1.慢性咳嗽の一般的な原因と治療法 慢性咳嗽は.呼吸器内科で最もよく見られる症状であり.臨床上問題となることが多い。 中国の咳嗽診断管理指針では.咳嗽の期間によって急性咳嗽.亜急性咳嗽.慢性咳嗽に分類しており.慢性咳嗽とは.8週間以上咳が続き.症状として咳のみが見られ.抗生物質の治療が無効で.定期検査で胸のレントゲンで異常所見がない.つまり原因不明な慢性咳嗽のことである。 の咳をする。 原因不明の慢性咳嗽の臨床的原因は多岐にわたるが.一般的には上気道咳嗽症候群（UACS）.咳嗽型喘息（CVA）.非喘息性好酸球性気管支炎（NAEB）.胃食道逆流症（GERD）などである。診断には病歴聴取.肺機能検査.気管支興奮検査.アレルギー検査.誘発痰検査.24h食道内圧検査などによることができる。 これらの検査のほとんどは.咳の原因を明確に診断することにつながり.原因や症状の治療を行うことで咳の症状が大きく改善されることがあります。 関連する検査を受けられないプライマリーケア病院では.病歴の特徴から疑わしい診断を下し.診断的治療を行うこともあり.治療後に症状が大きく改善すれば反証が得られる。 発症に気道の慢性炎症が関与するUACS.CVA.NAEBによる慢性咳嗽に対しては.気道の炎症をターゲットに吸入グルココルチコイド.短期経口グルココルチコイド.ロイコトリエン修飾剤などの抗炎症治療を行うことが可能である。 診断的治療で症状が改善しない場合は.当初の診断が間違っていると考え.胸部CTやフィブリノスコピーなどのさらなる検査を速やかに行い.病因診断を明らかにする必要があります。 2.慢性咳嗽のうち咳変形性喘息が占める割合はわずか25％ 従来.慢性咳嗽は慢性気管支炎.気管支炎.咽頭炎などと誤診され.多量の抗生物質を投与されたり一般咳止め剤のみが投与されていたため.咳がとれず.患者が繰り返し医療機関にかかるなど.患者にとっても医師にとっても.根強い悩みであった。 1998年に米国で初めて慢性咳嗽の管理に関するガイドラインが発表されて以来.慢性咳嗽に対する世界の理解と管理は著しく向上しており.2005年に発表された当社の咳嗽ガイドラインは.中国における慢性咳嗽の管理をさらに標準化し向上させるものとなっています。 現在では.慢性咳嗽は必ずしも通常の慢性気管支炎.気管支炎.咽頭炎などではないことが臨床家によって認識されるようになり.多くの原因が慢性咳嗽を引き起こし.原因の治療によって咳嗽はコントロールされるようになりました。 この治療により.一部の患者さんでは咳をコントロールすることができます。 しかし.CVAが慢性咳嗽の原因の約25％を占めるに過ぎず.原因不明の慢性咳嗽がすべてCVAであるとは限らない。例えば.CVAと外来診断された患者が吸入グルココルチコステロイド.あるいは経口ホルモンに反応しない場合.診断を当初の診断に限定せず.できるだけ早くさらなる調査を実施して病因を明らかにし.遅れないようにしなければならない。 この患者は.プレドニンの反復内服により肺内結核病巣を発症したが.発症当初の胸部X線写真では異常所見を認めなかった。 慢性咳嗽の原因は1つであることもあれば.2つ.3つの原因が同時に存在することもあり.原因の臨床診断と治療はより複雑で困難なものとなっています。 海外の調査によると.慢性咳嗽の約16％は2つの原因.約1％は3つの原因が同時に発生しているとのことです。 このような患者さんには.UACSの治療に抗ヒスタミン剤や鼻腔ホルモン剤.CVAの治療に吸入ホルモン剤.GERDの治療に制酸剤などを投与する必要があります。 筆者は.数ヶ月前から慢性咳嗽の治療を希望していた女性患者を外来で診療したことがある。彼女の咳嗽の特徴は.夜間に顕著な空咳で.刺激臭や冷気を嗅ぐと咳き込みやすく.鼻詰まり.鼻水.くしゃみを伴うことであった。 しかし.症状は大きく改善せず.依然として激しい咳が続いていたため.2回目の経過観察時に丁寧に問診を行ったところ.酸逆流と腹鳴があったため.GERDの併用を疑い.オメプラゾール20mgBidを追加投与しました。 したがって.臨床の現場では.複数の原因が併存する慢性咳嗽に対しては.複数の原因を同時に治療する必要があります。 咳は.全身倦怠感.疲労感.不眠.筋肉痛.嗄声.嘔吐.尿失禁.激しい咳は肋骨骨折や失神につながるなど.患者の心身に大きな影響を与えることがある。 したがって.咳の原因に対する治療を重視するとともに.適切な対症療法を行う必要があります。 慢性咳嗽は誤診されやすく.原因も稀である。 慢性咳嗽は.上記の一般的な原因の他に.中国では珍しくない気管支内結核の例のように.原因が稀で誤診されやすく.見逃しやすいことも考慮する必要があります。 これはCVAや典型的な喘息とは一致せず.喘息に対する吸入ホルモン療法は経口ホルモンでも効果がない。 この状況は基本的に前回のCVAという診断を覆し.さらに胸部CTとフィブリノスコピーを早急に実施する必要がある。 したがって.慢性咳嗽では慎重な胸部聴診が臨床的に重要であり.時に診断の手がかりを得ることができる。 また.未診断の症例にホルモン剤を経口投与することは.診断を遅らせたり.病気の悪化につながる可能性があるため.行わないことが重要です。 今回引用した例は.気管支内結核の抗結核療法を速やかに行わなかったため.ホルモン剤の経口投与を繰り返し.肺に結核を拡大させた典型例といえるでしょう。 また.良性・悪性の気管支内閉塞症などでは.咳嗽のみで胸部X線写真に異常所見がない場合もあります。 喫煙による慢性咳嗽は医師にも患者にも見落とされがちなので.喫煙咳嗽の患者さんにはまず.日常的な検査や目標治療を行うとともに.積極的に禁煙を勧める必要があるのです。