一般に直腸の解剖学的長さは15-400pxとされており.従来の外科的セグメンテーションでは直腸を上・中・下段に分け.中下段の直腸癌を低・中段の直腸癌と呼んでいた。 現在の研究では.肛門縁から300px以内の腫瘍と300px以上の腫瘍では.外科的切除の原則.包括的治療戦略.局所再発率に大きな差があることが示されています。 その結果.NCCNガイドラインでは.硬性直腸鏡検査で肛門縁から300px以内のがん病変を直腸がんと定義し.従来の低・中悪性度直腸がんの定義とすることになった。
直腸癌の治療において.外科的切除は長い間最も重要な役割を担ってきた。 近年.正確な術前病期分類.TME.低侵襲腹腔鏡治療.ネオアジュバント化学療法.標的治療.集学的治療などの新しい手段や概念の出現により.直腸がんの治療戦略は大きく変化しています。 現段階では.中国は直腸がんの診断と治療で一定の成果を上げていますが.国際的な先進レベルとはまだ大きな隔たりがあります。 一方では.中国における中・後期直腸がん患者の割合の高さとも関連しますが.診断と治療の不規則性も重要な理由であることは否定できません。
I. 術前ステージング
標準的な治療の前提は.標準的な術前診断である。 直腸癌の診断には.病変の特徴づけ.局在.定量.病期分類の4つの側面があります。 現在.国内のほとんどの医療機関では.術前の特徴づけと局在診断をルーチンに行うことができますが.治療の標準化を向上させるために.腫瘍の術前TNM病期診断を強力に推進することが必要です。
直腸癌の術前病期分類の主な画像診断法は直腸内視鏡超音波検査.骨盤MRI.胸腹部CT検査であり.最も正確な術前病期分類を得るためにはこれらを組み合わせるべきである。T-stage評価の主な方法は直腸内視鏡超音波検査とMRIである。 MRIはT3およびT4腫瘍の評価においてより正確であり.直腸壁の各層や直腸腸間膜の軟組織構造も正確に描出できるため.進行直腸癌の術前周縁部予測に最も適している。 N-stageの術前評価では.3つの画像型のいずれも大きな優位性はなく.3つともリンパ節転移の病期分類では同様の役割を担っている。 遠隔転移の評価については.NCCNガイドラインでは胸部.腹部.骨盤のCTスキャンを推奨していますが.PET-CTはまだルーチン検査としては推奨されていません。
II.外科的治療
1.局所切除
粘膜層に浸潤し.粘膜下層にも浸潤しているが筋層には浸潤していないT1期の直腸癌患者に対しては.肛門からの局所切除が重要な治療選択肢となり.そのほとんどが根治的な結果を得られる。NCCNガイドラインでは.局所切除の適応を以下のように定めている。
1.腫瘍の浸潤の深さがT1期であること。
2.腫瘍の直径が75px以下または円周の1/3以下であること。
3.肛門端から200px以内。
4.腫瘍の分化度が高または中程度で.所属リンパ節転移を認めないもの。 T1期の腫瘍は局所切除の適応であるが.術前T1期と診断された患者のかなりの割合で腫瘍が粘膜下層を超えて浸潤しており.リンパ節転移の割合は粘膜下層の深さの違いで大きく異なるため.早期直腸癌に対する局所切除は慎重に行い.その際には原発巣の画像レベル.病理レベルを正しく測定する必要がある。 切除後の深部断端や周縁部が陽性であったり.血管やリンパ管の浸潤.神経の浸潤がある患者には.標準的な根治手術を行い.肛門温存を主張する患者には.標準的な放射線療法を行うべきである。
2.直腸間膜全摘術（TME)
1982年.Heald教授が提唱したTMEの概念は.直腸がんの再発を抑え.術後の患者の生存率を高める上で大きな意義があり.低・中度直腸がんの根治手術において必ず守るべき手術原則となっている。 中国では，直腸癌に対する標準的な手術の中核は依然としてTMEであり，前仙骨腔を視野に入れたシャープな分離を重視し，骨盤筋膜層を破断せずに確保し，直腸腸間膜遠位部の切除は125px以上とし，中直腸癌では腸管遠位4-125pxを切除し，低直腸癌では肛門縁から125px未満は術中凍結病理検査で 肛門縁から125px未満の低位直腸癌の場合.術中凍結病理検査で陰性縁を確認でき.腸管1～50pxの切除は許容範囲である。 NCCNガイドラインでは.周縁部から1mm未満の腫瘍を周縁部陽性と定義しており.腫瘍の根治性を確保し.術後患者（特に男性）の性機能・排尿機能を軽減し.術後のQOLを高めるために患者の骨盤内自律神経を可能な限り温存すべきとされています。 生活の質を向上させることが必要です。
3.肛門温存手術
手術用吻合器の普及により超低位吻合手術は簡便になり.肛門温存の割合も増えてきたが.低・中位直腸癌で肛門温存が可能かどうかは.もはや腫瘍下縁と肛門縁の距離だけでは判断できない。 肛門の温存は.単に正式な肛門を温存するだけでなく.腫瘍の根治性と機能性の両面を考慮する必要があります。 実際.患者さんのQOL（生活の質）への影響を最小限に抑えながら根治を目指すことは.非常に難しいことです。 肛門縁からの腫瘍の距離.腫瘍の病期や分化度.遠位縁が陰性かどうか.肛門挙筋の機能に問題がないか.また術後のQOLへの影響などを考慮した上で肛門温存術を行う必要があります。
4.腹腔鏡手術
COST研究の成果により.結腸がんに対する腹腔鏡手術はNCCNに認められましたが.それを裏付けるエビデンスがないため.最新のNCCNガイドラインでは.腹腔鏡下直腸がん手術はまだ臨床研究に限定するよう勧告されています。 実際.日本.韓国.中国などのアジア諸国では腹腔鏡による直腸がん手術が広く行われており.日本や韓国では腹腔鏡手術の割合が50％に近づいています。 腹腔鏡手術には現在.次のような利点があると考えられています。
1.腫瘍非接触の原理を真に実現する。
2.局所拡大で.視野が明瞭になり.血管や神経を正確に把握でき.出血が少なく.排尿・性機能の合併症の発生率が低い。
3.開腹手術と比較して.オペレータは直視下で鋭い解放を完了することができ.より良いTMEの原則に従ってください。 4.ビデオ表示の利点と.それは直腸癌の標準的な外科操作の促進をより助長しています。 また.多くのレトロスペクティブな解析により.腹腔鏡手術は患者の回復の点で開腹手術より優れており.腫瘍の根治性は開腹手術と同程度であることが示唆されています。 デザイン性の高い多施設共同無作為化比較試験の結果を受けて.低・中位直腸癌に対する腹腔鏡手術が標準術式になることが期待されると考えています。
5.側方リンパ節郭清
側方リンパ節郭清は.東洋と西洋の学者の間で熱い論争が繰り広げられてきた。 日本の学者は側方リンパ節郭清を提唱しているが.欧米の学者は側方郭清を行うことはあまりない。 20の臨床試験のメタアナリシスでは.側方リンパ節郭清を行った直腸がん患者は.TMEのみを行った患者と比較して.5年生存率.無病生存率.局所再発率.遠隔転移率に統計的有意差はなかったが.性機能障害と排尿障害のリスクが有意に高いことが示された。 一方.日本の学者は.これまでに唯一の多施設共同無作為化比較試験を組織し.予備的な結果では.外側リンパ節郭清を併用した場合.リンパ節陽性率は7％.手術時間.術中出血.合併症率はTME単独群と比較して増加するが.局所再発率については現時点では結論が出ないということである。
III.ネオアジュバント治療
直腸癌の手術後の局所再発のリスクは高く.したがって.術後補助療法の目的は局所再発の抑制であり.放射線治療は直腸癌の治療において重要な役割を担っている。 以下のことが確認されています：外科的に切除可能な直腸癌患者に対して.術前同時放射線治療は.術前放射線治療単独と比較して.患者の長期生存率に有意な改善は見られないものの.病理学的完全寛解率を大幅に改善し.発作の再発リスクと病理学的病期を低減することができます。 外科的に切除可能なII期およびIII期の直腸がん患者を対象に.術前同時放射線治療を行った群と術後同時放射線治療を行った群を比較したところ.長期生存率では両群は同等だったが.局所再発と肛門温存の点では術前同時放射線治療群の方が有意に優位であることがわかった。 このことから.術前同時放射線治療.TME.術後補助化学療法の集学的併用は.現在.外科的切除可能なII期およびIII期の直腸癌に対する最良の治療法であり.NCCNガイドラインで推奨されています。 出血や閉塞などの合併症がある場合.あるいはネオアジュバント療法が禁忌である場合を除き.手術を優先すべきではない。
術前同時放射線治療には.以下のような利点があります。
1.術前腫瘍組織は血液供給が豊富で.放射線治療に対する感受性が高く.より確実な効果が期待できる。
2.腫瘍のステージを下げ.根治切除率.肛門温存率を高めることができます。
3.術後放射線治療による小腸の損傷を回避することができます。
4.手術後の局所再発率を下げることができる。 術前放射線治療では.ほとんどの学者が骨盤内線量を45.0Gyまたは50.4Gyにコントロールし.25または28回の連続放射線治療を行い.すべての放射線治療と化学療法終了後5.5〜10週間の間隔をおいて手術に踏み切ることを提唱しています。 一方.ヨーロッパの学者たちは.短期間の放射線治療（25Gy/5d）を行い.放射線治療終了の1週間後に手術を行うことを好んでいます。 従来の放射線治療と比較して.短期間の放射線治療は局所制御には有効であるが.腫瘍のダウンステージには有意差はないようである。 したがって.切除可能な腫瘍を持つ患者には.短時間の放射線治療がより適していると思われる。
NCCNガイドラインでは.カペシタビンとフルオロウラシル（5-FU）注入放射線療法はともにクラスIとして推奨されており.ステージIIおよびIIIの直腸がん患者に対して望ましい治療法であるとしています。 放射線治療と同時に行うオキサリプラチン＋カペシタビンまたは5-FUの2剤併用療法は.カペシタビンまたは5-FUの1剤併用療法に対して有意な優位性を示さず.有害事象は有意に多く見られた。 したがって.直腸癌に対する術前同時放射線治療では.カペシタビンまたは5-FUの単剤投与が現在の標準化学療法レジメンとして残っています。 切除可能な遠隔転移を併発している患者さんでは.単剤ベースの同時照射レジメンの集中度が低く.オキサリプラチン＋カペシタビンまたは5-FUとの同時照射がまだ臨床的に有用である可能性があることは明らかである。
もちろん.ネオアジュバント放射線治療の実施には一定の問題点があります。 まず.ネオアジュバント放射線治療には高い費用と患者のコンプライアンスが必要であり.中国では経済的な要因から多くの患者がネオアジュバント放射線治療を受け入れるかどうかはまだ疑問である。 このことからも.ネオアジュバント放射線治療の感度に関する研究の意義は大きいと思われます。
統合された集学的治療
近年.直腸がんの治療概念に大きな変化をもたらしているのが.MDT（集学的治療モデル）です。 欧米の一部の国では.MDTは直腸がん治療の常套手段となっています。 中国では.北京.上海.広州の一部の大型三次病院や.がん専門病院でも日常的にMDT治療が行われ.良好な結果が得られています。 しかし.それでもいくつかの欠点を明確に認識する必要があります。
MDTを日常的に行っている医療センターの割合はまだ低すぎるし.大多数の草の根病院では伝統的な概念に従って診断と治療を行う医師はほとんどいないのである。
2.現状を直視し.より多くの患者がMDTの恩恵を受けられるよう.中国のより多くの医療機関でMDTの概念とその実施方法を普及させる方法について。
中国における多施設共同無作為化比較試験の進展とデータの継続的な公開により.中国における直腸がんの診断と治療を促進し.中国の国情に沿った直腸がんの標準的治療計画を作成することができ.最終的に大多数の患者さんに利益をもたらすと確信しています。