原発性膵臓がんは発症が険しく.診断されたときにはすでに中・末期であることがほとんどで.外科的切除率は24％以下といわれています。 膵頭部のがんは.ほとんどが膵管の上皮から発生するもので.膵頭部に腫瘍が成長するため.早期に胆管を圧迫・閉塞し.無痛性黄疸が約30％を占めるため.患者・家族・医師の高い関心を集め.早期診断・治療が得られる確率が高く.膵頭部の鈎部がんは頸部腹部から遠く.黄疸は約15～20％と言われています。 膵体尾部がんが約30％を占め.肺胞からの発生が多く.多くは上腹部の持続的な膨満感やけいれん.背部への放射線を伴って受診します。 また.進行期には総胆管や肝門部リンパ節への転移・圧迫を伴う遠隔転移により黄疸が生じることがありますが.根治的な外科治療の機会は失われています。 正確な判断は.不必要な外科的外傷を回避し.患者さんが原則的な治療と妥当な医療費支出を受けることを可能にします。 膵臓癌と明確に診断された患者さんに対して.専門医がまず考えるべきことは.腫瘍が切除可能かどうか（根治切除.緩和切除を含む）.次に適切な緩和治療方法を選択することです。 この点では.現代の画像診断や内視鏡・乳房切除術の技術が果たす重要な役割を十分に発揮し.術前に可能な限り膵臓がんのステージや脈管侵襲を明確に判断することが必要だと思います。 膵臓がんの外科治療の目的は.（1）手術による根治.（2）手術による延命.（3）手術によるQOLの改善・向上.（4）患者さんの痛みの緩和・軽減にあります。 具体的な手術療法の選択は.腫瘍の位置.遠隔転移や胆道・消化管の閉塞の有無.全身状態や併存疾患.全身状態.術者の経験や能力によって決まります。 (1) TNM分類でT1.T2期で.遠隔転移がないこと (2) 腹部幹と上腸間膜動脈周囲の脂肪が明瞭で明るいこと (3) 上腸間膜静脈に浸潤がなく閉塞していないこと (4) 正常膵臓と隣接血管の間に低密度腫瘍および/または脂肪分離があること (5) 患者の全身状態が手術に耐えられるものであること。 他の医学的な併存疾患がないこと。 2.術前準備（1）閉塞性黄疸の患者には早期に経鼻胆道ドレナージやステントによる一時的内排液を行い.胆道減圧と肝機能の改善を行う.（2）水力バランスの補正と体内環境の安定を図る.（3）適度な栄養補給と支持療法を行い.全身状態の改善を図る.など。 (1）膵頭癌には膵頭十二指腸切除術（W hipple operation）を行う。この手術は過去70年の間に.切除範囲や再建方法など多くの改良がなされた。 膵頭十二指腸切除術の切除範囲は.通常.胃の一部.十二指腸.膵頭部.下部胆管とする。リンパ節転移の割合が高いことから.膵頭十二指腸切除術には局所リンパ節切除を日常的に追加する。つまり.1.2番ステーションの切除に3番ステーションの選択的リンパ節切除を適切に追加する。消化管の再建手術には膵外腸道切除.胆管空腸道.胃壁切除.胃瘻造設術などがある jejunostomy。 膵臓の切開端の治療としては.（1）遠位膵臓と空腸の端から端までの吻合（粘膜と粘膜の端から端までの縫合）.（2）遠位膵臓と空腸の端から端までの吻合（バンドルボンド式の空腸膵エンドループを含む）.（3）膵管にステントとして0.3~05シリコンチューブ留置が挙げられる。 (2) 胃と幽門を温存した膵頭十二指腸切除術（PPPD手術） この手術は膵頭部の限局したがん症例に行われ.30年の歴史がある手術である。 この手術の利点は.①胃の容積が大きく.胃腸の逆流を部分的に防ぎ.栄養状態を改善できる.②手術時間が短く.胃切除の必要がない.十二指腸切除術が簡便である.などである。 術後の胃液貯留を回避し.胃腸減圧チューブを7日間留置することが可能です。 (3) 限定膵切除術 早期の膵体尾部がんに対して主に行われる。 脾臓摘出術と周囲の所属リンパ節の郭清が含まれます。 (4) 膵臓全摘術 近年.膵臓がんの多中心性病変説が注目されています。 膵臓の頭部に位置する主がん病巣以外に.膵臓組織全体の他の部分に複数の小さながん病巣が認められることがあり.この発見は.膵臓全摘術の重要な理論的根拠となるものです。 最近.多施設における膵臓癌の発生率は19-24％と報告されており.膵臓十二指腸切除術後の残存膵臓の再発癌の多くは.残存膵臓の複数の癌病巣に関連していると考えられている。 膵全摘術は膵頭十二指腸切除術後の膵液漏合併症の可能性を根本的に排除するが.膵外分泌不全による糖尿病や消化吸収障害などの後遺症がある。 最近の研究により.膵全摘術の近・長期成績はメリットがないため.その適応は厳格に制御されるべきで.現時点では膵頭十二指腸切除術に取って代わることは不可能であるとされている。 (5)いくつか注意すべき点がある ①手術前に閉塞性黄疸を解除することは.患者の全身状態を改善し.術後合併症を減らし.術後死亡率を低下させるために重要である ②手術前に閉塞性黄疸を解除することは.患者の全身状態を改善し.術後合併症を減らし.術後死亡率を低下させるために重要である 低侵襲の内視鏡手術（ERCP＋経鼻胆道ドレナージ／一時的ステント留置）は.黄疸の即時軽減を達成でき.従来の黄疸軽減のための一期的開腹手術に完全に取って代わることが可能である。 膵頭十二指腸切除術の種類にかかわらず.再建時の吻合配置は膵臓空腸切除術が先で.胆管空腸切除術.胃空腸切除術の順とし.膵管や胆管の上流感染を防ぐために膵臓空腸切除と胃空腸切除の距離は30cm以上必要である。 (iii）膵頭十二指腸切除術の一部として広範な後腹膜リンパ節郭清を行うことは.依然として議論の余地がある。 標準的な膵頭十二指腸切除術に加え.広範な後腹膜リンパ節郭清が生存率を向上させることを示す証拠はないため.領域リンパ節郭清は膵頭十二指腸切除術のルーチンの一部とはなっていない。 膵臓癌に対する拡大根治切除術の導入により，腫瘍の門脈浸潤や広範な局所リンパ節転移は切除の禁忌ではなくなっている。 臨床の場では.多施設.大標本.二重盲検試験の報告が不足しています。 膵頭部がんの外科的切除率は10～20％に過ぎず.手術後の5年生存率は5％ですが.長期生存を得られるのはすべて外科的切除後の症例です。 特にこの10年間は.手術手技や周術期管理の進歩により.大規模総合医療センターにおけるホイップル手術の死亡率は3％以下にまで低下しており.膵頭部がんの患者さんは条件が許す限り外科的切除に努めるべきでしょう。 手術方法については.縮小膵頭十二指腸切除術（幽門を温存するホイップル手術など）.拡大膵頭十二指腸切除術（血管切除と再建の併用.後腹膜リンパ節切除と軟部組織切除.膵全摘出など）のいずれでも膵臓がん患者の長期生存率は改善しないことがほとんどのデータからわかっており.したがって現在は手術適応をうまくコントロールして.合理的に膵臓がんの根治手術が推奨されるようになってきている そのため.手術適応をうまくコントロールし.手術の質に気を配りながら.合理的な膵臓癌根治手術が提唱されているのが現状です。 緩和的膵頭十二指腸切除術については.術後1年の生存率は緩和的ダブルバイパス手術よりも高く.周術期の合併症や死亡率は増加せず.入院期間だけが長くなるというデータもあります。 しかし.膵頭十二指腸切除術は非常に侵襲的な手術であり.その適応と可能性を慎重に検討する必要があることに留意する必要があります。 目視だけでは診断がつかず.病理学的な検査が必要です。 がんの浸潤・転移病巣が根治手術の範囲を超えている場合は.強制切除しても長期生存率の向上は望めません。 緩和的膵頭十二指腸切除術をルーチンに行うべきことを示唆するエビデンスは不十分である。 2.緩和的ダブルバイパス手術 現在.ほとんどの人が胆道閉塞を解消するために胆管空腸吻合術ルキシー吻合術を.十二指腸閉塞を解消・予防するために胃空腸吻合術を追加して行うことを提唱しています。 従来.膵管閉塞による腹痛や膵内分泌機能障害は無視されることが多かったが.近年.膵管閉塞が明らかな一部の患者に対して.胆管・消化管吻合術とともに膵管空腸切除術を追加施行し.手術合併症を増やすことなく膵管高血圧による痛みを解決するとともに膵外分泌機能障害も改善させることができた。 3.腹腔鏡下緩和的ダブルバイパス手術 低侵襲な腹腔鏡手術の発展に伴い.膵頭部がん患者の黄疸や十二指腸閉塞の症状解決に腹腔鏡下胆管吻合術や胃腸管吻合術が用いられるようになってきており.外傷も少なく回復が早く.入院期間が短いという利点があります。 4.内視鏡ステント留置術は.特に近年.内視鏡手術技術.新材料.新技術の急速な発展により.内視鏡的に胆道ステント.膵管ステント.腸管ステントを設置し.胆道と膵管の閉塞を解除し.消化管の通常の生理経路と機能を回復させ.患者の全身状態を短時間で急速に向上させ.少なくとも6カ月.最長では19カ月と報告されています。 また.繰り返し手術が可能なため.開腹手術による患者の痛みを大幅に軽減し.QOLの向上と生存期間の延長を実現します。 また.進行性膵臓癌の患者さんに対する治療（放射線治療.化学療法.局所放射性イオン導入）の窓口を拡大・延長し.治療へのアクセスを提供します。 進行性膵臓がんの治療に.より人道的な別の選択肢を提供し.開腹緩和手術に代わる効果的な治療法である。