低中位直腸癌の正しい概念 通常の古典的な解剖学的定義では.肛門から15cm以内の範囲を直腸とする。 この分類では.直腸は肛門縁から11～15cmの上部直腸.6～10cmの中部直腸.0～5cmの下部直腸に分けられ.下部・中部直腸がんは肛門縁から10cmまでの直腸に発生する腫瘍と定義されます。 直腸中下部の概念を強調することは.治療において重要な臨床的意味を持つ。 これは.国際的にも国内の臨床ガイドラインでも.中低位直腸癌の治療には臨床評価が必要であり.局所進行性の直腸癌には術前放射線治療が必要であると明記されているためである。 直腸癌の標準化された術前病期分類と必要なネオアジュバント治療は.肛門温存手術の難易度を下げ.低・中期の直腸癌の局所再発率を低下させることができます。 私たちの臨床では.イレギュラーな治療を行う症例の多くは.術前にステージングが行われていないことがわかりました。 特に.低・中位直腸癌に対する肛門温存手術では.術前の標準化された病期分類が不可欠である。 現在.国際的な文献によると.術前病期分類は主に米国癌学会（AJCC）のTNM病期分類に基づいている。 国際的な推奨は.骨盤のMRIと経直腸超音波検査を適用して.Π軸の侵襲腕に取り付くネトル6雑槐植物強制を自慢すること.cT3（cは臨床病期）.cT4.またはリンパ節転移の患者は術前新アジュバント放射線療法を受けるべきであることです。 放射線治療は通常.45.0～50.4Gyの25回照射が選択される。 化学療法は.カペシタビンの経口投与または5-FUの静脈内持続投与を行う。 術前のネオアジュバント放射線治療の利点は.局所再発率を下げ.肛門温存の可能性を高めることが証明されたことである。 低中位直腸癌の術前病期分類と術後補助療法の標準化は.中国における直腸癌手術が直面する重要な問題であり.標準化された方法で対処する必要があります。 科学的かつ標準化された術前ステージングと術前ネオアジュバント治療の適切な適用により.局所再発率を大幅に低減し.ネオアジュバント治療の恩恵を受けることが可能となります。 低中位直腸がんでは.肛門温存手術が患者さんのQOLを向上させる重要な治療法として長い間行われてきました。 また.肛門を残したいという患者さんも少なくありません。 しかし.肛門温存手術は.結腸肛門吻合術などの超低位吻合術をはじめ.さまざまな術式が報告されていますが.重要なのは肛門温存手術後の肛門括約筋機能の温存です。 低位吻合.特に超低位吻合を行ったにもかかわらず.術後のQOLが悪く.腸管コントロールがうまくいかない患者さんがいることは非常によくあることです。 したがって.外科医は肛門温存手術の選択を現実的に考え.自らの手術の腕前と患者自身の特徴に応じて合理的に選択する必要があります。 肛門温存手術の失敗が.患者さんの術後の生活にもたらす困難は計り知れないものがあります。 肛門の形だけを残し.括約筋の機能を残さない肛門温存術の追求は.患者さんにとって悲惨なことになりかねないので.外科医は真剣に考えなければならない。 手術中の注意点 1.遠位縁問題：低・中位直腸癌の手術のポイントは.R0切除を目指す根治治療である。 手術の際.特に肥満の男性患者の場合.骨盤が相対的に狭くなっているため.遠位縁の露出と安全なマージンが非常に重要である。 7000人の患者を対象とした最近のメタアナリシスでは.遠位縁1cm以上と1cm以下の遠位縁との局所再発率の差はわずか1％で.統計的に有意ではなかった（p>0.05）。 最近の文献では.直腸癌の低位肛門温存手術における遠位縁の重要性や認識が変化していることが示唆されている。 従来の2cmの安全域が今でも本当に臨床的に妥当なのかどうかを確認するためには.より多くの前向きな臨床試験が必要である。 2.周縁部の重要性：低位肛門温存手術では遠位縁に加え.周縁部が最も重要である。 術前の周縁部評価が陽性となる可能性がある患者には.術前のネオアジュバント療法が推奨される。 術後の病理評価で環状周縁部が陽性となった患者さんには.術後補助化学療法が推奨されます。 術前のネオアジュバント療法を行わない場合.環状周縁部が陽性の患者には.術後に補助放射線療法を行うべきである。 そのため.外科医の考え方も.遠位縁を十分に取ることから.環状縁を重視することに変わってきています。 前方切除症候群は.低位直腸癌に対する肛門温存手術の重要な合併症であり.低位直腸癌に対する肛門温存手術後に生じる.頻便・切便・排便困難などの一連の症状のことである。 低位直腸癌に対する肛門温存術後の前方切除症候群の発生率は高く.特に結腸肛門吻合を行った患者ではその発生率は30％にもなる。 前方切除症候群の患者さんは.しばしばQOL（生活の質）が低下し.頻回の排便に悩まされることがあります。 低・中位直腸癌に対する肛門温存手術を受ける患者.特に低・超低位吻合部の患者にとって.術前の医師と患者の効果的なコミュニケーションは非常に重要である。 まず.前方切除症候群など超低位吻合で起こりうる合併症について十分に説明し.患者さんの理解を得ることが重要です。 また.前方切除症候群を予防するための標準的な治療プロトコルは存在しません。 超低位吻合では.コロニックパウチにより前方切除症候群の症状を遅らせたり.軽減したりすることができます。 大腸パウチの長さは5cmを超えないようにし.術後1～2年はパウチによる良好な腸管コントロールが可能です。 肛門温存手術の合併症の管理について.統一された品質管理基準はありません。 対症療法が主な対応となります。 通常.食事による便の調節が行われ.一部の薬剤の使用は便宜的なものに過ぎません。 私たちの臨床では.地域の病院ですでに直腸がんの局所切除を受けた患者さんに出会うことがよくあります。 2.切除された病理標本のほとんどが規格化されておらず.検査に回されたため.病理医が患者の切除断端がきれいかどうかを判断することができなかった。 米国National Comprehensive Cancer Networkのガイドラインや旧厚生省の中国大腸癌治療基準2011年版によると.直腸癌の局所切除には.1.T1期の腫瘍.2.分化度が良い.3.MRIでリンパ節腫大がない.4.肛門から8cm未満.5.腫瘍の直径が腸の周囲の全長の1/3未満.6.切除縁3mm超.7.内視鏡で切除する.のポイントが求められます。 直腸癌の局所切除には厳密な適応があるようです。 また.よくある質問として.術前評価でT1期の腫瘍であったが.術後にpT2.つまりcut marginが陽性であった場合.どうするかということがあります。 このような患者さん（特にpT2の患者さん）では.遠隔転移や局所リンパ節転移の可能性がT1期の腫瘍よりもはるかに高いため.実際にはガイドラインでこのような患者さんは拡大切除を受けるべきではないと明確にされていますが.多くの外科医は拡大切除の方法を用いています。 正しい選択は.直腸がんの根治手術です。 低中位直腸癌では.まず根治を目指し.次に肛門括約筋の機能温存を考慮した上で.患者にとって最大の利益をもたらす合理的な手術方法を選択する必要があります。 術前病期分類に始まり.術前治療の標準化.合理的な手術の選択が.低・中度直腸がん患者さんに利益をもたらすでしょう。