嚥下障害とは.口から心窩部や胃への食物の輸送が妨げられることにより.咽頭.後胸部.食道領域で閉塞感を感じることである。 正常な人の嚥下は.口腔期.咽頭期.食道期に分けられる。 これらの段階のいずれかに問題があると.嚥下障害につながる可能性がある。 咽頭は空気呼吸と食物嚥下の共通の通路であり.呼吸と食物嚥下運動の調整は複雑な過程である。 特に嚥下過程では.咽頭気道の完全閉鎖を正確に調整し.食物が誤って気道に入らないようにしなければならない。 誤嚥.窒息.誤嚥性肺炎.栄養失調といった結果に加え.嚥下障害は患者が食事を避けたり.食事時に不安.パニック.悲観.失望を示したりするなどの心理社会的影響も及ぼし.その結果.自己生存に対する自信を失ってしまう。 加齢や疾患による咽頭異常や構造的病変の発生率は増加している。 そのため.咽頭嚥下異常が最も多い。 脳卒中.頭部外傷.髄膜麻痺などの中枢神経系病変は.嚥下時に気道閉鎖が協調されず.誤嚥を引き起こす。 末梢神経系病変や重症筋無力症も咽頭筋の収縮低下を引き起こし.嚥下機能に異常をきたすことがある。 2.頭頸部腫瘍：腫瘍はしばしば嚥下の通り道を塞ぎ.機械的嚥下障害を引き起こす。 口腔や頭頸部の手術により.嚥下の正常な解剖学的構造が破壊され.動的嚥下障害が生じることが多い。 頭頸部腫瘍の放射線治療後の頸部筋肉の線維化は喉頭挙上不良を招き.喉頭蓋は声帯を時間内に覆うことができず.食道の開口部は影響を受け.これらはすべて嚥下機能に大きな影響を及ぼす。 3.食道入口部の開口障害：咽頭食道憩室.輪状咽頭筋ジストロフィー.放射線治療後の頸部線維症.中枢病変による輪状咽頭筋の痙攣など.いずれも嚥下時に食道入口部が正常に開口せず.嚥下障害や誤嚥を引き起こす。 4.その他：扁桃周囲膿瘍.咽頭後壁膿瘍.咽頭.喉頭結節.咽頭外傷などの咽頭のその他の障害。 明らかな嚥下障害の診断は難しくありませんが.重要でない.あるいは初期の嚥下機能異常の診断は特に重要です。早期診断と早期治療が嚥下障害の重篤な合併症を防ぐことができるからです。 1.反復唾液嚥下テスト 患者は座位をとり.検査者は患者の喉頭結節と舌骨に指を置き.できるだけ早く.繰り返し嚥下させ.嚥下とともに舌骨が動くのを感じ.指を交差させ.前方上方に移動し.リセットし.この上下運動を確認し.下降の瞬間が嚥下完了であり.30秒以内の嚥下回数と喉頭浮上の大きさを観察し.嚥下回数が30秒間に3回未満は嚥下機能異常と判断する。 2.久保田式飲水試験：患者が30mlの温かい熱湯を飲み込むまでの時間.すなわち水を口に含んでから飲み込むまでの時間を観察する。 グレード1：5秒以内に1回で水を飲み込む.グレード2：5秒以内に2回以上で水を飲み込むが詰まらない.グレード3：5秒以内に1回で水を飲み込むが詰まる.グレード4：5～10秒以内に2回以上で水を飲み込むが詰まる.グレード5：10秒以内に水を飲み込まず.頻繁に詰まる。 グレード1は正常.グレード2は疑わしい.グレード3～5は異常。 レベル1：経口栄養がまったくない；レベル2：経鼻栄養チューブに頼り.経口ではほとんど食べられない；レベル3：経口では単一食しか食べられないが.経鼻栄養チューブで補う必要がある；レベル4：完全経口栄養だが.単一食しか食べられない；レベル5：完全経口栄養で.食物のバリエーションはあるが.特別な準備が必要。 グレード6：完全経口栄養.食物は特別な準備を必要としないが.一部の特定の食物は食べられない。グレード7：何の制限もなく完全経口栄養。グレード6と7は正常.グレード1から5は異常。 補助検査 1.動的咽頭撮影：X線下で嚥下過程をビデオ撮影し.特殊なソフトウェアで処理することにより.嚥下機能を動的に分析することができ.誤嚥の発生や程度を明らかにするだけでなく.嚥下時の舌骨の移動距離.食物が咽頭腔を通過する時間.咽頭腔の収縮率.食道入口の最大開口部などを効果的に観察することができます。 嚥下機能の客観的な検査法であり.嚥下プロセス全体を観察でき.嚥下機能の微妙な変化を早期に発見できるため.現在国内外で受け入れられている。 欠点は.患者が検査のために放射線科に行く必要があることと.臨床的に重篤な誤嚥があると評価された患者には適さないことである。 2.電子喉頭鏡による嚥下機能検査：咽頭期における嚥下前後の咽頭運動機能を評価することで.嚥下時の食物送達を評価する。 電子喉頭鏡下で.患者に食紅液や濃度の異なる食物を嚥下させ.嚥下開始の速度.嚥下後の梨状窩の残存状況.誤嚥の有無や程度を観察する。 利点は操作が簡単でベッドサイドで検査が完結することであるが.欠点は嚥下の全過程を観察できず.嚥下前後の咽頭部のみを観察し.嚥下前後の咽頭部の食物の残存状況や誤嚥の有無で判断することである。 四.治療方法 1.リハビリテーション機能運動：主にいくつかの代償方法と筋肉運動方法を指し.目標を絞ったトレーニング運動を通じて.機能リハビリテーションの嚥下障害による中枢神経と筋肉の病変を助ける。 2.電気刺激療法：無傷の末梢運動神経を刺激することで.嚥下に関連する筋肉を活性化させる。 主な治療目標は.弱った筋肉を強化し.運動制御の回復を助け.筋肉の消耗性萎縮を予防することである。 筋損傷や筋廃用性神経障害にも使用できる。 現在では.嚥下障害のリハビリテーション用に低周波電気刺激装置が市販されている。 3.食道入口バルーン拡張：光ファイバー喉頭鏡や電子喉頭鏡を使って食道入口をバルーン拡張することで.食道入口を拡大し.食道入口の安静時圧を下げ.嚥下時の咽頭筋の収縮力を弱め.食塊の通過を容易にすることができます。 神経学的・筋学的病態により咽頭筋の収縮力が低下している患者や輪状咽頭筋ジストニアの患者に適している。 また.この治療法は輪状咽頭筋切開術の結果を予測する。 患者は通常.拡張療法を繰り返す必要がある。 4.輪状咽頭筋切開術：経口内視鏡的CO2レーザー補助輪状咽頭筋切開術は食道入口部の安静圧を減少させることができ.適応は食道入口部バルーン拡張術と同じで.治療効果は永続的である。 5.重度の誤嚥に対する手術：重度の誤嚥は誤嚥性肺炎や栄養失調を引き起こし.患者にとって致命的となる。 経鼻食や胃瘻で栄養状態は改善するが.口から食べるという基本的な能力は失われ.QOLは大きく低下する。 現在の外科的治療の選択肢は.声帯閉塞術.喉頭全摘術.喉頭気管切開術である。 食べ物の誤嚥の可能性は避けられますが.患者は発声能力を失います。