肺腫瘍



概要

定義

肺は呼吸器系の重要な器官であり、解剖学的に肺は気管支、細気管支、呼吸細気管支、肺胞管および肺胞から構成される。

肺腫瘍とは、ヒトの肺組織に発生する腫瘍を指し、主に肺の良性腫瘍と悪性腫瘍に分類される。

種類

腫瘍の性質による分類

良性肺腫瘍には一般に、悪性腫瘍、軟骨肉腫、線維腫、平滑筋腫瘍、血管腫、脂肪腫、気管支嚢胞腺腫および乳頭腫が含まれる。

多くは肺がんと呼ばれ、気管支粘膜または気管支腺から発生する悪性腫瘍である。 肺がんのほか、肺肉腫、肺リンパ腫、肺カルチノイド、肺転移などの悪性腫瘍も含まれる。

腫瘍の発生源による分類

肺組織に由来する腫瘍を指す。

転移性肺腫瘍とは、悪性腫瘍のあらゆる部位からさまざまな転移様式によって肺に転移する腫瘍を指し、同側肺腫瘍/対側肺腫瘍の同時転移および異時性転移も含まれる。

異なる部位から肺に転移する腫瘍の発生率は様々で、甲状腺がん、乳がん、腎がん、絨毛がん、骨肉腫の発生率が最も高く、次いで肝臓がん、胃がん、大腸がん、前立腺がんの順である。

発生率

国立がんセンターが発表したNational Cancer Report 2022によると、2016年の中国における肺がんの発生率は以下の通りである[1]：

肺がんは依然として中国で最も一般的な悪性腫瘍であり、2016年には約657,000人が肺がんのために命を落としている。

2016年の肺がんの新規患者数は828,000人に達し、2015年と比較して41,000人増加した。

肺がんの罹患率は男性で49.78/10万人、女性で23.70/10万人と推定される。

都市部での肺がん罹患率は36.7/100,000、農村部では35.2/100,000である。

病因

肺腫瘍の原因は様々であり、以下に主な原因のみを述べる。

肺腫瘍の原因に関する詳しい情報については、疾患別の記事を参照のこと。

原因

肺腫瘍の種類によって原因は異なり、以下に示す：

良性肺腫瘍

肺奇形は腫瘍とはいえないが、気管支の発生異常が原因である。

肺血管腫はまれな先天性疾患で、正常な血管の過剰発達や欠陥に関連している可能性がある。

肺軟骨肉腫は、異常胚発生に伴って発生することがある。

肺脂肪腫は、遺伝的因子、不良な生活習慣、炎症性刺激、および脂質代謝異常と関連している可能性がある。

肺平滑筋腫瘍は、慢性炎症刺激、ホルモン分泌異常、遺伝子変異および遺伝的因子に関連している可能性がある。

肺の悪性腫瘍

肺がんは、喫煙、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往、職業被曝、電離放射線、遺伝およびその他の因子と関連している。

肺転移は、原発腫瘍が血液、リンパ、直接浸潤を介して肺に転移した結果である。

肺リンパ腫は、ほとんどが縦隔悪性リンパ腫の直接浸潤または遠隔病変の肺への血行性転移によって転移する。

原発性肺肉腫はまれで、そのほとんどは良性腫瘍の悪化で、平滑筋肉腫、線維肉腫、神経線維肉腫、血管内皮腫、軟骨肉腫、脂肪肉腫などがあり、このうち線維肉腫が優勢である。

肺カルチノイド腫瘍は原因不明の神経内分泌腫瘍であり、遺伝的因子と関連している可能性がある。

症状

肺腫瘍の初期には特別な臨床症状はほとんどなく、肺腫瘍の種類によって症状は異なる。 症状に関する詳しい情報については、対応する疾患の症状のセクションを参照のこと。

主な症状

良性肺腫瘍

良性肺腫瘍のほとんどは無症状で、非典型的な臨床症状を示す。 咳嗽、息切れ、胸痛、喀血などは、腫瘍が成長を続けて周囲の臓器や組織を圧迫することで生じる。

腫瘍が増大し続けて気管支を閉塞すると、閉塞性肺炎を起こすことがあり、持続する咳嗽、粘液膿性喀痰、呼吸困難、高熱、悪寒などの症状を伴う。

悪性肺腫瘍

咳嗽は肺腫瘍患者が受診する際に最もよくみられる症状であり、ほとんどの患者は受診時に咳嗽症状を持っている。

ほとんどは刺激性の乾いた咳で、痰は出ないか、白い粘液性の痰が少し出る程度です。

二次性肺感染や粘液性腺癌の場合は、粘液膿性痰が出現することがある。

これは肺の悪性腫瘍患者の初期の初発症状の一つである。

通常、血痰として現れ、腫瘍が太い血管を侵食すると喀血が起こることがある。

喀血は悪性肺腫瘍を示唆する重要な症状である。

悪性肺腫瘍患者の中には、呼吸困難が最初の症状である者もいる。

多くは胸部圧迫感、息切れとして現れ、胸痛を伴う患者もいる。

気管支の部分的な閉塞は局所的なラ音を引き起こすが、大気道、特に主気管支に位置する腫瘍は制限された喘鳴症状を引き起こすことがある。

喘鳴は腫瘍組織の壊死または二次性肺炎（閉塞性肺炎など）によって引き起こされる。

発熱は、長引き、繰り返し、出たり出なかったりするのが特徴で、治りにくい。

間欠的な中等度または微熱が一般的で、感染症を合併すると高熱を呈することがある。

腫瘍は消費および食欲不振を引き起こし、体重減少を伴う倦怠感をもたらすことがある。

その他の症状

浸潤症状

外因性症状とは、原発腫瘍が近隣の臓器や構造物に浸潤することによって引き起こされる症状であり、主に悪性腫瘍でみられる。

症状には通常、頭部の膨満感および呼吸困難が含まれる。 咳嗽、疼痛および嚥下障害はまれである。 身体診察では、主に頭頸部および両上肢の浮腫、頸部および上胸部の静脈瘤（静脈は索状で明瞭に見える）、毛細血管の拡張などがみられる。

腫瘍が発生した側では、目がくぼみ、上まぶたが垂れ下がり、目の裂け目が小さく、瞳孔が狭く、顔面発汗がない。

Pancoast症候群としても知られ、通常、女性よりも男性に有意に多く、左側よりも右側に多く、年齢に関係なく発症する。

罹患側の肩、額、頚部、上腕、さらには手指の持続的な痛みとして発現し、徐々に増悪し、中には上肢の機能障害を伴うものもあり、罹患側にホルネル症候群が認められることもある。

反回喉頭神経が侵されると嗄声が起こる。

肺癌患者の中には、これを最初の症状として受診する人もいる。

多くは腫瘍の直接浸潤やリンパ節転移が食道を圧迫することによって起こる。

胸膜への浸潤は胸水貯留（水胸）を引き起こし、しばしば多量の血性の胸水が貯留します。

最初、患者は徐々に胸が締め付けられるような感覚を覚え、胸痛を伴うこともある。 胸水の量が増えるにつれて、胸痛は減少または消失するが、呼吸困難が増加する。

遠隔転移症状

転移性症状とは、腫瘍の遠隔転移によって引き起こされる症状を指し、遠隔転移の最も多い部位は脳、骨、肝臓です。

遠隔転移の最も多い部位は脳、骨、肝臓などである。早期では無症状のこともある。

中枢神経系の症状が現れることが多い：

肋骨、脊椎、骨盤、長骨に多い。

初期は無症状で、後期に局所的な痛みや圧迫感を伴うことがある。

脊髄転移が脊髄を圧迫または浸潤すると、尿失禁や便失禁、対麻痺を引き起こすことがある。

肝腫大や肝臓領域の痛みが生じることがあります。

食欲不振、吐き気、やせ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）やビリルビンなどのアミノトランスフェラーゼの上昇を伴うこともある。

リンパ還流経路に沿ってまず肺門リンパ節に転移し、次に縦隔リンパ節および鎖骨上リンパ節に転移する傾向がある。

腫大した表在リンパ節は通常硬く、癒合して集簇することがあり、圧迫痛は伴わない。

合併症

良性肺腫瘍の合併症はまれで、悪性肺腫瘍の患者はさまざまな合併症を起こすが、主なものは以下の通りである：

内分泌異常

その結果、抗利尿ホルモンの異常分泌、異所性ACTH分泌、異所性副甲状腺ホルモン分泌、高カルシウム血症などの症状が現れる。

神経筋症

その多くは病因が不明で、肺癌の発症前または発症後に現れることがあり、重症筋無力症症候群、多発性筋炎、癌性神経筋症を呈することがある。

血液学的異常

がん細胞が凝固機能に影響を及ぼし、徘徊性血栓性静脈炎、出血を伴う播種性血管内凝固、貧血などの臨床症状が現れることがある。

コンサルテーション

内科

呼吸器内科

咳、痰、喀血、呼吸困難、発熱などの症状が出現した場合は、速やかに診療を受けることをお勧めします。

胸部外科

肺腫瘍が診断され、診断手術や外科的治療が必要な場合は、適時に診療を受けることをお勧めします。

腫瘍内科

中・末期の悪性肺腫瘍と診断された場合、腫瘍内科を選択し、薬物治療を行います。

治療準備

相談：登録、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

胸部X線検査やCT検査が必要な場合があります。 ボタンのついたシャツ、スパンコールのついたブラウス、ファスナーの開いたワンピースなど、金属製の衣服の着用は避けてください。

症状、期間、その他の関連情報を記録し、医師の参考にする。

受診準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

咳や痰は出ているか、その期間は？

痰に血が混じっていないか。

胸のつかえや息切れはあるか、それはいつからか。

原因不明の体重減少はあるか？

発熱はあるか、最高体温は何度か。

甲状腺がん、乳がんなど、他の腫瘍の既往歴はありますか？

喫煙者ですか、喫煙期間と1日の本数は？

職業は何ですか？

肺がんなどの悪性腫瘍の家族歴はありますか？

慢性閉塞性肺疾患（COPD）など、他の合併症はありますか？

薬物または食物アレルギーの既往歴はありますか？

過去6ヵ月間の検査結果（医師の診察時に持参可

画像検査：胸部X線、CT

検体検査：血液検査、便検査、尿検査、生化学検査。

その他の検査：内視鏡検査、病理検査。

診断

診断基準

病歴

患者には以下の病歴がある。

原発性腫瘍の既往歴（甲状腺がん、乳がんなど）。

喫煙および受動喫煙（副流煙）の既往歴。

COPD（慢性閉塞性肺疾患）の既往歴。

アスベスト、ラドン、ベリリウム、クロム、カドミウム、ニッケル、シリカ、煤煙、石炭煙への職業曝露歴。

悪性腫瘍の家族歴。

臨床症状

咳嗽、喀痰、喀血、呼吸困難および発熱がみられる。

通常、異常な身体徴候はない。

進行期の患者では、胸膜摩擦、呼吸音の低下、打診時の混濁を認めることがある。

腋窩リンパ節や鎖骨上リンパ節などの表在リンパ節が腫大することがある。

臨床検査

治療前には、血液検査、肝機能検査、腎機能検査、電解質検査、血液凝固検査、その他必要な一般検査を行い、患者の全身状態を把握し、感染症、貧血、血小板減少、肝機能異常、腎機能異常、電解質異常、凝固機能異常などの有無を把握する必要がある。

一般的に使用される腫瘍マーカーには、糖鎖抗原15-3（CA15-3）、カルサイノエンブリオニック抗原（CEA）、ニューロン特異的エノラーゼ（NSE）、サイトケラチンフラグメント19（CYFRA21-1）、ガストリン放出ペプチド前駆体（ProGRP）、扁平上皮細胞がん抗原（SCC）などがある。

上記の指標を組み合わせて検査することで、肺の悪性腫瘍の診断を確定するための追加的な証拠を得ることができ、手術後の再発や転移をモニターするためにも使用される。

画像検査

超音波検査は主に鎖骨上リンパ節、肝臓、腎臓、その他の部位や臓器の転移の観察に適用され、腫瘍の病期分類のための情報を提供する。

超音波ガイド下穿刺は、肺腫瘍、鎖骨上リンパ節、実質臓器の転移の穿刺生検を行い、組織学的検査のための標本を得るために使用できる。

胸部X線検査は、肺腫瘍を検出し、病変の予備的理解を得るための基本的な検査法である。

早期病変の診断には限界があり、悪性腫瘍が疑われたら速やかに胸部CTを施行すべきである。

胸部CTは現在、肺腫瘍の診断、病期分類、有効性評価、治療後の経過観察において最も重要かつ一般的に用いられている画像検査法である。

初期の肺腫瘍を効果的に検出し、さらに腫瘍の位置、浸潤範囲、リンパ節転移を評価することができ、臨床病期分類に有用である。

脳、肝臓、腎臓など他の部位のCT検査は、遠隔転移の有無を明らかにするのに役立つ。

腫瘍の浸潤範囲や部位などを判断するのに役立ちます。また、治療後の効果判定や検討検査にも使用できます。

また、腫瘍と周囲の組織や臓器との関係、リンパ節転移などを示すことができ、その後の治療により信頼できる根拠を与えることができます。

その他の部位のMRIでは、転移の有無を判断することができます。

骨スキャンは、骨転移の有無を判断するためのルーチン検査です。

骨スキャンで骨転移が疑われる場合、疑われる部位を確認するためにMRI、CT、PET-CTが必要となる。

PET-CTは診断、病期分類、再病期分類、有効性評価、予後評価に最適な方法である。

PET-CTは放射線治療の局在診断や標的部位の輪郭描出にも使用できる。

気管支鏡検査

中心部に発生した肺腫瘍を診断するためのより良い手段である。

腫瘍の形態、大きさ、分布、隣接臓器への浸潤を直接観察し、腫瘍を直接生検することができる。

病理検査

肺生検標本の病理診断は、主に腫瘍の有無と組織型を明らかにするもので、肺腫瘍の最終診断の「ゴールドスタンダード」である。

手術不能の進行した患者に対しては、病理診断を可能な限りサブタイプ分けし、異型形態を示す症例に対しては、免疫組織化学染色を併用して診断をさらに明確にすべきである。

鑑別診断

肺腫瘍は主に良性と悪性があるが、結核、肺炎、その他の疾患との鑑別も必要である。

結核

類似点：結核患者は咳、喀痰、喀血などの症状もあり、結核によって形成された結核球は画像検査で末梢肺癌との鑑別が困難である。

相違点：結核は若年者に好発し、午後の微熱や寝汗などの特殊な症状があるが、抗結核治療により軽快または消失する。 結核では結核菌が、肺癌では癌細胞が見える病理検査で判断できる。

肺炎

類似点：発熱、咳、痰などの症状は同じ。 肺の慢性炎症が長期間作用し、塊状の炎症性偽腫瘍を形成するため、肺癌とも混同されやすい。

相違点：肺炎には抗生物質による治療が有効です。 同じ部位に繰り返し肺炎が起こる場合は、肺がんの可能性を考慮し、病変部から生検標本を採取して病理学的鑑別診断を行う。

治療方法

治療の目的

治療の原則

外科的治療

手術療法は肺腫瘍の第一選択であり、主な治療法である。

良性肺腫瘍

良性肺腫瘍が小さく、明らかな臨床症状がなく、周囲の組織や臓器に影響を及ぼさない場合は、経過観察と定期的な胸部CT検査を行う。

良性肺腫瘍が徐々に大きくなり、明らかな臨床症状がある場合、または悪性化の傾向がある場合は、できるだけ早期に手術する必要があり、一般に薬物治療の必要はない。

悪性肺腫瘍

患者の状態に応じて外科的治療を選択し、腫瘍の再発や転移を減らすために腫瘍の完全切除に努めるべきである。

肺組織の切除範囲によって、楔状切除、分割切除、肺葉切除、肺全摘、拡大切除に分けられる。

切開と外傷の大きさによって、さらに通常の開胸手術、小切開開胸手術、胸腔鏡下低侵襲手術に分けられる。

化学療法

化学療法は主に肺の悪性腫瘍に対して行われ、腫瘍細胞を死滅させたり、腫瘍細胞が増殖し続けるのを阻止したりする目的で、化学薬剤を経口または静脈注射する。

一般的に使用される化学療法薬には、パクリタキセル、カルボプラチン、シスプラチン、ゲムシタビン、ペメトレキセド、ドセタキセルなどがある。

手術療法、放射線療法、分子標的治療、免疫療法など、他の治療法との併用の必要性は、患者の状況に応じて検討される。

放射線療法

放射線療法は、放射線を用いて腫瘍を治療する局所治療法であり、肺の悪性腫瘍を治療する重要な手段である。

根治的放射線療法、緩和的放射線療法、包括的放射線療法などがある。

その他の治療法

標的療法

標的療法とは、腫瘍細胞を標的として、薬剤を誘導ミサイルのように誘導し、体内に入った薬剤ががんの原因部位を特異的に選択して結合し、効果を発揮することで、腫瘍細胞の増殖を抑制したり、腫瘍細胞を消滅させたりするもので、腫瘍周囲の正常組織細胞にはほとんど影響を与えない。

一般的に使用される薬剤には、オシチニブ、クリゾチニブ、エントレクチニブ、ラパチニブ、ゲフィチニブ、ロラチニブ、エントレクチニブ、ダブラフェニブなどがある。

免疫療法

免疫療法とは、免疫薬によって身体の免疫系を活性化し、自身の免疫機能を頼りにがん細胞や腫瘍組織を死滅させる治療法である。

一般的に使用される薬剤には、パボリズマブ、ナブリズマブ、シンディリズマブ、デュバリズマブ、アテリズマブ、ティリズマブ、スギリズマブなどがある。

インターベンション治療

腫瘍インターベンション治療とは、画像技術（血管造影、超音波、CT、磁気共鳴、空洞鏡など）の誘導のもと、腫瘍部位に物理的エネルギー（高周波、マイクロ波、超音波など）や化学物質を用いて腫瘍を死滅させる治療法である。

手術ができない患者や全身化学療法が無効な患者に対しては、インターベンショナルセラピーを用いて腫瘍の血管を遮断し、腫瘍への血液供給を遮断することで、治療目的を達成することができる。

予後

治癒

良性肺腫瘍および初期の悪性肺腫瘍は外科的切除により治癒する。

進行した悪性肺腫瘍は通常手術の機会がなく、化学療法、放射線療法、分子標的治療によって病気の進行を遅らせることができるが、そのほとんどは予後不良である。

予後因子

予後因子とは、患者の全生存期間やQOLに影響を及ぼす因子のことである。

臨床病期と腫瘍の性質は予後に大きな影響を及ぼす：病期が早いほど予後は良好であり、良性腫瘍は悪性腫瘍よりも予後が良好である。

日常

日常管理

食事管理

食事は軽くて消化がよく、栄養価の高いものにする。

体に十分なエネルギーを補給するために、牛肉や羊肉、魚、卵、牛乳などのタンパク質を多く含む食品を多く摂取することが推奨される。

新鮮な野菜や果物など、ビタミンや食物繊維が豊富な食品を多く摂る。

フライドチキン、生クリーム、動物の内臓など、冷たいもの、油っこいもの、辛いもの、刺激の強いものは避ける。

生活管理

喫煙や飲酒をやめ、激しい労働を避け、規則正しい生活を送り、夜更かしを避け、十分な睡眠をとる。

健康的な体重を維持し、ゆっくり歩く、太極拳、気功、呼吸法などの適切な活動を行い、人混みに行かないようにする。

放射線治療中は、皮膚をこすったりひっかいたりせず、清潔で乾燥した状態を保ち、入浴時の石鹸やタオルの使用を禁止する。

心理的サポート

良い気分や考え方は薬物では代替できない。

診断後、患者は恐怖感を覚え、痛み、見捨てられること、死を恐れるようになるかもしれない。 医師や家族、友人の励ましや助けを借りながら、患者はできるだけ早く恐怖を取り除き、病気と向き合い、医師の指示に積極的に従い、予後に対して楽観的な態度をとる必要がある。

家族は患者の心の声に耳を傾け、患者の心理的耐性を改善し、不安症状を和らげることに注意を払うべきである。

患者さんが前向きな気持ちで手術や治療に臨めるよう、ご家族がサポートすることをお勧めします。

治療中も治療後も、家族は患者さんが社会復帰できるように、できる範囲で仕事や家事をするように勧めてください。

疾患のモニタリング

咳、痰、喀血、血痰、胸痛、呼吸困難などの臨床症状を観察し、症状の再発や悪化に注意する。

経過観察

経過観察の重要性

定期的な経過観察は、肺腫瘍の再発や転移を早期に発見するのに役立ちます。 経過観察の具体的な時期や項目は、臨床医の指示に基づくべきである。

経過観察期間

経過観察期間は、治療後2年以内は3ヵ月ごと、2～5年以内は6ヵ月ごと、5年以降は1年ごとです。

違和感があれば、いつでも医師に相談すること。

検討項目

腫瘍マーカー、胸部CT、腹部超音波などの検査が必要であり、必要に応じて腹部CT、頭蓋・脳強化MR、PET-CTなどの検査が可能である。

予防

がんの予防とは、主にがんの発症リスクを減らすことである。 日常的な予防と定期的な検診に大別される。

日常的な予防：肺腫瘍の危険因子を減少または回避し、その防御因子を増加させる。

定期検診：一般の人は定期的に健康診断を受け、リスクの高い人は専門の医師に相談し、医師の指示に従って腫瘍検診を受けること。

日常的な予防

禁煙とアルコール制限を守る。 禁煙（タバコ、電子タバコなどを含む）し、受動喫煙に近づかない。 必要であれば、アルコールの摂取を控える。

職業上の予防措置をとる。 職業的に暴露されるリスクのある人は、アスベスト、クロム、ニッケルなどの発がん性物質に暴露されないように予防措置をとる。

大気汚染を避ける。 受動喫煙、直火式石炭暖房、油煙への暴露などの屋内汚染。

外出の際は身の回りの対策をしっかりする。 大気の汚染がひどいときは外出や運動を避け、必要であればヘイズマスクを着用する。

時宜を得た標準的な治療。 慢性閉塞性肺疾患（COPD）やびまん性肺線維症などの呼吸器疾患の患者は、適時、標準化された治療を受けるべきである。

健康的なライフスタイル。 規則正しい生活、適度な運動、体重管理、バランスのとれた栄養摂取を心がける。

定期的なスクリーニング

COPDやその他の原発性疾患の患者、原発性腫瘍の既往歴のある人、腫瘍の家族歴のある人は、定期的な検診や再検査を受けるべきである。