肝臓は門脈と肝動脈から二重に血液の供給を受けており.血液の輪郭速度は1800ml/分です。 肝臓の血液供給の約70％～80％は消化管からの門脈血で占められています。 肝臓は.豊富な血流.高糖度.低酸素であること.横隔膜に栄養豊富な濾液があることから.転移癌の増殖に最適な環境であり.特に大腸や胃の悪性腫瘍は非常に肝転移しやすく.大腸癌や胃癌からの肝転移の診断と管理については.後述する。 大腸がんは.欧米先進国の悪性腫瘍の中で2番目に高い罹患率を占める罹患率の高い悪性腫瘍であり.中国でも増加傾向にある。 大腸癌の転移部位としては.肝臓が最も多い。 大腸がんで死亡した患者の剖検では.肝転移の割合が60～71％と高く.大腸がんと診断された時点ですでに20～40％の患者に肝転移が起きている。 また.原発巣の治療後の異時性肝転移の発生率は50％と高い。 大腸がん肝転移患者の予後は不良であり.発見時期や治療時期によって生存期間が異なる。 Bengtssonは生存期間中央値4.5ヶ月.3年生存率0と報告している。 大腸がん肝転移の予想因子：大腸がん原発部位の切除時に肝転移の可能性を予測し.リスクのある患者にはより積極的に治療を行い.それに応じてより詳細なフォローを行えば.肝転移予防のための重要事項と言える。 (1)大腸がんにおける術前のCEAおよびSLX（Sialyl Le(x)）値で.CEAおよびSLX陽性患者と陰性患者では肝転移のリスクおよび生存期間に有意差がある.(2)血管内皮増殖因子（VEGF）で.大腸がん組織におけるVEGF過剰発現は肝転移の可能性が著しく高い.と考えられている.などが肝臓転移の予防において重要な因子と考えられています。 大腸がんの術後経過観察：大腸がんの肝転移は.かなりの期間無症状であることがありますが.衰弱.発熱.食欲不振.体重減少.上腹部の漠然とした痛みや触知できるしこり.黄疸や腹水が現れたら.すでに進行期に入っていると考えられます。 そのため.無症状の時に適時診断することが極めて重要です。 そのため.大腸がん手術後は.3カ月ごとのCEA.定期的な血液検査.肝機能.6カ月ごとの腹部超音波またはCT.年1回の大腸内視鏡またはデュアルコロンガスバリウム撮影など.定期的な経過観察を計画的に行うべきだという医師の意見もあります。 綿密なフォローアップは転移を防ぐものではありませんが.肝転移後の外科的治癒切除率や患者の生存期間を大幅に向上させることができます。 また.CEA が大腸がんの転移・再発をモニターできるかどうかについては.さまざまな意見がある。 CEA 値を大腸がんの再発診断に用いる感度は 36％.術後 CEA 値を肝転移診断に用いる意義はさらに大きく.感度 60％.特異度 94％.陽性的中度 60％.陰性的中度 94％と考えられている。 Hohenberger らは大腸がん肝臓 Carriquiry らは.大腸癌根治術後の CEA 上昇は.特に肝転移の場合.感度 100％.特異度 98％と.かなり正確な再発のマーカーであると結論付けた。 これに対し.他の著者は.低分化腫瘍の中にはCEAを産生しない.あるいはほとんど産生しないものもあるので.CEAが低いからといって診断が否定されるわけではないと主張しています。 したがって.肝転移患者の多くはCEAが異常に高い可能性があり.肝転移の早期発見と適時治療の観点から.医師はCT検査や超音波検査で患者をより詳細にフォローアップするよう促すことができる。 大腸がんの肝転移の診断には超音波検査が広く用いられており.超音波検査の感度は2cm以上の転移で100％.1.0-2.0cmの病変で61％.1.0cm以下の病変ではわずか20％に達する。CT検査の感度は2cm以上の肝転移でほぼ100％.1-2cmの病変で74％.1cm以下では非常に低くなる。 CTの感度は.2cm以上の転移に対してほぼ100％.1～2cmの病変に対して74％.1cm未満の病変に対して非常に低い。 現在.肝転移の診断には動脈内ポート撮影付きCT（CTAP）が最も感度が高いとされており.感度は81～94％であるが.偽陽性率は6～15％である。 したがって.術後補助検査の感度を上げることが肝転移の早期発見.治癒率の向上.生存期間の延長のカギとなる。 大腸がん肝転移の臨床病期分類：現在.大腸がん肝転移の病期分類は多数存在するが.統一的な基準はない。 (3）遅発性転移：原発巣を手術で切除した後.術後の経過観察期間中に肝転移が出現することをいう。 日本大腸癌研究会では.大腸癌の肝転移を.H0：転移なし.H1：肝臓の片半分に限られた肝転移.H2：肝臓の両半分に少数の転移.H3：肝臓の両半分に散在しそれ以上の転移に分類しています。 ステージIとIIの患者さんの5年生存率は最大61％でした。 各ステージの予後への影響は様々ですが.一般的に.患者の全身状態が良好で.肝転移が孤立性であり.リンパ節が小さい場合に予後が良好とされています。 大腸癌の外科的治療：多くの論争があるが.多くの著者は長期生存と治癒のために.大腸癌肝転移の外科的切除を依然として支持している。 Wilsonnは.外科的に切除された大腸転移のある患者60人と.転移が証明されているが手術を受けていない患者を比較し.肝転移のある患者の2年生存率は.手術を受けたかどうかとはあまり関係がないが.5年生存率は手術を受けたかどうかに有意に関係があると結論付けた。 手術をしていない患者さんで5年生存率を達成することはほぼ不可能です。 したがって.長期生存を達成するためには.手術をしたほうがよいかもしれません。 大腸癌肝転移に対する手術の適応は.様々な報告があるが.要約すると.主に.(1)全身状態が良好で.手術に耐え.十分な肝予備能がある.(2)原発大腸癌を根治切除できる.(3)大血管から離れた単転移.1葉に発生した多転移など.肝切除が技術的に可能.(4)傍肝葉リンパ節転移など肝外転移が無い.(5)術者の経験や 術者の経験や技量が問われます。 そのため.肝機能検査.超音波検査.CTやMRIなどで.転移の位置.数.大きさ.手術の可否などを個別に評価する必要があります。 肝切除前に腹腔鏡検査と腹腔鏡超音波検査を併用することで.不必要な開腹手術を回避できることが報告されている。 術前の大腸内視鏡検査やバリウム注腸は.根治切除が可能であり.同時性大腸再発が手術の禁忌でない限り必要である。 一方.術前の肝占有部位の穿刺生検は必要なく.生検陰性でも治療方針は変わりません。 大腸癌と同時に発見された肝転移については.同時に切除すべきかどうかが議論されている。 賛成派の意見としては.①切除できる病変が限られている.②合併症.出血.汚染なく原発巣が切除できる.③肝転移の同時切除に適した手術切開.④患者の状態が耐えられる.⑤術者の能力があれば.1期での肝転移切除は手術死亡率や合併症を高めず.回避できる.と考える。 また.再手術の打撃も避けられ.入院期間も短く.経済的負担も軽減されます。 これに対して反対派は.一期的切除は感染の可能性や手術中の患者さんへの負担が大きく.治癒率が上がらない.それどころか肝転移は再発率が高くなる.と主張します。 そのため.大腸がん切除後4～8週間後に肝転移を切除する方が賢明です。 大腸癌の肝転移に対する外科的アプローチは.転移巣の位置.大きさ.数によって.楔状切除.分割切除.葉状切除.半肝状切除がある。 どのような手術方法であっても.術後は断端が陰性であるかどうかしかわからないため.手術の根治性を重視すべきです。 そのため.十分な肝臓を切除するために.多くの著者は腫瘍の断端から3cm.なかには3cmを推奨しており.Gayowskiによると3cmの断端を有する患者の5年生存率は44%であるといいます。