高齢化が進み.高齢者の生活の質に対する要求が高まる中.腰椎の変性疾患に対する手術は年々増加傾向にあります。 2003年2月から2009年2月まで.65歳以上の高齢者の腰部脊柱管狭窄症患者67名に対して.病巣ごとに異なる治療方針で治療を行い.より満足のいく結果を得たので.以下に報告する。
1.情報・方法
1.1 一般的な情報
患者数は67名で.男性42名.女性25名.年齢は65〜78歳.平均年齢は68.4歳であった。 罹患期間は2年から15年で.平均5.5年でした。 主な症状は.間欠性跛行を伴う腰痛と不快感.下肢のしびれや脱力感で.歩行や労作で明らかになり.安静にしていると緩和されるものでした。 脊柱管狭窄症だけの患者さんの多くは.検査で明らかな陽性反応を示しませんが.他の椎間板障害を併発した場合などは.直立挙上試験陽性.下肢筋力の変化.神経反射の変化などが見られることがあります。
脊柱管狭窄症を引き起こす主な要因は.関節突起の変性や椎体板の肥厚などの骨性要因.靭帯肥厚.腰椎手術後のすべり症や脊柱管内の癒着.手術後の椎間板の再突出などである。 椎体板の関節性変性や肥厚による骨性中心性脊柱管狭窄症や神経根管狭窄症。
骨性要因または骨性要因に靱帯肥厚を伴う脊柱管狭窄症が34例.椎間板ヘルニアを合併した腰部脊柱管狭窄症が12例.変性すべり症を合併した骨性脊椎狭窄症が9例.腰椎椎間板ヘルニア術後再発および脱出した椎間板組織の漏出が脊柱管狭窄症と合併した6例.変性側弯症と合併した脊椎狭窄症が6例などであった。 手術部位：単関節型45例.腰椎2-3型2例.腰椎3-4型13例.腰椎4-5型26例.腰椎5-仙骨1型4例.複座型17例.3座型5例。
全例が術前に薬物.牽引.マッサージ.局所閉鎖や仙骨管閉鎖などの治療を受けていたが.満足のいく結果は得られていなかった。
1.2 術前の準備
術前に定期的な血液検査.凝固検査.肝機能.腎機能.心電図.胸部X線などの付帯検査を行い.肝.腎.心.肺などの重要臓器の機能を把握し.患者の麻酔と手術への耐性を評価しました。 特に.心肺機能の評価は重要である。 画像検査では.腰椎の正面・側面・動態X線写真.必要に応じて腰椎の両斜位X線写真.手術方針を決定するための椎間板・椎間管の詳細把握のためのCT・MRI検査などを行います。
術前に高血圧.糖尿病などの疾患がある患者さんには.可能な限り正常値またはそれに近い値に調整するよう術前内科治療を行います。
1.3 サージカルアプローチ
気管挿管と伏臥位での全身麻酔が行われた。 手術治療は術前の手術計画に従って行われ.神経根管減圧ディスク除去を伴う後方腰椎椎弓切除術または半椎弓切除術が11例.管減圧ディスク除去を伴う全椎弓切除術が37例.骨移植棒による内部固定を伴う椎体間減圧を伴う全椎弓切除術が19例であった。 内固定を行わないものについては.脊柱管の微妙な減圧.内側からのラミナの微妙な切除による脊柱管の拡大.滑膜関節の微妙な切除.滑膜関節の安定性を守るための切除範囲に注意を払いました。
術中では.神経根の探査と神経根管の減圧に注意を払います。 椎間板ヘルニアを併発している場合は.椎間板ヘルニアを切除する。 術前に椎間板ヘルニアが考えられるが.術中にヘルニアが明らかでなく.透視で正しく位置決めされている場合は.椎間安定性を保つために.椎間部を放置することがある。 再手術の場合は.正常範囲から減圧して硬膜嚢を明らかにし.徐々に硬膜外瘢痕を解除して神経根を解放するように注意し.明らかに癒着が困難な場合は.癒着部を完全に解除して除去する必要はなく.その周囲の遊離神経根をできる限り解放することが必要です。
脊椎の安定性に影響を与える腰椎不安定症や外科的除圧術を併用している症例では.骨移植床の処理に注意し.十分な骨移植を行った上で.椎間体内固定術を同時に行っています。
1.4 術後管理
手術後は.患者の全身状態やバイタルサインを観察し.排血量に注意し.必要に応じて赤血球懸濁液を補充してください。 感染予防のために抗生物質を塗布する。 ベッドレスト（安静）は.手術の形態や患者の身体状況に応じて.適切に.その期間を決定する必要があります。 単純椎弓切除術や半椎間板切除術.椎間板全摘術を受けた患者さんの場合.術後3～4週間は寝たきりになるのが一般的です。
椎間体内固定装置の場合は1～2週間.自家骨インプラントの場合は6～8週間程度と安静期間が短縮されます。 ベッドレスト期間中は.ベッドレスト合併症の予防のため.腰の筋肉の機能訓練とストレートレッグレイズや足首のつま先立ちによる下肢の積極的な伸展・屈曲を行うよう患者さんに促しました。
2.成果
67例において，手術時間は60～150分，出血量は100～750mlで，無事に手術を終了し周術期を終えた。 術中・術後合併症：1例に術中硬膜裂傷があり，縫合により修復した。2例に術前と比較して外反背屈および足関節背屈の筋力が低下し，筋力グレードはIIIであった。 入院中の尿路感染症1例は.膀胱灌流と抗感染症薬で治療し完治しました。
64例は術後13カ月から2年まで追跡され.平均18カ月であった。 術後の効果は.中国整形外科学会脊椎グループの腰痛手術の基準[1]に従って判定し.23例が優.35例が良.6例が劣とした。 優秀賞受賞率は90.63％でした。
3.ディスカッション
3.1 高齢者における腰部脊柱管狭窄症の特徴
高齢者の腰部脊柱管狭窄症の患者さんには.以下のような特徴があります。
患者さんは高齢で.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患.気管支炎などの慢性疾患を併せ持つ割合が高い ①患者さんは高齢で.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患.気管支炎などの慢性疾患を併せ持つ割合が高い。
(2) 脊柱管狭窄症に至る要因は様々で.先天性中心性脊柱管狭窄症などの骨性脊柱管狭窄症や.ligamentum flavum肥大などの軟組織による狭窄症.また.腰椎手術歴や脊椎癒着などの要因を持つ患者もいます。 経営は比較的複雑です。
(3)高齢者の骨粗鬆症などの循環器疾患.血管のもろさ.術中出血が比較的多いこと.減圧範囲が広いため内固定が必要なことなどが重なり.内固定の堅固さにも課題があることです。
3.2 手術の適応と手術方法の選択
手術の適応：日常生活に影響を及ぼす著しい腰痛と下肢痛.歩行距離が徐々に制限される間欠性跛行.馬尾症状を伴う神経障害が多数または進行性の患者.腰椎不安定症または椎間板ヘルニアを併発.通常の保存療法を4～6週間行っても効果がない.手術に対する明らかな禁忌がなく画像で確認できる患者が手術を検討する対象となります。
手術方法の選択には.大きく分けて「手術セグメントの選択」と「手術方法の選択」の2つの側面があります。
手術セグメントの選択：高齢者の腰部脊柱管狭窄症は複数のセグメントを集積することが多く.腰椎椎間板ヘルニアや椎体すべり症を合併するケースもあるため.症状の原因となるセグメントやギャップを特定することが手術管理の上で重要である。 画像診断にもかかわらず.単一のセグメントまたは平面で臨床症状や徴候を示す多セグメント狭窄の場合.臨床検査と画像診断が一致するセグメントまたは空間が原因となる。 責任のあるセグメントまたはギャップのみを処理する必要があります。 そうでなければ.多区画の減圧術は外傷性が高く.脊椎の安定性に影響を与え.手術の効果を損なうことになります。
手術方法の選択：高齢者の脊柱管狭窄症では.椎弓切除術による全置換術と除圧後の内固定術のどちらが必要かという問いに対する明確な答えはない。 著者らは.手術は狭窄の原因に合わせ.個別の治療プロトコルで行うべきであると考えています。 もし.患者が片方の手足の痛みとしびれだけで.画像診断で片側の神経根管狭窄が確認された場合は.椎弓切除術は不要で.片側の開腹または神経根管拡張・減圧を伴う半椎弓切除術のみを行えばよいとしています。
両側の下肢の脱力感やしびれを呈し.狭窄が中心性または両側性の場合は.椎弓切除術が必要である。 椎弓切除術と除圧術の後に固定術と癒合を行うべきかどうかについては.さまざまな意見があります。 術前に著しい脊椎の不安定性がない症例に対して.腰椎疾患の治療のための椎弓全摘術は.術中に腰部の筋肉の剥離範囲に注意を払い.滑膜関節の切除範囲が50％以下.小関節の安定性の維持に注意を払い.術後に腰部と腹部の筋肉の機能運動に注意を払えば.手術の効果は確実で.脊椎の安定性に大きな影響はないと考えられています。
腰椎の可動性がすでに制限されている高齢者においては.腰椎椎間関節の可動性と腰仙関節の可動性の保存は貴重であり.可能な限り保存することが望まれます。
著者らは.減圧後の固定術の適応を次のように考えている。
(i) 術前の腰部動態X線写真で腰椎の不安定性が示唆され.かつ.患者に腰椎の不安定性の臨床症状があること。
(ii) 腰椎すべり症及び腰椎動的X線写真における腰椎不安定性の複合.又は変性すべり症で動的X線写真における脊椎不安定性の著しい増大が認められない場合の固定式固定。
(iii) 両側の滑膜関節を含む脊柱管減圧のための広範な椎弓切除術で.術後に脊柱の不安定性をもたらす可能性があるもの。
(iv) 術後の活動要求が高く.活動量の多い患者には.減圧術と同時に第一段階の固定術や癒合を考慮する。
(5)二次手術で腰椎の減圧範囲が広い患者。
(6)腰椎の前彎が著しい患者。
加齢に伴う脊柱管狭窄症の外科的治療では.いくつかの問題点に注意する必要があります。
内固定術を行う際には.術後の脊椎固定を正確に行うために.椎体間インプラント表面の処理に注意を払う必要があり.単にペディクルスクリューによる内固定を行うだけでは.インプラント床の処理はおろそかにならない。
手術による減圧の範囲は.画像診断と組み合わせて.やみくもに減圧を拡大することは脊髄の安定性に影響し.不完全な減圧は手術の効果に影響する可能性があるので避ける必要があります。
(iii)椎間板ヘルニアを合併している場合は.位置の誤差や椎間板の脱落がないように注意すること。 術前の画像データを精査し.一致しない術中所見を「減圧は大丈夫.手術は簡単に終わる」と考えてまぐれ当たりをするのではなく.症状を引き起こしている要因を見つけることが必要である。 今回.腰椎椎間板脱落症の手術治療後12年経過し.腰下肢痛を再発した症例に遭遇した。 術前のMRI検査では.前回の脱落椎間板はまだ椎体後部に位置しており.初回手術後の症状軽減は脊柱管の減圧が関係していると推定された。
(iv) 腰痛や下肢痛を引き起こす他の併存疾患の有無に注意すること。 この症例では.腰椎椎間板ヘルニアに対する開腹除圧術から6年後に腰下肢痛が再発した1例があり.両下肢の痛みとしびれを認め.腰椎MRI検査では同区間と次区間にヘルニア性脊椎狭窄症が認められた。
(5) 複合的な骨粗鬆症の管理：高齢の腰部脊柱管狭窄症患者に対して内固定術を行い.ペディクルネイルの留置と同時に骨セメントで釘道を補強した例もある。
3.3 周術期の治療に注意を払うべきこと
高齢者の腰部脊柱管狭窄症に対する手術の成否には.周術期の治療が重要な要因となる。 周術期の慢性疾患の治療は手術の成功に重要な影響を与えるため.患者の状態を手術に合わせるために積極的に管理する必要があります。 例えば.高血圧の患者さんでは.年齢層の生理的特徴から.降圧剤を使用し.血圧を1.3/13.3KPa（160/100mmHg）程度にコントロールすることが適切であるとされています。
糖尿病患者の場合.食事管理や血糖降下剤の使用により.空腹時血糖値を正常値（6.4mmol/L）をやや上回る5.6～9.4mmol/Lに調整する必要があります[7,8]。 心機能グレード3以上の場合.重症心不全.3ヶ月以内の新規心筋梗塞.すでに寝たきりで長期間介護ができない方.重症骨粗鬆症.重要臓器が消失していない方は禁忌とされています[9]。 術中は気管挿管を伴う全身麻酔の使用が血圧の調整.心肺機能の正常維持.バイタルサインの安定に寄与し.術中は不必要な減圧の繰り返しを避け.手術時間の短縮のために手術操作に注意する必要がある。
術後のベッドレスト期間中は.肺感染症.静脈血栓症.肺塞栓症.褥瘡などの長期的なベッドレスト合併症を予防するために.胸部拡大と深呼吸.直下挙上.足首の積極的伸縮運動.寝返り補助などの機能運動を行うよう指導・奨励すべきである。 尿路感染症などの予防のため.患者さんに水を多く飲むように勧める。