I. コンセプト
冠動脈の動脈硬化性心疾患（CAD）は.冠動脈性心疾患と略され.その多くは中年以降に発症し.罹患率と死亡率は女性よりも男性で有意に高くなります。 CADの主病変は.冠動脈の内膜脂質沈着で.黄白色に盛り上がった動脈硬化性プラークを形成し.プラーク基部に壊死.過形成.線維化.カルシウム沈着などの炎症組織変化が起こり.動脈硬化が進行するものです。 その結果.冠動脈の内腔が狭くなり.冠動脈の痙攣や血栓症が重なると.急性心筋虚血や心筋壊死を引き起こします。 狭窄または閉塞した冠動脈をバイパスするために.自家血管を移植材料として使用し.虚血部位に心筋の血液供給を回復することを冠動脈バイパス移植（CABG）といいます。
II.臨床症状
1.冠動脈疾患の典型的な臨床症状は.心房部が圧迫され.左肩や左上肢.あるいは首や上腹部にも放散する.息苦しい痛みを伴うepisodic angina（エピソード性狭心症）です。 痛みは数分から数時間続き.冷や汗を伴います。 胸の痛みは.ニトログリセリンなどの冠動脈拡張薬を使用することで緩和されることがあります。 心窩部痛.咽頭痛.あるいは歯痛を呈する患者もいる。
2.狭心症は.臨床的に労作性狭心症と自然発症の狭心症に分類される。 労作性狭心症の胸痛は.運動量と心筋酸素消費量の増加に関係し.安定型労作性狭心症.初期労作性狭心症.悪化型労作性狭心症.伏臥型狭心症に分類される。 自然発症の狭心症は.心筋の酸素消費量の増加とは一定の関係がない狭心症のエピソードと定義されます。 軽度の自発性狭心症では.発作時に心電図でSTセグメントの減少を確認することができます。 また.狭心症には変種があります。
3.時には.急性心筋梗塞を初発症状として.心房部に激しい痛みを感じ.死期が迫っているような感覚を覚える患者もいます。 局所心筋虚血の臨床症状は狭心症であり.冠動脈疾患が悪化すると.局所心筋への血液供給が完全に停止してしまうことがある。 側副血行路が十分に確立されていない場合.局所的な心筋の虚血壊死が起こる可能性がある。 臨床症状は.急性心筋梗塞または急性心室中隔穿孔である。 急性左心不全や全心不全が起こり.血圧が低下して心原性ショックとなる。
4.目に見えない慢性心筋梗塞を発症し.心肥大や慢性心不全に至る患者さんはごくわずかです。 また.冠動脈疾患の臨床症状として.突然死が起こることがあります。 また.患者さんによっては.不整脈を呈することもあります。
5.特にサインはありません。 患者さんによっては.心音が低くなることがあります。 心筋梗塞が存在し.心臓に血行動態の変化が生じると.それに対応した臨床症状が現れることがあります。 中隔穿孔を伴う収縮期雑音や.心筋梗塞後の心膜滲出を伴う心膜摩擦音などである。
III. 診断
1.病歴聴取.症状把握.身体検査により予備診断が可能です。
2.冠動脈疾患が疑われる患者には.胸部X線写真（CXR）.心電図（ECG.心筋虚血変化または心筋梗塞変化）.心臓超音波（UCG.心室壁運動不同）および脂質グルコース.心臓酵素.トロポニンおよび外来血圧検査などの関連補助的検査を実施すること。
3.上記の所見が示唆的である場合.核心筋灌流スキャン（心筋灌流ミスマッチ）や冠動脈造影（CAG）などのさらなる検査を提案する必要があります。
4.冠動脈疾患の診断は.大動脈弁膜症.原発性閉塞性肥大心筋症.冠動脈起始部異常または冠動脈瘻.川崎病動脈炎.その他冠動脈および冠動脈心筋橋に関わる疾患の鑑別診断に加えて.上記の補助的検査の組み合わせにより確認される必要があります。
IV. CABG手術
現在の冠動脈疾患の治療は.内科的薬物療法（硝酸塩.ブロッカー.カルシウム拮抗薬）.インターベンション療法（PTCA.血管内ステント留置術.レーザー血管形成術.プラークスピノトミーなど）.外科的治療の3つに分類されます。 外科的治療では.主に冠動脈バイパス術（CABG）を用いて虚血心筋の血流路を再建し.心筋への血液・酸素供給を改善し.狭心症状の緩和・消失.心筋機能の改善.生命予後の延長を目指します。 近年.冠動脈疾患に対するインターベンション治療は急速に進歩しており.軽症で一枝または二枝病変のほとんどの患者にはPTCAやより高度なインターベンションが優先されるようになっています。 CABGにつながるインターベンション治療の対象として選別される患者は.重度の多枝病変や再手術を受けた患者が中心となるため.外科手術の難易度とリスクが高くなります。 近年.レーザーによる心筋穿孔や血流再建.壊死した心筋に対する幹細胞移植の臨床試験が行われ.心筋の血流改善や症状の緩和・軽減に一定の効果があり.現在.観察・研究が続けられている。
1.手術適応：CABGの主な適応は.狭心症が内科的治療で改善せず.仕事や生活に影響を及ぼす場合.CAG検査で冠動脈の主幹または主枝に著しい狭窄（血管径が50％以上狭くなる.つまり内径の減少が75％以上）が認められる場合.狭窄部の遠位端の血流は妨げられない（ドナー吻合の冠状動脈の径は1.5mm以上）.左心カテーテルを用いての検査で 左心室造影で左室機能は良好（EF＞30％）。 冠動脈狭窄の部位と程度.狭窄部遠位の血管の状態.左心室の収縮機能.心室壁瘤の有無は.CABG術の予定前にCAGによって明らかにされなければならない。
(1) 左主幹部または左主幹部類似の病変で50％以上の狭窄を有するもの。
(2) 冠動脈の3枝の狭窄が75％以上の病変。
(3) 左室機能低下を伴う冠動脈病変で.心筋再灌流により症状や心機能が改善される場合。
(4) 心室壁腫瘍.心室中隔穿孔.僧帽弁閉鎖不全症等を合併した心筋梗塞で.同時に外科的矯正が必要な場合。
(5) インターベンション治療後の再狭窄または合併症を有するもの。
(6)不安定狭心症で発作が頻発し.心筋梗塞の危険性がある。
(7) 狭心症と突然死のリスクを伴う重度の左主幹部病変。
(8) 中隔穿孔等の血行動態が不安定な重篤な合併症を有し.内科的治療が無効な急性心筋梗塞や心筋梗塞後の狭心症発作が頻回に起こる場合。
(9) PTCA実施中の急性心筋虚血.血圧低下.難治性リズム障害で.IABPによるサポート等の内科的介入が奏功しない場合。
(10) CABGの周術期における急性心筋虚血及びインターベンションの合併症.これにはCAG又はPTCA中に生じた冠動脈解離及び冠動脈破裂の出血が含まれる。
2.術前準備：術前に患者の心機能.全身状態.各冠動脈枝の病変の特徴などを総合的に判断し.心機能の改善.不整脈の修正.各種感染予防策を講じる必要があります。 冠動脈疾患患者に対しては.心筋梗塞の発生を抑えるために.術前の心理療法や心の準備を重視する必要があります。
(1) 患者の肝・腎・呼吸機能.頸動脈の状態.下肢伏在静脈の状態など.体外循環の術前検査を充実させること。 橈骨動脈をバイパス血管の材料として使用する場合は.術前にAllen’s testを実施する。
(2) 術前治療としては.心筋の酸素消費量のコントロール（血圧.心拍数のコントロール）.心筋の灌流を高めることなどがあげられる。 このため.多くの患者さんには術前にβ遮断薬.カルシウム拮抗薬.ACEI.硝酸薬などを投与し.手術当日まで使用できるようにしています。
(3) 手術前にアスピリンやボリバールなどの血小板作用性抗凝固剤を服用している患者は.選択的手術では5～7日以上休薬すること。 中止の際.不安定狭心症で抗凝固療法が必要な場合は.低分子ヘパリンの皮下注射が選択肢となる。
(4) 肺機能検査はルーチンに行う。 重症の左主幹部病変があり.薬物療法でコントロールできない狭心症の患者には.この検査は避けるべきであろう。
(5) 睡眠薬は禁忌でなければ手術前夜に投与する（呼吸性睡眠時無呼吸症候群など）。手術当日も精神的ストレスによる心筋酸素消費量の増加を抑えるため.少量の鎮静剤を投与することができる。
3.手術方法：手術の成功には.良好な手術倍率.冷光源ヘッドランプ.マイクロ手術器具.完全な再血行再建プログラムが不可欠です。
(1) 体外循環法を用いた上行大動脈ブロック.心停止下CABG：現在.世界中のほとんどの心臓外科医が選択している。
(2) 常温・オフポンプCABG（OPCAB）：複合呼吸不全.腎不全.頸動脈狭窄.上行大動脈の重度の動脈硬化性プラークなど体外循環の危険因子が高い特定の患者に使用されます。
(3）CABGの古典的な手術経路は.胸骨傍切開と胸骨下部の小切開に加えて.胸骨正中切開である。
(4）CABGとして使用されるバイパス血管は.左内側乳腺動脈.右内側乳腺動脈.大伏在静脈.小伏在静脈.橈骨動脈.頻度は低いが.胃網膜動脈.下腹壁動脈.頭静脈.脾動脈などである。
(5) 複数の冠動脈狭窄がある場合.単一の伏在静脈または内胸動脈を使用して.隣接する複数の狭窄血管と順次または蛇行した端と端の吻合を行うことがある。
(6) 心筋梗塞の合併症である心室壁瘤.心室中隔穿孔.乳頭筋や腱の断裂による僧帽弁閉鎖不全などは.心室壁瘤切除.中隔穿孔修復.僧帽弁置換などの外科的治療や.状況に応じて冠動脈バイパス移植術なども行われることがある。
(7) 手術後の冠動脈の再狭窄は.2回目.3回目の手術で治療することができます。
(8) その他.小切開冠動脈バイパス術（MIDCAB）.胸腔鏡補助下冠動脈バイパス術（ビデオアシストCABG）.閉鎖体外循環冠動脈バイパス術（ポートアセスCABG）などがある。
4.手術合併症：一般的な直心術と同様.術後の血液量・電解質バランスの維持.十分な人工呼吸.感染予防に努めます。 術後の十分な鎮静と血圧管理.冠状動脈への血液供給を改善するためのニトログリセリンの静脈内投与.不整脈.特に心室リズム障害の適時管理.冠動脈内膜切除術を受ける患者やびまん性冠動脈疾患を持つ患者の早期抗凝固に特に重点を置くべきである。
(1) 手術中の心筋虚血（周術期心筋梗塞）は.主にバイパス血管の開存性に関係する。 心電図を積極的に観察し.必要に応じて心筋酵素検査や超音波による左室収縮期変化の評価を行うことが.周術期の心筋虚血をできるだけ早期に発見する対策となる。
(2）周術期の不整脈.特に高齢者では術後心房細動が最も多く.約22％～30％の症例に発生する。 心室性不整脈
(3)神経学的合併症.5～6％と高いことが報告されている。
(4)出血.心タンポナーデ。
(5) その他.肺合併症や深部静脈塞栓症.縦隔感染.腎不全.下肢切開部の治癒不良.高血圧.糖尿病などが追加された。
CABGの臨床効果は非常に高いものですが.もちろん病態や手術手技にも関係します。 一般的に.CABG後に症状が完全に消失するのは30～35％.狭心症が著しく軽減するのは75～90％.悪化するのは4～6％と言われています。 また.手術中の死亡率は様々な要因に影響され.現在多くの医療機関の大規模グループで1％から3％の死亡率が報告されています。 術前の左室機能不全や駆出率30％以下では.死亡率が有意に高くなる。 手術後の生存率は.血行再建の程度.枝の数.患者の年齢などに左右されます。 CABG単独術後の5年および10年における通常の生存率は.79％-88％および52％-66％以上である。
(1) CABGの危険因子：70歳以上の高齢者.女性.CABGを繰り返す.緊急CABG.左心機能低下.特に左室駆出率（EF）が25％以下のうっ血性心不全.左主幹部病変.びまん性冠三枝病変などである。
(2）術後早期死亡率を高める危険因子として.30日以内の病的Q波心筋梗塞に他臓器機能障害（糖尿病.末期腎不全.慢性閉塞性肺疾患.閉塞性末梢血管疾患など）を合併し.内乳腺（内胸動脈）を使用しない場合などが挙げられる。
(3）バイパス血管の長期開存性は，現在のところ内乳頭動脈と左前下行枝のバイパス術が最もよく適合していると考えられる。 橈骨動脈の4〜7年後の開存率は83％であったが.これは標的冠動脈の狭窄度が70％以上であるかどうかに関連していた。 伏在静脈バイパスの5年開存率は74％.10年開存率は41％ですが.伏在静脈を前下行枝と吻合すると.5年開存率は81％と高くなります。
6.術後の注意事項
(1) 術後の抗凝固療法に注意が必要である。 術中に発見された遠位冠血管の状態が悪い患者やバイパス血管の状態が悪く.術後3時間の胸水が少ない患者には.抗凝固剤として低分子ヘパリン（スピーディービリン.ファーンミングなど）をできるだけ早く皮下注射します。 重度の消化性潰瘍のない患者には.術後にアスピリン50mg/日～100mg/日の経腸投与をルーチンに行う（静脈内ブリッジはアスピリンを使用しない場合より良好）。 また.術後早期（3ヶ月以内）にはパンセンチンを同時に経口投与することも可能です。
(2) 術後心房細動が発生した場合.血行動態が安定している者では.心房細動の誘因となる低ボリューム血症.低動脈灌流圧などを除去することにより.心房細動を除去することができる。 心室速度が速いと心筋の酸素消費量が増えるため.（コルトロン）アミオダロン注射液やβ遮断薬などの静脈内投与により心室速度を低下させることができます。
(3) 周術期の心筋虚血の可能性があるため.血圧や心拍数のコントロールに早くから注意を払う。 β遮断薬.（ペル）ニカルジピン塩酸塩注射液.ハーシノールなどを使用する。 ニトログリセリンの早期静脈内送液。 選択したバイパス血管に橈骨動脈が含まれる場合は.カルシウム遮断薬（ヘプシゾール.ニカルジピンなど）も追加する必要があります。
(4) 術後の反応性高血圧やストレス性の血糖上昇は.降圧剤とインスリンで積極的にコントロールすること。
(5) 術後3カ月から6カ月に総合検診を受け.適時.薬物療法の見直しと調整を行うことが望ましい。
(6) 術後の橋渡し血管の長期開存率は患者の脂質レベルと関係がある。 術後回復後は低脂肪食と必要に応じて抗脂質療法を行うことが推奨される。