摂食はすべての乳幼児の生存と発達の基礎であり.生活水準の向上により.子どもの栄養と摂食に対する関心が高まっている。 専門家自身は.食べること.飲むこと.羊毛の睡眠.排便などの摂食に関する合理的な訓練が包括的に行われておらず.個別的な摂食指導が急務となっている中で.専門家としての力量が不足しているように見受けられます。 乳幼児の哺乳と一般的な哺乳の誤りについて.哺乳行動と哺乳技能を簡潔に説明する文献と合わせて.専門家が不適切な哺乳に対応し修正するための参考となるものである。
1.ミルク
（1）需要に応じた規則的な授乳
生後数日以内の授乳には規則性がない。 授乳と授乳の間隔が連続することにより.新生児の大半は授乳の必要性に基づいた日常生活を自然に形成できる.すなわち日中は2時間おきくらいに母乳.3～4時間は人工栄養.混合栄養はに基づいても構わない。 混合栄養は.母乳の量に応じて一定の間隔で行うことができます。 授乳中は食事中の睡眠や昼寝を避け.耳をつまむ.上肢・下肢をつまむ.ラップを開けるなどの刺激を与え.赤ちゃんが起きている間に効率よく吸えるようにし.1回の授乳で満腹状態になるようにする。 授乳回数や授乳量は.新生児を除き.赤ちゃんの月齢や授乳方法に対応します。 乳児の授乳回数は.生後2～3カ月は1日6～7回.4～5カ月は1日5～6回.6～8カ月は1日4～5回.9～11カ月は1日3～4回.11～12カ月は1日2～3回.12カ月以上では1日2回が望ましいといわれています。 一般的に母乳育児の場合は上限.人工栄養の場合は下限を目安にしてください。 人工栄養の場合.生後2～3カ月で120～150mL.生後4～5カ月で150～180mL.生後6～12カ月で180～210mL.1～3歳で200～250mLを目安にするとよいでしょう。 ミルクの量を増やさずに.授乳回数を増やすことが望ましいです。 生後2〜3ヶ月を過ぎると成長に必要なエネルギー消費量が減少するため.生後3ヶ月の乳汁分泌の緩やかな増加やわずかな減少という生理的変化を異常と勘違いする親がよくいます。 生後3ヶ月では乳汁分泌が減少するか.あるいは全く増えない乳児が大半ですが.生後4ヶ月以降.寝返り.ハイハイ.歩行と乳児の活動量が増えるにつれて.エネルギー消費が増え.乳汁分泌が再び増加するのです。
(2) 母乳不足
分娩後早期に母乳保育を開始し.乳児が母親の乳首を繰り返し吸うことで乳汁分泌が増加するが.努力しても母乳の量が乳児の必要量を満たさない場合は.乳児の摂取量が不足しないように粉ミルクを追加しなければならない。 1日2回.毎回60mL以上の粉ミルクの補給が必要な場合は母乳不足.1回のみでも60〜80mL以上補給が必要な場合は母乳不足が疑われる。 授乳中に乳が吸えずに泣く場合.授乳後毎回30分以上落ち着かない場合.授乳後静かに寝たり遊んだりできない場合.空腹感が1～1.5時間未満で.ミルクを補充すると症状が緩和される場合などは.母乳不足のサインとなります。 体重が増えないことは母乳不足の確実な指標となるが.臨床症状より遅れて現れるので.体重減少で母乳不足を評価するのは遅すぎる。
（3）母乳育児は自然なプロセスを重視する
生後.赤ちゃんは特別な理由で直接おっぱいを吸うことができず.母乳を吸い出して哺乳用に取っておくことができます。 赤ちゃんが食べた母乳の量を測定するために.手動で母乳を吸ったり出したりした後.哺乳瓶で赤ちゃんに与えることになりますが.これはWHOが掲げる本来の自然な母乳育児の意図に反しており.母乳の分泌に影響を与えるだけでなく.母乳を汚染する可能性も高く.また.保存や再温めが不適切で母乳中の免疫物質やビタミンが破壊されている可能性もあります。 乳幼児による乳房への吸啜刺激がないため.授乳量や排出量が減少し.1回に吸い出される乳汁の量は.乳幼児自身が1回に母親の乳首を効果的に吸啜して取り込む量より少なくなるので.特別な事情がなければ.母乳を搾出してから哺乳することは得策ではありません。
（4）乳児は粉ミルクに抵抗がある
出生時に人工栄養を与えられた乳児は.食べる粉ミルクに抵抗はないが.母乳や粉ミルクを一定期間与えて.粉ミルクの追加や交換が必要になると.乳児はしばしば粉ミルクに抵抗性を示すようになる。 新しい食品への適応期間が長いことが.乳児の気質的な特徴と関連していることが示唆されている。 この「先入れ先出し」現象は.生後3〜8ヶ月の乳児に最も顕著に見られます。 緩和：スプーンで与える前に.新鮮な米のスープを少し粉ミルクに混ぜたり.母乳を混ぜたりします。 ブリッジングの過程で起こるエネルギーやタンパク質の摂取不足を軽減するために.乳児を急に母乳から離したり.粉ミルクを頻繁に変えたりしないようにして.不適応を最小限に抑えるようにします。
(5)夜間や要求に応じて母乳を与える
乳児は生まれたらすぐに良い食習慣と睡眠習慣を身につけ.要求に応じて合理的に母乳と睡眠を手配する必要があります。 まず.夜中から早朝にかけて.つまり23時から翌日の5時までは睡眠をとり.疲労を回復させ.体力を回復させる必要があります。 この間の授乳は.睡眠と母子の概日リズムを妨げ.母親の休息と赤ちゃんの成長に影響を及ぼします。 生後2～3ヶ月の乳児の多くは夜間の授乳が不要となり.生後4ヶ月になると連続睡眠時間が6.8時間まで延長できるようになります。 生後4カ月以上の乳児には.深夜から早朝にかけての授乳は行わないことが望ましいが.授乳が必要な場合は.深夜から早朝にかけての希望時間に近い時間に調整することが必要である。 母親の中には.要求授乳について誤解している人がいて.特に授乳の際に赤ちゃんの要求を正しく解釈できず.赤ちゃんの泣き声を解消するために授乳を行ったり.赤ちゃんが泣いたらすぐに授乳したり.長時間乳首を持たせて少しの動きでも吸わせたりすることが多いようです。 これはお母さんの休息にも影響します。 睡眠と心の健康を確保するために母親と授乳時間を合理的に調整するだけで.母乳の分泌は十分に促進されます。
2.水
水は乳幼児の成長に不可欠な要素であり.乳幼児の授乳方法.乳量.環境の温度に応じて.適切に水を与えます。 人工栄養の場合.粉ミルクの腎臓の溶質負荷が高いため.乳児は2回の授乳の間に適切な水分補給をする必要があります。 スプーン給餌の目的は水の量ではなく.哺乳反射を利用して乳児の口と舌を乳首以外の器具の刺激にさらすことで.舌の外転反射を抑え.後に補完食をスムーズに追加するための準備をすることである。 手づかみ食べには.スプーンや哺乳瓶を使用することができます。 毎日の水分補給は個人差が大きいです。 月齢に応じて.20～200mLの水を加えるとよいでしょう。 砂糖水や甘い飲み物を与えると.一過性の高血圧を引き起こし.乳児はのどが渇いて水や飲み物を飲みやすくなるので.あまりお勧めできません。 ミルクの摂取量は少なくなる。
3.補完食
(1) 準備段階
補食の追加に関する我々の推奨は.基本的にヨーロッパとWHOの原則に沿ったものである。 補完食の追加は母乳育児より複雑で.一般に胃腸の機能がよく.適応力の強い乳児は最もスムーズに補完食を直接追加できるが.胃腸や神経の成熟度と適応力の低い乳児は補完食追加前の適応段階がないと哺乳障害を起こすことがある。 スプーンを早く使うことで.新しい食器に慣れることができず.新しく加えた食品を受け入れられないという影響を減らすことができる。 生後3ヶ月になると.乳児の唾液アミラーゼが増加し始める。 補食を加える数日前に米のスープを与えると.腸粘膜の細胞によるアミラーゼの分泌を誘発・刺激し.膵臓アミラーゼが急速に増えることで乳児の適応と耐食性を速めることができるという。
（2）添加段階
①補完食の種類と性質.栄養密度
準備段階が終わったら.おかゆや米粉などの穀類.次に野菜や果物のピューレ.そして動物性たんぱく質の順で授乳の間に補完食を添加します。 最初は薄く.次に濃く.徐々に濃度を高めて食物の密度を向上させます。 食品の性質：最初は液体.次にピューレ.そして砕けたセミホモから固形へ.様々な性質の食品を横断的に加えることができ.乳児に加える補完食の量は.単に量の多寡では判断できない。 例えば.おかゆと工業化米粉の粘度が同じであれば.前者は密度が低いので添加量・回数を多くでき.後者は栄養密度が高いので添加量・回数を少なくできる。 前者は密度が低いので添加量や回数を多くでき.後者は密度が高いので添加量や回数を少なくできる。 栄養密度に加えて.穀類や野菜とタンパク質含有量の多い動物性食品.繊維質の少ない食品と多い食品を組み合わせるなど.食品の補完性を考慮することが望ましい。 生後4ヶ月は.初期の乳児の消化管が比較的透過性が高く.異質なタンパク質が腸を通過する危険性があるため.穀類以外の動物性タンパク質の添加は推奨されない。 生後8ヶ月以上の乳児には.十分に腐敗した柔らかい食品であれば.アレルギー要因はなく.禁忌はありません。
添加回数
生後4～6ヶ月は実験と適応の時期で.1日1～2回の試食から始め.正確な量は食品の栄養密度や消化機能によって変動することが推奨され.適齢期の授乳回数に置き換えられることが補食の成功のサインとなる。 一般的な補完食の添加回数：生後6〜8ヶ月は1日1〜2回.生後9〜11ヶ月は1日2〜3回.生後1〜3年は1日3回。 母乳に含まれる耐酸性アミラーゼが炭水化物の消化を助けるため.乳児は粉ミルクよりもシリアルの添加に容易に適応することができます。 生後4.6ヶ月から生後8ヶ月までの2.4ヶ月という短い期間に.乳児は単純なミルクから大人のレシピへと移行しなければならないが.大人よりも柔らかく.バラバラで砕けやすい食感という点だけは変わらない。 この期間に新しい食物を加えたり食感を変えたりするたびに.優れた適応力と胃腸の正常な機能.そして親側の適切な摂食行動が必要とされる。
乳児の消化器系と神経系の成熟度によって.補完食の時期.内容.食感.密度が決まる。生後4～8ヶ月は.異なる食感の食品で刺激を受けられるよう.段階的に追加する。生後6～7ヶ月以降は.砕けやすい食品を追加して.噛んで飲み込む訓練になる。 摂食障害を訴えて来院する乳幼児の多くは.当初は補完食の追加が遅れたり困難であったりしないが.年齢が上がるにつれて補完食の追加や増加が極めて困難になってくる。 その理由としては.すでに補完食が主食として使えるようになっているのに.ミルクの量や授乳回数を減らさないこと.一方で.乳児の補完食摂取量が少ないときに.親がやみくもにミルクを補助や代用として使用し.次第に乳児が高いレベルの “噛む “より低いレベルの “飲む “を選ぶ傾向があること.などが挙げられます。 “噛む “ことです。 生後8ヶ月で1回の授乳の代わりに主食として使用できない場合.補完食は成功したとは言えない。生後10ヶ月でまだ固形物が加えられない場合.摂食障害の確率が高くなる。l歳以降に固形物が加えられると.乳児による受け入れと摂食の成功が時に困難になることがある。 子どもが十分な量を摂取していないことを心配した親が.ミルクの濃度を上げるために.恣意的に粉ミルクを濃縮したり.タンパク質含有量の高い卵黄や肉.ミートローフを加えたりして.食品の栄養密度を過剰に高め.乳児の腎溶質負荷を増加させることがある。 また.この種の誤食は.食品の味が濃いために乳児に食欲があるように錯覚させ.親を惑わせるが.いったん消化器官が耐えられなくなると.生理機能が乱れ.落ち着かない睡眠や泣き.食欲不振.空腹感の欠如.ミルク摂取量の低下.ミルク拒否.乾燥.下痢など一連の臨床症状が起こる。 哺乳の誤りが長引いたり.複数の誤りが重なったりすると.乳児の体格が増えたり減ったりしないこともある。 また.母親は.授乳中に赤ちゃんから自食やセルフサービスの必要条件を奪ってしまうことがよくあります。 例えば.授乳中に手を使うことを制限したり.乳児に手で食べ物をつかませないこと.1歳になっても乳児に水を与えるのにコップやボウルを使わないこと.幼児期に家族全員で食事をして自分の固形物の味を体験する機会を作らないこと.乳児が食事中に家族がテレビを見ていたり.周りに複数の人がいたり.複数の人が食事に関わっていると.乳幼児の食事や食事の集中から過度に気を散らし.食事から得られる楽しい経験や満足を低下させることなどがあげられるでしょう。 満足感 乳幼児は自分で食べ物の摂取量を調整する能力がある程度あるため.乳幼児が食べ物を強く拒否する場合は慎重に分析し.無理強いしないことが重要である。
④食品風味増強剤 塩
塩は様々な食品に含まれており.ほとんどの人は食塩を加えなくても生理的欲求を満たすことができ.不足することはほとんどない。 初期の乳児は塩に非常に敏感で.風味豊かになることで食品の風味や食感が増す。 早期に塩やその他の香料を添加すると.普通の軽い食品に興味を示さなくなり.時間が経つと重い食品の味を誘発し.成人後に高血圧になる危険性が高くなるという。 研究によると.塩分摂取量の10％は食品の天然成分から.15％は調理や加工.食卓での添加から.75％は食品加工や製造過程で添加されることが分かっています。 海外の資料では.乳児がじっと座っていられるようになる生後6〜8ヶ月の間に軽い調味料を加え.ハイハイができるようになったら.よりバラエティに富んだ調味料を加えるとよいとされています。 実際.出来上がったパンやビスケットのナトリウム含有量は.家庭で作るおかゆの100倍近くにもなるため.乳児は工業的な加工品を中心に塩分を添加せずに食べることができ.家庭料理の補食に塩分を添加しない場合.食品の天然成分だけに頼れば乳児のナトリウム摂取量は極めて少なくなります。 食材が淡白すぎると.乳児の食に対する興奮が低下する。 また.乳児は体の表面積が大きく.大人と比べて皮膚から失われるナトリウムが多いため.発汗や下痢.嘔吐が多いとナトリウムが失われ.これも適切に補給する必要がある。
4.乳幼児の便秘
排便も乳幼児の消化機能が正常であるかどうかの指標となります。 生後から6週間までの乳児の排便は.母乳栄養児に比べて早く.回数も多い。生後4～6週間の乳児の排便は1日平均4～5回で.最大10回になることもよくあることである。 しかし.生後6週から8週にかけて排便回数が急に1週間に2回や1回.あるいはそれ以下に減少することがあります。 乳児の体格の成長が良好で規則正しい食生活をしていることは正常と考えるべきですが.新生児期の排便回数や便量の少なさから.摂取不足に問題がある可能性が示唆されます。 便のパターンは乳児の食物に対する耐性を反映しており.1
日または2
日の粉ミルク給餌後に自力で1回の規則的な排便がある場合も.消化機能が正常であることを示しています。 食品の主な栄養成分.食感.舌触り.繊維質は便秘の発症と関連しており.例えば.野菜は腸の動きを促進し.柑橘類は胃の排出を遅らせる効果があると言われています。 便の性状に影響を与える要因は.補完食を加えた後ではより複雑になり.不適切な給餌は便秘や下痢を引き起こす。例えば.牛乳に卵黄を加えたり.ピューレ状の崩れにくいものを長時間食べ続けると.便秘になりやすくなる。
5.幼児の食事
1歳以上の子供の食事は.柔らかく.腐りにくく.形や大きさが適切で.1日3食.変化に富んでいて.よく合っていることが大切です。 3歳になると.自分で食べることができるようになります。
まとめると.乳児栄養は.睡眠.排便.生理.成長.発達の特徴だけでなく.乳児の性格や気質も考慮した複雑で高度な専門的プロセスであることがわかる。 補完食の追加プロセスは.WHOの給餌ガイドラインに従って個別に対処し.乳児の出生状況.成長・発達.健康状態に応じて調整し.乳児の食事が円滑かつ秩序正しく大人の食事に移行できるようにする必要がある。