房心室結節バイパスにかかわらず.大多数の患者さんは心電図が正常で.心エコー.CT.MRI.臨床検査で異常は認められません。 これは.深く息を吸ったり.咳をしたり.のどを刺激したり.目を押さえたりすることなどで止まることもあれば.突然自分で止まることもあります。
これを上室性頻拍といい.略して上室性頻拍といいます。 上室性頻拍は.実は最も一般的で.最も治療しやすい頻拍の一種です。 よくある例えで言えば.上室性頻拍は不整脈専門医の一般外科における虫垂炎のようなものです。 上室性頻拍の治療には.できるだけ早くカテーテルアブレーションを行うことが唯一かつ最善の方法です。 上室性頻拍のアブレーションは.アブレーションサージェリーにとって最も基本的な入門手術であり.安全性と成功率は非常に高く.経験豊富な外科医であれば92～99％程度の成功率が期待できます。
もちろん.子どもは大きくなってからにするようにしましょう。 しかし.少数の上室性頻拍の患者さんでは.手術中に正常な心拍経路が傷つきAVブロック（ペースメーカーが必要になる）になる恐れがあり.バイパスや二重経路がAVノード-ヒッチコック束に近すぎるため.より困難な場合があります。 また.個々のバイパスの位置が深すぎて.完全に排除できない場合もあります。 ただし.これは比較的まれなケースです。
3.心房細動。
心房細動は最も一般的な心臓の不整脈である。 一般的に年齢が上がるにつれて.理論的には誰もが心房細動を発症する危険性があると言われています。 遺伝.飲酒.甲状腺機能亢進症.心筋炎.心筋症.冠動脈疾患.風心疾患による心房細動とは別に.現在の病状では特定の原因を特定することが難しい心房細動が大半を占めています。 高齢者の大半は.長年にわたる心筋の老化が主な原因なので.堂々と向き合いましょう。
心房細動の症状は非常に多彩で.ほとんど症状のない男性もかなりいれば.パニック発作.過度の発汗.脱力感.息切れなどを感じる人もいます。発作時に短時間で大量の排尿があり.その後脱力感や不快感を感じる人も少なからずいます。 患者さんの中には.心房筋の老化により右心房に洞房結節が関与し.通常は洞性徐脈で心拍数が遅くなりますが.左心房の老化により心房細動を起こし.心拍数のほとんどが遅く.心房細動では心拍数が速くなり.スローファースト症候群と呼ぶことがあります。 また.心臓のリズムが正常に保たれている場合.洞房結節のインパルス再発行が間に合わず.1秒から30秒程度の短時間で心臓が停止することがあり.その場合.失神して危険な状態となることがあります。 しかし.心房細動の最大の危険性は.何よりもまず.その人のQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に影響を与えることにあります。 次に.約5％の人が血栓性脳梗塞などを発症する可能性があり.このリスクは年齢とともに増加し.予防のためにワーファリンなどの投薬が必要となることです。
また.心房細動は.患者さん自身が他の心臓の病気.特に心不全を抱えている場合.心不全を悪化させることがあります。
治療に関しては.薬物療法でコントロールすることが必要です。 特に身体的.年齢的条件などの要因で手術に適さない患者さんには.薬物療法でコントロールする必要があります。 しかし.手術が可能な患者さんには.カテーテルアブレーションや外科的アブレーションが心房細動を治す唯一のチャンスとなります。 しかし.心房細動の病変は多岐にわたり.その発生メカニズムが十分に解明されていないことから.現在では様々な治療法が確立されています。 しかし.国際的に認められたデータによると.主流の肺静脈マクロループ分離術の一次的な成功率はおよそ50～60％で.発作性心房細動の患者さんのうち.比較的若く.発症から間もない.超音波で心臓が正常な場合の成功率は70％以上と高く.高齢で肥大し.持続性や慢性性の心房細動では成功率はやや低くなるとされています。 その理由は.メカニズムの理解不足もさることながら.現在使われている手術器具の限界にあります。
術者によっては改良を加えることも可能ですが.現在のところ成功率はせいぜい80％程度であり.人気のある手術ではありません。 これが心房細動のアブレーションの現状です。 もちろん.この分野の研究は不整脈の分野ではホットトピックであり.今後も改善の余地があるはずですが.医療の真剣さ.科学性を考えると.近い将来.それほど大きなブレークスルーはないはずです。
心室性頻拍。
心室から発生する頻拍は.心室頻拍.略して心室頻拍といいます。 心室は心臓の中で最も重要な部分であり.血液は主に心室の強力な収縮によって運ばれている。 さらに.心房と心室の間には房室結節-ヒッチコック-ポケノ線維が存在し.前述の心房頻拍.心房粗動.上室性頻拍など.様々な心房関連頻拍を制限するゲートとして働く。 つまり.これらの頻拍は一般に心室まで無制限に進むのではなく.房室結節によって割り引かれているので.ほとんどの場合命に関わることはないのである。 しかし.心室頻拍は.安全を確保するためのゲートとして働く房室結節がなく.直接心室で発生します。心室頻拍の発生は.通常.心室筋に病変があることを意味し.その場合.心室頻拍のリスクは非常に高くなります。 実際.多くの医師は不整脈を恐れて心臓病をより苦にしており.その中でも特に危険なのが主に心室頻拍とその最高レベルの心室細動であり.短時間で突然死に至る.つまり突然死の可能性があるのです。
しかし.特発性心室頻拍の中には.基本的に正常な心臓を持つ患者さんに起こり.比較的危険度の低いグループもあります。 その中でも特に重要なのが.流出路型心室頻拍と分枝型心室頻拍です。 しかし.右室心筋症の心室頻拍.冠状動脈性心室頻拍.肥大型心室頻拍.拡張型心室頻拍など器質的心疾患の心室頻拍は.最も危険なだけでなく.治療が最も困難な心室頻拍であることもわかっています。 このことは.私の著書にも書かれています。
失神や失神を経験した患者さんは.できるだけ早く不整脈専門医の診察を受け.必要であればICDとも呼ばれる除細動器を装着すべきです。特発性心室頻拍の中にも失神や失神を伴うものがあるので注意が必要ですが.軽々に除細動器を装着せず.費用が安いだけでなく.肝心の完全除菌ができるカテーテルアブレーションを検討すべきと思われます。
また.死に至る可能性のある器質性心室頻拍に対しては.除細動に加え.カテーテルアブレーションを検討することもある。 しかし.このタイプの頻脈のアブレーションは.最も困難な手術である。 患者さんが慎重に選択するだけでなく.外科医が関連プロトコルに厳密に従って実施する必要があります。 さらに.アブレーションは最も重要な心室で行われるため.患者も医師も患者の心室筋をできるだけ保護することの重要性を認識し.過剰治療による長期的な害を避けるために.いわゆる「完璧な」結果を目指してはいけないとされています。