中国における直腸がんの発生率は.低悪性度の直腸がんが多いことが特徴で.腫瘍の約70％が直腸中部と下部に発生しています。 現在.直腸癌肛門温存手術に対する外科医の理解や知識には一定のギャップがあります。 国内外で関連する臨床ガイドラインや治療規範が発表されていますが.低中位直腸癌に対する肛門温存手術を行う際には.まだ検討すべき問題が残っています。
1.低・中位直腸癌の概念の正しい理解
直腸の古典的な解剖学的定義は.肛門から15cm以内の領域を直腸とするものである。 この分類では.直腸は肛門縁から11～15cmの上部直腸.6～10cmの中部直腸.0～5cmの下部直腸に分けられ.中部・下部直腸がんは肛門縁から10cmまでの直腸に発生する腫瘍のことを指します。 直腸中下部の概念を強調することは.治療において重要な臨床的意味を持つ。 これは.国際的にも国内の臨床ガイドラインでも.中低位直腸癌の治療には臨床評価が必要であり.局所進行性の直腸癌には術前放射線治療が必要であると明記されているためである。
2.標準化された術前病期分類と必要なネオアジュバント治療
直腸癌の治療では.術前の標準化された病期分類と必要なネオアジュバント治療により.肛門温存手術の難易度や低・中位直腸癌の局所再発率を下げることができます。 私たちの臨床では.イレギュラーな治療を行う症例の多くは.術前にステージングが行われていないことがわかりました。 特に.低・中位直腸癌に対する肛門温存手術では.術前の標準化された病期分類が不可欠である。 現在.国際的な文献によると.術前病期分類は主に米国癌学会（AJCC）のTNM病期分類に基づいている。 国際的には.骨盤のMRIや経直腸的超音波検査で.よくある悪魔や自慢話を検出することが推奨されている6。治療過程での雑多な登録は推奨されず.Πt3（cは臨床病期）.ΠcT4.リンパ節転移のある患者は術前に新アジュバント放射線療法を受けるべきとされている。
放射線治療の線量は.通常.25回で45,0～50,4Gyが選択される。 化学療法は.カペシタビンの経口投与または5-FUの静脈内持続投与を行う。 術前のネオアジュバント放射線治療の利点は.局所再発率を下げ.肛門温存の可能性を高めることが証明されたことである。 低中位直腸癌の術前病期分類と術後補助療法の標準化は.中国における直腸癌手術が直面する重要な問題であり.標準化された方法で対処する必要があります。 科学的かつ標準化された術前ステージングと術前ネオアジュバント治療の適切な適用は.局所再発率を著しく低下させ.ネオアジュバント治療の恩恵を受けることを可能にする。
3.肛門温存手術の合理的な選択
肛門温存手術は.低・中位直腸癌の場合.患者のQOLを向上させるために常に重要な治療手段となっています。 また.肛門を残したいという患者さんも少なくありません。 しかし.肛門温存手術は.結腸肛門吻合術などの超低位吻合術をはじめ.さまざまな術式が報告されていますが.重要なのは肛門温存手術後の肛門括約筋機能の温存です。 低位吻合.特に超低位吻合を採用しても.術後のQOLが悪く.腸管コントロールがうまくいかない患者さんがいることは非常によくあることです。 したがって.外科医は肛門温存手術の選択において現実的であるべきであり.自らの手術手技と患者自身の特徴に応じて合理的に選択する必要があります。 肛門温存手術の失敗が.患者さんの術後の生活にもたらす困難は計り知れないものがあります。 肛門の形だけを残し.括約筋の機能を残さない肛門温存術の追求は.患者さんにとって悲惨なことになりかねないので.外科医は真剣に考えなければならない。
4.術中注意事項のポイント
(1)ディスタルマージン問題。 低・中位直腸癌の手術で重要なのは.根本的にR0切除を達成することです。 手術の際.特に肥満の男性患者の場合.骨盤が比較的狭いため.遠位切開縁の露出と安全な切開縁が非常に重要である。 7000人の患者を対象とした最近のメタアナリシスでは.遠位縁1cm以上と1cm以下の局所再発率の差はわずか1％で.統計的に有意ではない（p>0.05）ことが示されている。 最近の文献では.直腸癌の低位肛門温存手術における遠位縁の重要性や認識が変化していることが示唆されている。 従来の2cmの安全域が今でも本当に臨床的に妥当なのかどうかは.より前向きな臨床試験で確認する必要があります。
(2) 周縁部マージン（CRM）の重要性。低位肛門温存手術では.遠位縁に加えて.CRMが最も重要である。 術前評価でCRMが陽性となる可能性がある患者には.術前のネオアジュバント療法が推奨される。 一方.術後の病理評価でCRMが陽性となった患者さんには.術後補助化学療法が推奨されます。 術前のネオアジュバント療法がない場合.CRM陽性の患者は術後補助放射線療法を受けるべきである。 そのため.術者の認識は.十分な遠位マージンからCRM重視へと変化しています。
5.前方摘出症候群（ARS）の予防と治療について
ARSとは.低位直腸癌に対する肛門温存手術の重要な合併症の一つで.低位直腸癌に対する肛門温存手術後にしばしば生じる頻便・切便・排便困難の症状を指し.直腸袋機能や排便反射が失われることにより生じるものです。 低位直腸癌に対する肛門温存術後のARSの発生率は高く.特に結腸肛門吻合術を受けた患者では30％と高い発生率である。
ARSの患者さんは.QOL（生活の質）が低く.頻回の排便に悩まされることが多いようです。 低・中位直腸癌に対する肛門温存手術を受ける患者.特に低・超低位吻合部の患者にとって.術前の医師と患者の効果的なコミュニケーションは非常に重要である。 まず.ARSを含む超低位吻合で起こりうる合併症を十分に説明し.患者さんの十分な理解を得ることが重要である。 また.ARSの予防のための標準的な治療プロトコルは存在しません。 超低位吻合部の場合.コロニックパウチ（CJP）はARSの症状を遅らせたり.軽減したりすることができます。 大腸パウチの長さは5cmを超えないようにし.術後1～2年はパウチによって良好な腸管コントロールができるようにします。 肛門温存手術の合併症の管理については.統一された品質管理基準はありません。 対症療法が主な対応となります。 食事療法で便を整えるのが一般的で.一部の薬剤の使用はその場しのぎに過ぎない。
6.局所切除の問題
私たちの臨床では.すでに地域の病院で直腸がんの局所切除を受けた患者さんに出会うことが多いのですが.これらの手術の最も一般的なポイントは次のとおりです。
(1)術前に標準化された病期分類は行わず.腫瘍が大きくないと判断した場合や肛門温存の強い希望がある場合に局所切除を行った。
(2)切除された病理標本のほとんどがラベルの規格化されておらず.病理医が患者のマージンがきれいかどうかを判断することが不可能であった。
National Comprehensive Cancer Network（NCCN）のガイドラインや旧厚生省の中国大腸癌治療ガイドライン（2011年版）によると.直腸癌の局所切除は以下の点を満たす必要があるとされています。
(1) ステージT1の腫瘍。
(2) 差別化の程度が良いこと。
(3) MRIでリンパ節の腫大がないこと。
(4)肛門から8cm未満。
(5) 腫瘍径が腸の全周の1/3以下であること。
(6) マージンが3mmを超えるもの。
(7) 内視鏡的に切除されたポリープで.癌の浸潤が認められるもの.または病理学的に判定不能なもの。
(8)腫瘍の直径が3cm未満である。
このように.直腸癌の局所切除には厳密な適応があるようです。 また.よくある質問として.術前評価でT1期の腫瘍であったが.術後にpT2.つまりカットマージンが陽性であった場合.どうするかということがあります。 このような患者（特にpT2の患者）では.遠隔転移や局所リンパ節転移の可能性がT1期の腫瘍よりもはるかに高いため.実際にはガイドラインでこのような患者は拡大切除を受けるべきではないと明確に述べられているにもかかわらず.多くの外科医は拡大切除のアプローチをとっています。 正しい選択は.直腸がんの根治手術を行うことです。
低中位直腸癌では.まず根治を目指すこと.次に肛門括約筋の機能温存を考慮し.患者にとって最大の利益が得られる手術方法を合理的に選択することが必要である。 術前病期分類に始まり.術前治療の標準化.合理的な手術の選択は.低悪性度・中悪性度の直腸がん患者さんに利益をもたらすでしょう。