今日のめまぐるしいインターベンション治療の世界では.急速な不整脈はカテーテルアブレーションで治ることが多くなり.遅い不整脈ではペースメーカーの設置が懸念されるが.薬物療法は依然として抗不整脈治療の基礎であり主役であり.抗不整脈治療の大部分をカバーし.しばしば第一選択と長期維持療法として用いられている。 そのため.抗不整脈薬の合理的な使用は.臨床医の間で広く関心が持たれているテーマとなっています。
1.プラン決定前のリスク層別化
不整脈の患者さんの場合.まず明確な診断とリスク層別化を行った上で.リスクの度合いに応じて即時および長期の治療法を決定することが重要です。
1.1 悪性不整脈と潜在的悪性不整脈
悪性および悪性の可能性のある不整脈に対しては.どの抗不整脈薬をどのように使用するかは.適切な非薬物療法を優先的に選択した上で決定する必要があります。 例えば.植込み型除細動器（ICD）の装着が可能な患者さんでは.β遮断薬やアミオダロンの適用方法をICD装着を前提に決定する必要があります。ペースメーカーの装着が可能な患者さんでは.抗不整脈薬の適用前にペースメーカー治療について話し合うことがさらに重要で.そうしないと薬によって停止や伝導障害が増加する恐れがあります。心室頻拍の患者さんでは.さらに 経カテーテル焼灼術の必要性。
1.2 治療を必要としない不整脈
これらの患者さんには.不整脈を悪化させるアルコール.コーヒー.紅茶などの刺激物の使用を避けるか減らすこと.過度の労作.夜更かし.興奮.怒りを避けることなど.不健康な生活習慣を避けるように教育することが必要です。 また.不整脈を評価するために.定期的に脈拍を確認し.自己監視する方法を患者に指導することも重要である。 このような患者さんに抗不整脈薬を使用しても効果がないばかりか.場合によっては既存の不整脈を悪化させたり.新たな不整脈を誘発することさえあります（抗不整脈薬の不整脈誘発作用）。
2.静脈内投与はより厳重な監視とモニタリングが必要
一般に.静脈内投与は急性の不整脈エピソードや既存の不整脈を元に戻すために使用されます。 即効性があり.強力な効果を発揮するため.適用に際しては監視を強化するなどの注意が必要です。
2.1 薬物投与前の身体の状態に関する十分な知識
もちろん.緊急性の高いケースでは電気的蘇生も選択肢の一つです）.例えば.病気は何なのか？ 服用されているお薬は？ 現在の心拍数は？ 不整脈はいつから続いているのですか？ 電解質異常はないですか？ 例えば.心房細動（AF）の患者さんが.エブリットやアミオダロンでリセットする前に.経食道心エコーや抗凝固剤を使用せず.すでにQTc延長や低カリウム血症.数日間続いているAFの場合.投薬は綱渡りのようなものです。
2.2 モニタリングの適切な延長
薬剤によっては心電図監視の延長が必要で.例えば心房粗動や心房細動の復帰にエブリットを使用した場合.洞調律に復帰しても.QTcの変化や心室性早発や心室性先端捻転頻拍の有無を観察するために監視時間を延長する必要があります。
2.3 必要な保護措置を講じる
高齢者.特に平日に心拍数が遅く.頻脈性不整脈が長引くような患者では.急速な異所性リズム点によって抑制される洞結節機能障害が長く続くと.薬物蘇生の瞬間に洞停止が長引き.さらには二次性の悪性心室性不整脈が起こりやすいので注意が必要である。 また.心房粗動が薬物で逆転すると.薬物による心房内伝導の鈍化と2：1の下方伝導（心室速度150拍/分）から1：1の下方伝導（心室速度260拍/分）に急激に変化するため心房粗動の頻度が若干遅くなり.すぐにAs症候群の発作を起こして電気蘇生を必要とすることがあります（私は2例遭遇しました）。 筆者は.心房粗動の薬物治療後に洞停止が長期化した患者にも遭遇している。
2.4 適切なローディングドーズを行う
心房細動の蘇生にアミオダロンを使用する場合.十分なローディングドーズを行うことが効果的である。 一般に.体重60kgの患者にはアミオダロンとして5～7mg/kgのローディングドーズを行い.最低300mg.300mgで回復しない場合は150mgを追加投与する必要がある。 筆者は.心房細動で大きな注射器を用いて押し込む場合.速度が速いと心室性早期収縮.あるいは先端捻転型心室頻拍が起こる可能性があることを確認している。
2.5 薬剤の正しい投与方法
同じ不整脈に対して同じ薬を使っても.結果が全く異なることがあります。 例えば.発作性上室性頻拍を戻すためにアデノシンやATPを使う場合.即効性があるように.12秒以内にできるだけ速く押し込んで.すぐに生理食塩水5mlでできるだけ速く押し込んで.ほとんどが1分以内という弾丸注射が必要なのです。 さらに.投薬の個別化が望まれ.例えば.ATPは従来20mg（1スティック）を急速静注で投与していましたが.科学的用法では体重に応じて0.1〜0.3mg/kg.平均0.2mg/kg（体重60kgの患者さんなら12mgで済む）を投与することで.副作用発生率を大幅に低減することができます。
2.6 安全・安心は相対的なもの
アミオダロンは.心筋の内層.中層.外層の再分極を比較的均質に延長するため.他の3種の薬剤によるQT間隔延長や.先端捻転型心室頻拍は適用後ほとんど発生せず.上室性.心室性頻拍の両方に有効で.心筋梗塞.心不全患者にも使用できるため.多くの医師は安全性の高い” panacea」。 QTc 延長と低カリウム血症の患者も頻脈性不整脈を起こすことがあるからです。 また.QTc 延長.低カリウム血症のある患者には.先端捻転を伴う心室頻拍を起こすことがあり.先端捻転を伴う心室頻拍を起こしやすい患者（エブリット等）には.比較的安全な方法（QTc 延長なし.血中カリウム 4.0mmol/L 以上）で.投与方法にも注意しながら使用することが必要です。
3.経口薬の臨床応用は長期的視野に立つことが望ましい
経口抗不整脈薬の適用に際しては.長期的な視野に立ち.長期的に考えることが望まれます。
3.1 第一類医薬品は排除されない
臨床使用の過程で.クラスIは不整脈には有効だが.死亡を減らすには役に立たない.あるいは有害であると考える医師が多く.構造的・機能的な心異常がない患者でも使用を断念し.代わりに第二選択薬のアミオダロンを第一選択薬として万能に濫用するようになった。 クラスIの薬剤に不利な臨床研究は.心筋梗塞や心不全の患者さんであり.このいずれにも該当しない限り.クラスIの薬剤は依然として必須の第一選択薬であることに変わりはありません。
一方.キニジンは現在市販されている薬剤の中で唯一.ナトリウム流量の抑制効果よりも強い伊藤抑制効果を発揮する。 キニジンは心外膜の活動電位ドームを回復させ.上昇したSTセグメントを正常化し.第2相フォールディングの形成と心室頻拍の発生を抑制することが研究で証明されています。 キニジンは.ブルガダ症候群の患者のSTセグメントを正常化し.電気生理学的検査において心室細動や自発的不整脈の発生を効果的に抑制する。 また.キニジンは.ICDが装着されているが治療用に何度もショックを受けている患者.ブルガダ症候群の患者.および小児患者において.ICD治療の有効な代替薬となるものです。 ICDの効果に比べたキニジンの有効性と安全性は.臨床試験でさらに確認される段階です。 また.6名のショートQT症候群患者を対象に.フレカイニド.ソタロール.イブチリド.キニジンの効果を比較した研究では.キニジンのみがQT間隔を（290±13）msから（405±26）msに延長し.他の3薬剤にはこの効果がないことがわかり.ショートQT症候群治療薬として期待されています。
3.2 併用薬に注意が必要
抗不整脈薬の併用は.洞房結節の自己調節.房室結節の伝導.心筋収縮力の阻害だけでなく.QTc間隔延長の相乗効果があるため.特に女性.心不全患者.器質的心疾患患者.マクロライド系抗生物質や三環系抗うつ薬などのQT間隔延長作用を持つ薬剤も併用する場合は特に注意が必要である。 モニタリング
4.副作用のモニタリングに注意する。
心電図.血液.尿の定期検査.肝機能.腎機能.胸部X線検査.心電図.心エコー検査などを必要に応じて定期的に実施する。 早期発見とタイムリーな管理のためには.外来診察時に症状について質問し.詳細な身体検査を行い.ベースラインデータと比較することが非常に重要である。
5.投薬のタイミングは個々に合わせるべき
不整脈が昼間に集中する患者もいれば.夜間に集中する患者もおり.多くは昼夜ともに不整脈が発生する。 日中のみの発作の場合は.交感神経緊張の亢進を伴うことが多いので.長時間作用型の薬剤を避け.中時間作用型のβ遮断薬が望ましく.朝1回の服用で十分である。 夜間発作のみの患者には.睡眠呼吸障害による二次的な不整脈を除外するために睡眠モニターを実施する必要がある。 患者さんの服薬の利便性やコンプライアンス.胃腸への刺激の軽減を考慮し.Q6Hの服薬が毎日必要な場合でも.3食後と就寝前に服用することが可能です。
抗不整脈薬には不整脈誘発作用があるため.その適応と副作用を厳密に管理し.正しく適用する必要があります。 まず.抗不整脈薬の使用が必要であるかどうかを判断し.乱用を避けることが必要です。 効果が高く.副作用の少ない薬剤を使用するようにする。 抗不整脈薬を使用する前に.心筋虚血と心臓ポンプ不全の改善.電解質異常.特に低血圧症の改善に注意を払う必要がある。 薬は少量から始め.効果がなければ徐々に増やし.薬の併用は最小限にとどめること。 抗不整脈薬と他の薬剤を併用する場合は.相互の副作用や禁忌に注意する必要があります。 抗不整脈薬を静脈内投与する場合は.心臓モニターを実施すること。 長期的な使用については.可能であれば血中濃度をモニターする必要がある。 不整脈治療薬は.不整脈が悪化した場合.または新たな不整脈が発生した場合には.速やかに中止してください。
結論として.不整脈の薬物療法で重要なことは.それぞれの抗不整脈薬の作用機序.有効性.副作用.治療原則をよく理解し.患者の状況に応じて個別に使用することである。 研究が進み.様々な新しい抗不整脈薬が開発される中.その臨床的価値はまだまだ検証される必要があり.古典的な抗不整脈薬の使い方を臨床医がマスターする必要があるのです。 患者を慎重に評価し.リスクを層別化し.投与量を個別化し.モニターし.必要な保護措置をとる限り.抗不整脈薬治療は依然として安全で有効である。