胸腺腫は.中国における年間発生率が10万人あたり0.17人という稀な上皮性腫瘍である。 前上縦隔に多く.進行が遅いため.しばしば「不活性腫瘍」と呼ばれる。 発症率が低く.進行が遅く.病態が複雑であるため.臨床医の知識は限られています。 胸腺腫のすべての組織型および病期の患者が遠隔転移を起こす可能性があり.胸腺腫は長い経過と比較的良好な予後にもかかわらず.依然として悪性腫瘍である。 臨床現場ではプロスペクティブな無作為化比較試験が行われていないため.胸腺腫に対する包括的治療の合理的なモデルについて論争が続いている。 世界保健機関（WHO）では.胸腺腫瘍を上皮細胞の形態学的特徴に基づいて.A.AB.Bl.B2.B3.Cの6つの病理型に分類しており.そのうちC型は胸腺癌であるとしている。 現在.胸腺腫の臨床病期分類は.まだ正岡の病期分類基準を用いています。 ここでは.胸腺腫治療の現状と論争を概観し.テーマ別に考察する。 1.胸腺腫の手術療法：手術は胸腺腫の治療の基本的な方法である。 I期の胸腺腫のほとんどすべてとII期の胸腺腫のほとんどが完全切除可能で.III期の胸腺腫の約50％とIV期の胸腺腫の25％も完全切除が可能である。 外科的に切除された胸腺腫の患者の全5年生存率は高く.10年生存率はI期とII期でそれぞれ90%と70%.III期とIVa期でそれぞれ55%と35%.15年全生存率はI.II.III.IV期でそれぞれ78%.73%.30%.8%である。 当院における胸腺腫283例の外科的治療を中心とした包括的治療の結果をレトロスペクティブに解析した。 5年全生存率はI期.II期.III期.IV期でそれぞれ94.3%.86.3%.71.6%.39.4%.10年全生存率は84.3%.75.4%.56.6%.29.6%であった。 胸腺腫の完全切除と正岡病期は胸腺腫患者の長期生存の主な予後因子であった。 胸腺腫を完全切除した患者の生存率は高く.III 期胸腺腫の完全切除後の長期生存率は I 期胸腺腫のそれと同程度であった。 2.胸腺腫に対する術後補助放射線治療：胸腺腫は放射線治療に感受性が高い腫瘍であり.放射線治療は胸腺腫の治療において重要な役割を担っています。 無作為化比較臨床試験が不足しているが.利用可能な臨床データのレトロスペクティブな分析から.選択的な術後放射線治療が胸腺腫患者の生存に利益をもたらす可能性が示唆されている。 1980年代には.胸腺腫が完全に切除されたかどうかにかかわらず.すべての病期の患者さんに術後放射線治療が推奨されました。 最近の研究では.どのような病期や切除の状態の患者に術後放射線治療が有効であるかに焦点が当てられている。 ある研究では.ステージIで胸腺腫を完全に切除した患者の32年間の追跡調査での再発率は2-3％であった。 このことから.I期の胸腺腫の患者さんでは.術後の放射線治療が有効である可能性は低いことが示唆されます。 中国医学科学院付属癌病院の小規模無作為化臨床試験では.I期の胸腺腫患者に対する術後放射線治療による生存率の向上は認められなかった。 SEER登録データを用いたレトロスペクティブ研究（n=901）でも.I期の胸腺腫患者に対する術後放射線療法の治療効果は示されなかった。 術後補助放射線療法は.II期およびIII期の胸腺腫患者.特に非完全切除口の患者において.全生存期間を有意に改善した］。 ある研究では.RO切除後に放射線治療を行わないII期およびIII期の胸腺腫患者の5年再発率は47％であったが.術後放射線治療を行った患者には再発は見られなかった。 2009年.592人のメタアナリシスでは.II期およびIII期の胸腺腫を完全切除した患者において.術後放射線治療の再発抑制の治療効果は認められなかった。内海らは.胸腺腫に対して外科的治療を受けた患者324人.そのうち119人が術後放射線治療を受けたと報告し.I.II期およびA.AB.bl期の患者は術後放射線治療を受けることを推奨しないと結論づけている。 AB.Blの患者には術後補助放射線療法を行うことは推奨されなかった。また.III期.IV期.B2.B3型の患者では.術後放射線療法を受けたかどうかにかかわらず.生存率に統計的有意差は見られなかった。 胸腺腫に対する術後放射線治療の評価は.エビデンスに基づく医学的裏付けが十分ではないが.文献的には.I期の患者には術後放射線治療を推奨しない.II期以上の患者には完全切除の有無にかかわらず.全米包括的がんネットワーク（NCCN）の胸腺腫瘍の治療ガイドラインで推奨されている術後放射線治療.切除が不完全なIII期および IV期の患者には術後放射線治療が推奨されるという好みがある 不完全切除のIII期およびIV期の患者さんには.術後の放射線治療が標準的な治療法です。 完全切除の患者には.術後放射線治療の推奨線量は50-60Gyである。不完全切除で大きな残存腫瘍のある患者には.術後放射線治療の総線量を60Gy以上にすべきである。正常組織の合併症を減らし.腫瘍への線量を増やすために.3Dコンフォーマルまたは強度変調放射線治療技術が推奨される。 3.胸腺腫治療における化学療法の役割：進行性胸腺腫の患者さんには.化学療法の初期段階において単剤化学療法が行われます。 単剤化学療法剤には.シスプラチン.インターロイキン2.ペメトレキセド.イソシクロホスファミド.オクトレオチドなどがあります。 これらの薬剤は胸腺腫に有効ですが.臨床第II相試験がほとんどで.各試験の患者数も少なく結論は出ていませんが.白金製剤による化学療法の有効性は示されています。 1980年代以降.進行性胸腺腫には併用化学療法が用いられ.白金系レジメンは60-90%の効率でより効果的である。 現在.CAPレジメン（シクロホスファミド＋アドリアマイシン＋シスプラチン）とEPレジメン（ペディアライトグリコシド＋シスプラチン）は有効な併用化学療法レジメンとして認識されています。 EORTC Lung Cancer Collaborative Groupによるプロスペクティブスタディでは.再発・転移性胸腺腫の患者16名にEI：レジメン化学療法を行い.生存期間中央値は4.3年であったと報告している。 ADOCレジメン（アドリアマイシン＋シスプラチン＋ビンクリスチン＋シクロホスファミド）による化学療法を受けたステージIIIおよびIVの胸腺腫患者さんの有効率は90％.生存期間中央値は15カ月であり.他の16名の患者さんの有効率は81％でありました。 また.EPレジメンは胸腺腫の患者さん16名に使用され.有効率は56％でした。 胸腺腫の治療にタイソール＋カルボプラチンを使用し.有効率は35％であった。 以上の臨床試験により.胸腺腫の治療において併用化学療法が有効であることが示されました。 4.手術不能胸腺腫に対する術前導入療法と放射線治療：臨床の現場では.胸腺腫患者の約1/3は診断時にすでに局所進行性で手術不能である。 術前化学療法または放射線療法は.局所進行性胸腺腫患者の外科的切除率および長期生存率を改善することが示されている。 局所進行胸腺腫に対する術前化学療法の有効性は50％以上である。 ある研究では.ADOCレジメンによる術前導入化学療法を行った胸腺腫患者21名の全有効率は62％.完全切除率は43％.病理学的完全寛解率は14％であった。 また.術前導入化学療法にEPまたはADOCレジメンを用いた胸腺腫患者25名の有効率72％.完全切除率44％.病理学的完全寛解率8％という報告もある。 別のグループでは.ADOCレジメンを用いた術前導入化学療法の有効率は100％で.完全切除率は69％.病理学的完全寛解率は31％であった Kimらは.術前導入療法にCAP＋プレドニゾンのレジメンを用い.有効率は77％で.完全切除率は76％.病理学的完全寛解率は38%であった。 術前導入療法により.局所進行胸腺腫患者の半数近くが外科的完全切除に至ることは明らかであり.この患者群の治療前に集学的議論を行い.治療方法を決定する必要があります。 外科的治療ができない胸腺腫の患者さんには.放射線治療が間違いなく選択される治療法であり.放射線治療と化学療法の併用は.より多くの臨床試験で支持される必要があります。 胸腺腫の再発と遠隔転移の管理：胸腺腫の治療失敗の主な原因は.局所再発と遠隔転移である。 胸腺腫の転移・再発の主な部位は肺と胸膜である。 我々は.再発した転移性胸腺腫の患者48人（再発27人.転移側26人を含む）の転帰を分析した。 再発例に対する治療は.再発腫瘍の再切除手術.手術＋術後放射線治療.放射線治療.放射線治療＋化学療法.化学療法の5種類.転移例に対する治療は.放射線治療.化学療法.放射線治療＋化学療法.手術＋化学療法の5種類とした。 再治療後の5年生存率は37.5％.10年生存率は25.0％で.生存期間中央値は2.7年.再発群は4年.転移群は2年でした。EORTC Lung Cancer Collaborative Groupは.再発転移性胸腺腫患者16名に化学療法とEPレジメン併用投与を行った結果を報告しており.生存期間の中央値は 4.3年 再発転移のある患者さんは.再手術を行った方が長期生存率が高くなります。 再発転移のあった28例では.19例で完全切除.9例で部分切除が達成され.再治療後5年.10年の全生存率はそれぞれ51％.43％であった。 胸腺腫の転移・再発の患者さんの予後は.一次治療の患者さんに比べて相対的に悪いのですが.積極的な再治療を行えば.より満足のいく治療結果を得ることができます。 6.胸腺腫の分子標的治療：胸腺腫に関連する遺伝子は.上皮成長因子受容体（EGFR）.ヒト上皮成長因子受容体2（HER-2）.Kit.K-ras.Bcl-2.TP53.p16INK4A.血管内皮成長因子（VEGF）と腫瘍浸潤を含む 因子（マトリックスメタロプロテアーゼ.メタロプロテイン組織阻害剤）を含む。 また.c-j unとAL050002（未知遺伝子）遺伝子のmRNAの高発現は.進行性胸腺腫と関連していた。 EGFRは胸腺腫患者の46%から100%で過剰発現しています。 ある研究では.胸腺腫患者32名を蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）で調べ.その結果.患者の30％がEGFRの有意な増幅を認め.特にB3胸腺腫の患者において顕著であることが示された。 EGFR阻害剤であるゲフィチニブとエルロチニブは胸腺腫にほとんど影響を与えなかった。 ゲフィチニブ250mg/dを投与した26名の臨床試験では.部分寛解1名.安定15名.完全寛解は0名という結果でした。 いくつかの臨床試験では.セツキシマブが進行性胸腺腫の患者さんに有効であることが示されています。 局所進行胸腺腫に対するCAPレジメンとセツキシマブの併用療法の臨床試験が現在も進行中であり（NCT01025089）.セツキシマブを4週間.セツキシマブ＋CAP化学療法を4サイクル投与し.その後手術が行われます。 経口マルチキナーゼ阻害剤であるイマチニブは.B3胸腺腫および胸腺癌の治療を行った7例中.2例で安定化し.5例で進行した。 ソラフェニブは.PDGFR.c-Kit.VEGFRに加え.野生型およびV600E変異型Rafl23lを阻害するマルチターゲット型チロシン受容体阻害剤で.ソラフェニブの症例報告から胸腺腫に有効である可能性が示唆されています。 第Ⅱ相臨床試験では.再発・転移性の胸腺腫または胸腺癌患者32名のうち.27名が評価可能で.2名が部分寛解.15名が安定.10名が進行となりました。 また.別の第I-II相臨床試験では.進行性または再発胸腺腫に対するBelinostat -lineとCAPレジメンの併用療法の有効性が検討されています（NCT01100944）。 また.別のHDAC阻害剤である4SC-201も胸腺腫に有効であることが示されています。 近年.胸腺腫の分子経路の探索が盛んに行われていますが.臨床試験の結果はほとんどが期待外れで.登録患者数も少なく.臨床第I.II相試験ばかりで.胸腺腫の臨床治療方針に影響を与えるには至っていません。 7.国際胸腺腫瘍共同研究機構の設立：胸腺腫は.前向き無作為化比較臨床試験がほとんどない希少な腫瘍である。 胸腺腫瘍の科学的共同研究を加速し.より多くの臨床データを蓄積するために.2010年に最初の国際的な胸腺腫瘍共同研究組織であるITMIG（Intemational Thymic Malignancies Interest Group）が設立され.胸腺悪性腫瘍の臨床および基礎研究の推進をミッションとする非営利の学術組織として登録されています。 2009年.胸腺腫瘍研究財団は米国国立衛生研究所（NIH）と共同で.「第1回胸腺腫瘍国際会議」を開催しました。 2011年に第1回世界胸腺腫瘍学会議がオランダで開催され.2012年には第2回世界胸腺腫瘍学会議が日本で開催される予定です。 このような基盤の上に.胸腺腫瘍の臨床・基礎研究が大きく進展し.胸腺腫瘍の標準的治療に積極的に貢献することが期待されます。 以上より.外科的切除が可能な胸腺腫瘍は.可能な限り外科的治療を行うべきであり.腫瘍の病期と外科的切除の完全性が胸腺腫瘍の主な予後因子であると考えられる。 外科的治療ができない胸腺腫の患者さんには.放射線治療または放射線治療と化学療法の併用を行う。 術後の放射線治療はII-IV期の胸腺腫の患者さんの局所制御率を改善し.化学療法の併用は進行性の胸腺腫に効果的である。 胸腺腫瘍の有効性をさらに高め.治療を標準化するために.今後の臨床研究では.（1）外科的治療ができない患者に対する術前導入化学療法や化学療法と放射線療法の治療法.（2）臨床無作為化比較試験によるII期およびIII期の完全切除患者に対する術後補助放射線療法および化学療法の価値の解明.（3）組織型別と臨床病期の相関の検討からなる。 (4) 転移・再発性胸腺腫瘍の個別治療の問題。 また.胸腺腫の患者さんは長期生存率が高いものの.局所再発や遠隔転移が治療後長期にわたって起こりうるため.長期的なフォローアップが重要な課題として残されています。