閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.高血圧.虚血性心疾患.心不全.脳卒中.不整脈.肺高血圧症など様々な心血管疾患と関連しています。 多くの疫学調査においてOSAの検出には時間がかかり.大規模サンプル調査におけるOSAの確定診断がある程度.金銭的に考慮されるなど.ほとんどの場合.OSAと心血管疾患の発症および進行を関連付ける間接的な証拠しかありません。 また.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者さんは.肥満.高血圧.耐糖能異常などの併存疾患をすでに持っていることが多く.これらの併存疾患によってOSAの心血管疾患危険因子への独立した寄与は影を潜めている可能性があります。 いずれにせよ.心血管疾患のリスクを持つ小規模なサンプルを対象とした縦断的研究.およびCPAP療法の介入効果に関する研究により.閉塞性睡眠時無呼吸症候群と複数の心血管疾患との因果関係が強く確認されています。 (i) 高血圧症 成人における高血圧症の有病率は約20％で.通常.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者では.年齢と性をマッチさせた対照群と比較して高いことが知られている。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者の約40％は.基準に従って覚醒状態の高血圧を併発しており.持続性高血圧の患者の40％は閉塞性睡眠時無呼吸症候群を検出することができます。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群と高血圧の発症との関連を確認する最も有力なデータは.Wisconsin Sleep Population Studyの所見から得られている。 研究開始から4年後.新たに高血圧を発症するリスクは.AHIが15以上の研究対象者で3倍高く.この関連性は.基礎血圧が高い.肥満度.年齢.性別.アルコール摂取や喫煙などの既知の他の危険因子とは独立していたことから.一般に本態性高血圧と考えられているものの一部は.実際には未治療の閉塞性睡眠時無呼吸症候群による二次性であると示唆されています。 特に薬物抵抗性高血圧症では閉塞性睡眠時無呼吸症候群の発症率が高いと言われています。 ある研究では.2～3種類の降圧剤を服用していても高血圧がコントロールできない患者さんの閉塞性睡眠時無呼吸症候群の発生率は83％と高いことが判明しています。 高血圧の管理に関するコンセンサス・ガイドラインは.閉塞性睡眠時無呼吸症候群と高血圧の関係を示唆する証拠の増加を反映しています。 1997年の「米国における高血圧の予防.診断.評価および治療に関する合同全国会議」の第6次報告書では.難治性高血圧の原因として閉塞性睡眠時無呼吸症候群を排除することが勧告され.初めて特定されました。2003年の勧告では.高血圧の特定可能な原因として.閉塞性睡眠時無呼吸症候群が初めて挙げられました。 高血圧で夜間血圧が低下しない患者.すなわち「非浸透圧症」の患者は.心血管障害のリスクがある。SDB患者の血圧は.無呼吸のイベントとともに繰り返し上昇し.典型的な非浸透圧パターンを示すことがある。 高血圧の危険因子は複数あり.高血圧は心血管疾患の発症や死亡率の上昇につながる可能性があります。 同様に.OSAHSの危険因子も多面的である。 高血圧のリスク上昇は.睡眠時無呼吸症候群のリスク上昇と関連しています。 さらに.現状では閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断できないAHIのレベルでも.高血圧の発症率が高まる可能性があり.いびきだけで高血圧のリスクが高まることが研究で確認されています。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群が高血圧に寄与するメカニズムは多面的である。 夜間の低酸素血症や高炭酸ガスによる化学反射の活性化.その後の交感神経系の活性化.血圧上昇により.日中に交感神経系が過剰に活性化し.高血圧になる可能性があります。 化学受容体のリセットと緊張性化学受容体の活性化が.日中の交感神経の活動や血圧の上昇にもつながっている可能性があるのです。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者は.内皮機能障害.エンドセリンレベルの上昇.一酸化窒素レベルの低下もあり.これらはすべて血管収縮作用を増強する可能性がある。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者の高血圧は.非閉塞性睡眠時無呼吸症候群の高血圧に比べ.従来の治療法ではコントロールが困難である。 そして.難治性高血圧の患者さんでは閉塞性睡眠時無呼吸症候群が非常に多く見られます（最大40％）。 高血圧患者が最大限の薬物療法に反応しない場合.その87％は閉塞性睡眠時無呼吸症候群であるため.閉塞性睡眠時無呼吸症候群と高血圧を合併した患者は降圧剤に比較的反応しにくいのです。 北京ユニオン医科大学病院の研究では.閉塞性睡眠時無呼吸症候群に高血圧を合併した患者さんの日中の血圧が降圧剤の併用で正常にコントロールできても.閉塞性睡眠時無呼吸症候群を効果的に治療しないと夜間血圧が繰り返し上昇することが確認されています。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の効果的な治療は.持続性高血圧症および比較的軽度の高血圧症において.日中の血圧に大きな影響を与える。 CPAP治療は閉塞性睡眠時無呼吸症候群の高血圧患者の血圧を約10mmHg低下させることが研究で示されています。 この効果は4-8週間で急速に現れ.夜間血圧と日中血圧の両方に有効ですが.早朝に最も顕著に低下します。 治療前の夜間低酸素血症がより重症で.CPAPを夜間4～5時間以上使用している患者ほど血圧が低下した。一方.AHIの50％低下のみ（CPAPの治療レベル未満）では.低酸素と日中の眠気が改善しても血圧が低下しなかった。 Loganは.降圧剤を2～3回治療しても血圧がコントロールできない高血圧患者でも.CPAP後に血圧の低下が見られ.夜間の収縮期血圧が急速に低下し.2カ月後に昼間と夜間の血圧が持続的に低下することを示した。 夜間収縮期血圧は日中血圧や拡張期血圧に比べてコントロールが難しく.心血管疾患の罹患率や死亡率の指標となるため.夜間収縮期血圧に対するCPAP療法の役割は特に重要です。 (ii) 虚血性心疾患 睡眠時無呼吸症候群と心筋梗塞のリスク上昇との相関は.対照研究によって証明されている。 冠動脈疾患の既知の患者62名において.年齢.体重.喫煙歴などの重要な危険因子を制御した後の心臓疾患による5年死亡確率は.AHI>10/hourの方がAHI<10/hourよりはるかに高かった（それぞれ37.5％と9.3％）。 ODI（酸素飽和度指数）>5では.AHI>10/時間の患者と同様に.死亡.脳血管障害.心筋梗塞の相対的増加が70％予測され.脳血管障害との相関が最も強かった。 Sleep Heart Health Study（SHHS）では.AHIと心筋梗塞を含む冠動脈疾患のリスクとの間に非常に直線的な相関があり.AHIが1時間以上のSDBの程度はほとんどの心血管疾患転帰と関連しており.SDBの重症度に応じて心血管疾患のリスクが徐々に増加することが確認されました。 虚血性心疾患における閉塞性睡眠時無呼吸症候群の臨床的意義は2つある。 まず.閉塞性睡眠時無呼吸症候群が動脈硬化の発症と病因的に相関するという考えを支持する疫学的証拠がある。 冠動脈疾患における閉塞性睡眠時無呼吸症候群の有病率は非常に高く.いくつかの対照研究および前向き研究により.閉塞性睡眠時無呼吸症候群が冠動脈疾患の独立したリスク予測因子であることが示唆されている。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群が粥腫性プラーク形成に至る正確なメカニズムは不明であるが.炎症過程の関与が強く考えられる。全身性炎症のバイオマーカーであるCRPは.冠動脈イベントの発生率を高める危険因子であるが.粥腫性プラーク形成に直接関与している可能性もある。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群におけるCRP値の上昇は.OSAに関連したアテローム性プラーク形成のメカニズムとして.炎症があることを示唆している。 また.閉塞性睡眠時無呼吸症候群でも同様に.酸化ストレスの上昇が指摘されています。 第二に.閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.冠動脈疾患の既往にかかわらず.急性のST上昇を伴う夜間急性心筋虚血を誘発し.従来の治療に反応しないことが多いという証拠がある。 低酸素血症.交感神経活動亢進.（頻脈と全身血管抵抗の増加による）心臓酸素需要の増加.凝固促進状態など.いくつかのOSA関連メカニズムがこれらの虚血事象に寄与している可能性があります。 これらと同じメカニズムが冠動脈プラークの破裂や急性冠動脈疾患の発生に寄与しているかどうかは不明である。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.睡眠中に心筋虚血の引き金となる急性および慢性のストレスを生じさせることがある。 急性期には.著しい低酸素血症.CO2貯留.交感神経の活性化.血圧の急上昇により心筋虚血を起こすことがある。 慢性的な面では.日中高血圧の発症.エンドセリンなどの血管作動性・栄養産生.炎症・前血栓機構の活性化などが.虚血性心疾患の発症・進行の原因となることがあります。 Sleep Heart Health Studyにおいて.閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.冠動脈疾患（CAD）の独立した危険因子であることが示されています。 心筋虚血と一致する夜間のST-セグメント変化は.臨床的に重要なCADを持たない閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者において明らかであり.ST-セグメント低下は.より重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群または夜間狭心症エピソードの既往がある患者においてより一般的で.明らかに低酸素と関連していた。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群やいびきと心筋梗塞（MI）の関連は.疫学的研究によってさらに裏付けられています。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.心筋梗塞の患者さんに非常に多くみられます。 心筋梗塞後の心機能の変化は.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の発症を予測する.あるいは閉塞性睡眠時無呼吸症候群の重症度に影響する可能性がある。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.CAD患者の予後指標としても使用されることがある。 CADと確定診断された62人の5年間の追跡調査では.交絡因子を補正した後.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者（38％）は.閉塞性睡眠時無呼吸症候群のない患者（9％）と比べて有意に高い死亡率が示された。 Milleronらは.既知の冠動脈疾患（冠動脈狭窄率70％以上）患者におけるCPAPの効果に関する前向き研究において.SDB患者25人において.マッチさせた未治療のSDB患者と比較して.心血管死亡率.急性冠症候群.心不全による入院.冠動脈再灌流の必要性が著しく減少することを実証しました。 (iii) 脳血管疾患 脳卒中からの回復期にある患者の80%に睡眠時無呼吸があることが研究で確認されており.新たに診断された脳卒中の対照研究では.その71%以上がPSGで確認された睡眠時無呼吸で.そのほとんどが閉塞性睡眠時無呼吸であることが判明しています。 AHIと脳卒中のリスクには相関があり.特にAHI＜10/hで相関があるとされています。 また.いくつかの研究では.重要な交絡因子を補正した上で.いびきと脳卒中リスクの増加との相関が証明されています。 Parraらは.初発の一過性脳虚血発作（TIA）または脳卒中患者161人を対象とした厳格な前向き研究において.SDBの重症度は脳卒中の種類や部位によって異なるものではなく.脳卒中直後の入院期間から3か月後まで変化しないことを明らかにした。 初回評価時に26％の患者に陳旧式呼吸（中枢性睡眠時無呼吸）が認められ.3ヶ月後には7％にとどまり.両評価とも閉塞性睡眠時無呼吸の有病率は同じであることから.閉塞性睡眠時無呼吸は脳血管障害に先行し危険因子であり.中枢性睡眠時無呼吸は結果であろうことが示唆された。 睡眠時無呼吸症候群と脳卒中を併発した患者は.しばしば早期の神経学的悪化.うつ病.認知障害.病院での回復の長期化などの問題を抱えています。 睡眠時無呼吸症候群の治療による脳卒中予防に関する前向き研究はなく.初期の研究では.気管切開が睡眠時無呼吸症候群患者の脳卒中リスクを減少させることが確認されたものがある。 睡眠時無呼吸症候群と脳卒中を併発した患者において.CPAP治療は血圧を下げ.気分を改善すると思われるが.認知機能の改善は見られない 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者における脳卒中のリスク上昇の要因としては.各無呼吸時の血流低下（胸腔内陰圧と頭蓋内圧上昇による）.前血栓状態.動脈硬化.高血圧症が挙げられる。 (iv) うっ血性心不全 うっ血性心不全（CHF）患者では閉塞性睡眠時無呼吸症候群が非常によく見られます。 SDBのもう一つの形態である中枢性睡眠時無呼吸（CSA）は.HF患者にもよく見られるものである。 疫学的知見は.OSAとCSAの両方とうっ血性心不全との関係を示唆し.うっ血性心不全と拡張機能障害を持つ患者は特にOSAを併発しやすい-拡張機能障害を持つ患者の小さなサンプルでは約半数がAHIが10以上だった。 CHFと組み合わせた閉塞性睡眠時無呼吸の有病率は11％と高い。 軟部組織の浮腫（仰臥位で悪化）とそれに伴う上気道抵抗の増大は.吸気力の増大と上気道の虚脱につながり.閉塞性睡眠時無呼吸症候群を新たに引き起こす危険性を高める。 一方.他の危険因子とは無関係に.閉塞性睡眠時無呼吸症候群もCHFのリスク上昇と関連することが疫学データから示唆されています。 OSAは.CHFの重要な危険因子として知られている交感神経駆動.エンドセリン.内皮機能.高血圧.虚血性心疾患への影響を通じてCHFに寄与していると思われます。 さらに.OSAは.経壁圧および心室壁応力を増加させることにより.急性心室機能不全を促進する可能性がある。 睡眠時無呼吸症候群と心不全の組み合わせは.OSAが心機能を悪化させ.心不全がOSAを悪化させるという悪循環を引き起こします。 睡眠時無呼吸症候群の有病率調査では.SDBが心不全患者によく見られることが確認され.Sleep Heart Health Studyでは.AHI >11の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者においてOSA重症度とCHFとの強い相関が確認されたそうです。 HF患者におけるOSA併発の危険因子としては.60歳以上の男女の肥満が挙げられる。 CSAは.重大な心不全がない場合でも.左心室機能が低下している場合にもよくみられます。 CHFにおけるCSAの発生率は40-63％であり.現在のほとんどの文献では.CHFにおけるCSAはCheyne-Stokes Respirationを指し.これは中枢性無呼吸によって間隔をあけられる拡張-脱補償呼吸によって特徴づけられています。 CHFにおけるCSAは死亡率を高める可能性があります。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者と同様に.CPAP療法はCSAに有益で.左室駆出率を改善し.死亡率を下げ.非移植生存率を増加させます。 OSAは.患者の収縮期および拡張期機能不全の発症に直接的に寄与している可能性があります。 睡眠中の低酸素血症.アドレナリン濃度の上昇.血圧の上昇.日中の高血圧が重なると.高血圧性心不全を発症しやすくなります。 これは.収縮期および拡張期機能不全として現れることがあります。 収縮機能不全は.心筋収縮力に影響を与える炎症性サイトカインや.OSAイベント時に胸腔内陰圧によって誘発される経壁圧差の急激な変化による後負荷や心筋壁応力によっても引き起こされる可能性があります。 高血圧とエンドセリンにアドレナリンなどの心筋栄養が加わると.心臓の構造変化が起こり.拡張機能に影響を及ぼすことがあります。 また.うっ血性心不全自体もOSAの発症に影響を与えることがあります。 うっ血性心不全の患者さんは.周期的な呼吸をしがちです。 周期的呼吸では.呼吸駆動と咽頭拡張筋への駆動が低下し.上気道の虚脱につながる。 うっ血性心不全の患者さんの水腫は.特に仰臥位で頚咽頭の軟部組織も巻き込み.さらに上気道の狭窄.上気道の抵抗増加.したがって上気道の虚脱を起こしやすくすることもあります。 睡眠時無呼吸症候群における交感神経系や炎症の活性化などのメカニズムが.心不全や閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者さんの予後を悪化させる可能性があります。 OSAやCSAと心不全を併発した患者さんの治療には.大きな効果が期待できます。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群を合併した心不全患者の小規模試験では.CPAP治療後に確かに駆出率および心機能分類に非常に明確な改善がみられた。 これらの患者の中には.治療中止後にこれらの指標が再び悪化した者もいた。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群と心不全を合併した患者において.CPAPは左室駆出率およびQOLを改善し.血圧と交感神経の活動を低下させた。 オーストラリアの研究では.CPAPの平均圧力は8.8cmH2Oで.夜間の平均使用時間は5.6時間でした。 金子の研究では.CPAPの平均使用時間は一晩あたり6.2時間であった。 Roebuckらは.OSAは心不全と合併することが多く.心不全に至ることもあるが.OSAにSDBを合併した者では短期死亡率の増加は見られるものの.長期死亡率（4年以上）の増加は見られないと報告した。 一方.心不全を合併したOSA患者は.従来の方法（例：Epworthスコア）で評価すると眠気がないことが多く.これもCPAP療法へのコンプライアンスを低下させる一因となっている可能性があります。 OSAと異なり.CSAはHF発症の原因というより結果であり.無呼吸領域でPaCO2が上下に変動することによって起こる。 CSAを合併したHFは.肺うっ血が起こりやすく.迷走神経興奮性受容体が刺激されて.中枢および末梢化学感受性が高まり.睡眠中の微小覚醒が増加するので低呼吸になりやすいとされている。 そしてCSAは.無呼吸時に胸腔内圧がマイナスにならないことを除けば.OSAと同じように心機能悪化に効果がある。 CSAはほとんどHFの原因ではないが.CSAに対する治療も有益であり.CSAを合併したHF患者はCPAPで治療すると左室駆出率および死亡率が改善する。CSAを合併した心不全患者におけるCPAPの効果に関する研究の結果から.CSAに対する治療も移植以外の生存率を改善するようであることが示唆された。 (v) 不整脈 正常な睡眠中は.交感神経の活動が低下するため.不整脈は起こりにくい。 心房および心室の早発が非常に多くみられますが.最も多い不整脈は重度の洞性徐脈.洞房ブロック.房室ブロックで.洞停止と徐脈はSDB患者の5〜50％（通常20％）に認められます。 持続性上室性頻拍.心房細動.心房粗動などの他の頻脈性不整脈や.心室性不整脈.特に持続性または非持続性心室頻拍は.既存の心臓構造疾患を有する患者でより頻繁に発生します。 Guilleminaultは.閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者における一晩の睡眠中の不整脈の有病率は48％であり.持続性心室頻拍2％.洞停止11％.第二度房室ブロック8％.頻回性早期心室収縮19％であったことを示した。 夜間低酸素血症の発生率は不整脈を有する患者でより重く.最大で58％であった。 有意な洞性不整脈は.有意な睡眠時無呼吸症候群に非常によく見られ.PSGモニタリングの所見が陽性であることの強い徴候であることが示されている。 また.OSAは上室性頻拍や心室性頻拍を伴うことがありますが.後者は虚血性心疾患や心不全など他の心臓疾患においてより発生しやすいことが実証されています。 北京ユニオン医科大学病院でも.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者さんでは.非閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者さんと比較して.不整脈の発生率が有意に高い（56.2%対36.4%）ことが示され.閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者146人中82人が早発や頻脈.伝導ブロック.またはその両方を含む不整脈（56.2%）が発生していることが示されました。 不整脈を併発した重症閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者19名に鼻腔内持続陽圧（nCPAP）を7時間投与したところ.治療後に14名（73.7%）が不整脈を完全に消失させた。 この研究では.不整脈の発生率と低酸素および夜間無呼吸の重症度との間に正の相関があることが示された。nCPAPはOSAの治療に有効であると同時に不整脈を逆転または改善することが示された。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者における夜間徐脈性不整脈は.通常.無呼吸と低換気の「潜降反射」に反応して迷走神経緊張反射が亢進した結果である。 徐脈性不整脈は.心伝導系に異常がない場合でもしばしば発生し.閉塞性睡眠時無呼吸症候群の効果的な治療により消失します。 Gamiらは.電気的蘇生を選択した心房細動患者の49％が有意なSDBを有し.一般心疾患患者（32％）よりも高い発生率であること.電気的蘇生後にCPAPで治療すればこれらの患者でも洞調律が維持されることを見いだした。 閉塞性無呼吸症候群に伴う低酸素血症.交感神経の活性化.血圧上昇.心臓の歪みは.心房細動の発症を促進する可能性があります。 心房細動の既往がある患者において.未治療の睡眠時無呼吸症候群の患者は.CPAPで治療した閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者に比べて.12ヶ月以内に心房細動を再発する確率が2倍であることがわかった。 したがって.長期の心房ペーシングを含む治療は.閉塞性睡眠時無呼吸症候群と心房細動の潜在的な関係を明らかにする必要があり.患者が閉塞性睡眠時無呼吸症候群である場合は.まずCPAPを試すべきである。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者さんは日中も眠っていることがあるので.日中の徐脈も閉塞性睡眠時無呼吸症候群から生じる可能性があります。 CPAP治療により不整脈は著しく減少し.4ヶ月の治療で完全に消失する。