頭蓋顔面小顔症形成外科の修復治療-牽引伸展骨形成術：頭蓋顎顔面の骨組織と軟組織の先天性形成異常の一面で.病気の短小変形は.臨床医学では.頭蓋顔面小顔症または半顔面小顔症と呼ばれています。 この病気は.子宮内の胎児の第一鰓弓と第二鰓弓の発育障害によって引き起こされます。 その結果.頭蓋顔面が左右非対称に変形する。 変形の程度は軽度または重度である。 臨床症状］主な症状は.下顎および上顎の短縮.小耳変形であり.重症例では.隣接する頬骨.翼突筋.側頭骨.さらに表情筋.咀嚼筋または皮下組織にも影響を及ぼし.さらには眼窩外反.小眼球症.眼窩裂および顔面裂を伴う。 また.神経学的異常.特に顔面神経麻痺を伴うこともある。 下顎の異常：主なものは.下顎骨の低形成.下顎枝上行枝の短小または完全欠如.下顎骨体の上方変位であり.その結果.下顎が患側に偏位する。 下顎頭蓋の最も重要な異常は下顎顆にあり.変形の程度によって3つのカテゴリーに分けられる：カテゴリー1：軽度の形成不全.カテゴリー2：顆および下顎上行枝が小さく.顆節が平坦化し.顎関節窩が消失している.カテゴリー3：下顎上行枝が完全に消失しているか.ほとんど残っていない。 この変形の矯正には手術が必要であり.上顎と下顎の矯正手術を行うタイミングは.患者の顎の発育が基本的に安定してから行うのが一般的である。 現在.下顎骨骨切り・延長手術は顎顔面の非対称性に良い影響を与えることができ.その利点は患者が2～4歳くらいの早い時期に実施できる点にある。 手術の外傷が少ないこと.手術後の下顎は生理的刺激により正常に成長・発育する傾向があること.上顎は開閉や咬合の刺激により垂直的・水平的に改善することなどが挙げられる。 これらはすべて.患者の頭蓋顎顔面領域の全体的な発育と.患者の外見や形態の回復.さらには患者の心理的健康の回復に資するものである。 基本的な方法は.下顎を長くしたい骨セグメントに骨切りを行い.下顎リトラクターを装着し.調整棒を口から出し.術後1週間後に下顎の長さを調整し始め.通常1日1～2mmずつ調整します。調整のスピードと全長は.個人の実際の状況に応じて形成外科医がコントロールします。 さらに.軟組織の弱点を自家脂肪組織移植で埋めることもできます。 このようにして.顎顔面領域の非対称性を全体として改善することができます。 早期の矯正は.下顎と隣接する骨の発育を促し.子供の心理的な幸福に貢献します。 外耳の再建は.子供の外耳がすでに大人の大きさに近くなっている5～6歳の早い時期に行うことができます。 個々の状況や患者の希望に応じて.自家肋軟骨や生体材料を用いて耳介を埋め込むことができ.欠損の重症度に応じて.耳の部分再建または耳の全体再建を行うことができます。 もちろん.耳の再建手術を受けたことのない成人の患者さんにも.この治療法は有効です。 [ディストラクション骨造成術】頭蓋顎顔面ディストラクション骨造成術とは.骨切り後に軟部組織の付着と血液供給が保たれた2つの骨片をリトラクターで一定時間固定し.一定の速度.回数.方向で徐々に後退させ.その過程で切断された骨端の隙間に新しい骨を形成させ.骨格を延長させる方法である。 1992年にアメリカのMcCarthy博士が初めてリトラクタ骨造成法を用いてヒトの下顎骨を延長し.さらに1994年に15人の患者の臨床経験を報告した。15人の患者のうち8人は片側頭蓋顔面短縮症.1人は両側頭蓋顔面短縮症.6人はTreacher-Collins症候群とNager症候群による小顎症であった。 1.6～13.7歳の小顎症による症候群。 下顎骨上方骨切り後.下顎骨を外固定器で固定し.1日2回.1回0.5mmの速度で下顎骨を後退させ.術前デザインに従って18〜36mm.平均24.5mm下顎骨を延長させた。 下顎骨後退後.8週間下顎骨を固定し.X線に示される骨癒合後に固定器を外した。 適切な大きさの咬合パッドが外科的に形成された後方スペースに装着され.数ヵ月後に矯正医によってパッドの体積が減少し.上顎歯槽突起の下方への成長が促進されるように調整された。 術後の定期的な経過観察と歯科矯正を行うこともある。 McCarthyは.小児は2歳で外科的矯正を考慮することができると提唱し.下顎短縮症に対するdistraction osteogenesisの適応を次のように提唱した。 下顎の変形が中等度または重度で.骨切り術と骨移植によって変形を矯正しなければならない。 変形を骨切り術で矯正した後.骨移植を行う必要がある ③ 外切開による従来の外科的再建が必要である。 骨膜と下歯槽神経血管を保護するため.骨切り術では骨皮質のみを切削します。また.手術は一般的に口腔内アプローチで行われるため.顔の皮膚に傷跡を残しません。 下顎骨を延長するための牽引骨造成術には.いくつかのキーポイントがある。皮質切開ライン.固定スクリューの位置.牽引方向.延長長さを決定するためには.術前の模型手術や手術シミュレーションが必要である。 スクリューの位置は歯根と被蓋を避け.皮質剥離時には骨膜.下歯槽動脈.神経を保護する。 骨癒合後.手術によって生じた後歯間の隙間をデンタルパッドで埋め.徐々に厚みを減らして上下顎.歯槽骨.歯の成長を誘導する。 [技術的特徴】骨造成の技術は.多くの実験的研究と臨床応用を経て完成されたものであり.一般的に次の4つの段階に分けられる：①骨切り：髄質血管を切断しないように皮質骨切りを行い.骨膜をできるだけ保護するのが最善である。 一部の学者は.完全骨切り術の1週間後には血液供給が再確立されているため.皮質骨切り術のみが骨再生のために必要ではなく.骨切り術はdistraction後の骨形成と同じであると指摘している。 遅延期：骨切りからdistraction開始までの期間。一般的に7～14日間で.骨折修復の初期段階と同様で.血栓を除去し.炎症を取り除き.血液供給を確立する。 引き込み期間：引き込みの速度は非常に重要で.遅すぎると早期の骨形成や癒合を引き起こしやすく.速すぎると引き込みの隙間に線維組織が形成され.骨が結合しなくなる。 一般的に.引き込み速度は1日あたり0.5～1.5mmと考えられており.これは基本的に骨基質の合成と一致している。 固定期間：ディストラクションの完了から解除までの期間。 この期間中.新生骨はさらに形成され.成熟し.修正され.十分な強度を得る。 この期間は通常6～8週間続く。 技術の向上により.感染.壊死.骨癒合不全などの多くの合併症が回避されている。 骨切り術後に骨移植を行った場合.再発率は40～64％と高いが.ディストラクション骨造成術では再発はほとんどなく.後戻りは7％程度である。 皮膚の瘢痕を避けるため.小型の口腔内牽引固定器を使用する。 結論として.リトラクション骨造成術の手術は簡単で安全であり.効果も安定して確実であり.骨移植の必要もなく.ダメージも小さく.コントロールも容易であり.術後は家族もすぐにリトラクターの調節を覚え.入院期間も短く.顎間結紮固定術の必要もなく.半顔面短下顎低形成や顔面中央部の発育不全の治療に新しい方法を提供するものである。 近年.アメリカやドイツの医療機器メーカーが三次元レトラクターや口腔内レトラクターを製造し.その使用により合併症の発生が減少している。 頭蓋顔面形成外科技術の進歩に伴い.牽引式骨延長術は中顔面や頭蓋の変形の矯正治療にも応用されている。