骨盤底筋機能不全（PFD：Pelvic Floor De-Feet）またはRPS（Relaxati-on of Pelvic Supports）は.中高年女性に多く.有病率は約40％と言われています。 その数は年を追うごとに増加し.患者さんの生活の質や心身の健康に深刻な影響を与えています。
I. 女性骨盤底機能障害性疾患の分類
1.ストレス性尿失禁（SUI）：ストレス性尿失禁とは.咳.くしゃみ.笑い.運動など腹圧が高まった時に不随意に尿が流れてしまうことを言います。 尿失禁は患者さんのQOLに影響を与え.多くの高齢者が自分の身の回りのことができなくなり.ご家族に大きなストレスを与えています。 北京.広州などでは.女性の失禁率は18.1％～57.5％.閉経後の女性は最大で50％で.女性の健康を脅かす最も一般的な慢性疾患の一つになっていると報告されています。
2.骨盤臓器脱（POP）：骨盤臓器脱には.前膣壁脱.子宮脱.膣丸型脱.後膣壁脱.直腸脱などがあります。 子宮脱は.婦人科領域でよく見られる疾患で.統計によると.出産を経験した既婚女性に多くみられますが.未婚女性にも時々みられます。 脱腸は40～60歳代に多く発症します。 国内の農村部では.母体の健康や産科の質と密接に関係する疾患の一つです。 人間の寿命が延びるとともに.子宮脱は大都市や中都市でも多く見られるようになりました。
II.女性骨盤底機能障害に対する外科的アプローチ
骨盤底機能障害に対する従来の外科的治療は古くからあり.中国の病院では広く実施されています。 近年.医療材料や手術機器の継続的な開発・更新に伴い.新たな治療法が登場しています。 同時に.人々の生活水準が向上し.医療サービスに対する新たな要求が高まる中.ストレス性尿失禁などの骨盤底部疾患に対する従来の保存的治療の多くが外科的治療となり.良好な結果が得られています。 既存の手術方法は.大きく分けて以下の通りです。
1.泌尿器横隔膜形成術：膣前壁修復.尿道折りたたみなどを含む。
2.恥骨後尿道固定術：傍尿道組織を恥骨結合に固定するMMK（マーシャル・マルケッティ・クランツ法）.傍尿道組織をクーパー靭帯に固定するBurch法などがあります。
3.針刺し：Peregra.Stamey.Gittes.Razの各手順がある。
4.下部尿道の懸垂：筋膜懸垂（AlbridgeStuddiford.MilliaRead）.複合医療材料スリングなどを含む。 現代のバイオテクノロジーの発展により.スリングの素材が大幅に改良され.失禁手術に革命をもたらし.様々な低侵襲手術が登場しました。膣式無張力尿道吊り上げ術（TVT）.経膣尿道吊り上げ術（IVS）.恥骨上方無張力吊上げスリング（SPARC）.経結膜的尿道吊上げ術（TOT）.逆経結膜的尿道吊上げ術（TVT-）などです。 O)など。
5.女性の骨盤臓器脱に対する処置には.前・後腟壁修復.前・後腟壁修復および子宮摘出.経腟式子宮摘出と腟壁修復.腟閉鎖.経腟肛門挙上術.後輪部形成術.懸垂式子宮全摘出.後経腟吊ベルト.修正後腟壁吊り.プロリフト骨盤底修復器およびポリプロピレンがあります。 メッシュ・トータル・ペルビック・フロアサスペンションなど。
また.尿道周囲バルキング剤も保存的処置として臨床で使用されています。
一般的な手術の合併症
骨盤底再建術には様々な種類があり.様々な新しい術式や材料が登場する中で.避けられない手術の合併症が多くの新しい手術法の普及の大きな障害になっています。 臨床現場における合併症の予防と管理は.まだまだ手探りの状態です。 一般的な手術の合併症とその予防策を紹介します。
1.有効性に関連する合併症：術後の結果が術前に期待した治療と違いすぎる.あるいは術後のストレス性尿失禁や尿閉.排泄障害など.手術によって新たな問題がもたらされること。
術後の排尿困難は.ストレス性尿失禁手術の最も一般的な合併症の一つであり.約10％の割合で尿閉が発生します。 その発生を抑えるために.手術前に以下の点に注意する必要があります。（1）術前の排尿障害やウロダイナミクス検査で.不完全排尿.排尿の中断や遅延.あるいは尿閉などの特別な病歴があり.身体検査で外陰部萎縮があると.術後排尿障害が起こりやすいので.十分に注意する必要があり.ストレス性尿失禁の症状だけに注意して.他の病歴を無視してはいけない。 ストレス性尿失禁の術前ウロダイナミクス検査は重要で.特に尿流量.充填期鉗子活動度.鉗子圧.残尿測定はすべて術後の予後評価に関係する。 (2）術前の鉗子不安定.鉗子圧が高い.尿流量減少（25ml/s未満）.残尿感陽性（80ml以上）の方は.術後の排泄障害が起こりやすいので.慎重に尿道吊りを選択し.手術中は吊りの張力をコントロールし.あまり強く吊らないようにすること。 時に尿流量の低下は.膀胱の過充填.尿量減少.排尿抑制の場合にも起こることがあり.鑑別に注意が必要である。 (3) 既存の排尿障害のある患者には.詳細な病歴聴取.身体検査.ウロダイナミクス検査に加えて.カルテに詳細に記録し.術前に十分な会話をし.インフォームドコンセントにサインすることで.術後の緊急時に備えて自己カテーテルを覚えることも含めて.術後に起こりうる問題に対して十分に準備させること。
手術後に排尿障害が起こった場合は.その程度に応じてさまざまな対処が必要です。 術後の軽度の排尿障害は.主に術中の膀胱尿道の水腫.痙攣.感染などが原因であるが.中には術前にわずかに弱化した十字筋が.術後の尿道抵抗の増大により.時間をかけて尿道抵抗を克服する能力を身につけるためと思われるものもある。 これらの排泄障害の症状は.ほとんどが一過性で1ヶ月程度で回復し.特別な治療を必要とせず.消炎鎮痙薬や理学療法で対症療法的に治療することが可能です。 術後に尿閉が生じた場合.尿道水腫の軽減.カテーテル挿入から剥離までの時間の短縮.排尿機能回復の観察および残尿感の評価を容易にするために.恥骨上膀胱切開術が推奨される。 文献によると.カルバコール.ウラキノン.ブロスチミンなどのコリン作動性受容体アゴニストは.起立筋の収縮を増加させ.尿閉を改善するために使用されることが報告されています。 保存的治療が無効な術後の重篤な性交疼痛症や尿閉に対しては.経膣スリング解除として.スリングの部分切断と長さ調整.完全切断.尿道周囲瘢痕化.癒着解除を行うことが可能です。 リリース後に失禁が再発するケースもありますが.スリングを完全にカットして失禁が再発しないケースもあり.形成されたであろう傷跡が治療効果を発揮することもあります。 閉塞の原因や閉塞性狭窄の部位を特定するために.リリース前に膀胱鏡検査と尿道鏡検査を実施する必要があります。
その他.ストレス性尿失禁手術の合併症として.吊り上げが緩すぎる場合は骨盤底筋運動で症状の改善を図る.術後数ヶ月で過活動膀胱が発生し.酒石酸トルテロジンや骨盤底筋への電気刺激で症状の改善を図る.十字筋の不安定性が原因の術後失禁は膀胱鏡検査などで調べる必要があるが.膀胱首の位置や動きも把握することである。 失禁はよくある原因です。 少数の再発は尿道不安定症によるもので.その多くは恥骨後出血.血腫.血腫の機械化.線維化により.尿道壁の硬直と括約筋の不完全な閉鎖が原因である。 また.術者の経験と技術も重要で.通常.訓練を受けた経験豊富な術者が行うべきであり.合併症を減らし.手術を成功させるために不可欠である。
子宮脱や膣壁の前方および後方の膨らみを修復した後によく見られる合併症には.術後の膣の締まり.性交困難.痛み.術後の再発などがあります。 手術前に骨盤底の問題を十分に評価し.手術による新たな解剖学的・機能的問題や不快感を回避しつつ.可能であれば1回の手術で問題を解決できるような包括的な手術計画を立てる必要があります。 膣の締め付け感.痛み.下腹部の痙攣を訴える患者には.手術による修復.局所感染の有無.インプラント材料の溶出.患者の心理状態を考慮し.適宜対処する必要があります。
2.臓器損傷の合併症：骨盤底機能障害の外科治療は主に膣手術です。 手術視野が狭いため.ほとんどの症例は非直視下手術で.特殊な手術器具に頼るため.適切に行わないと一般的な膀胱.尿道.血管.神経.腸の損傷など.臓器損傷を引き起こすことがよくあります。 文献によると.膀胱穿孔の発生率は3.8%～10.0%.尿道損傷は0.07%.恥骨後血腫は1.9%～3.0%.大血管損傷は0.01%～0.07%.腸管損傷の0.007%.上記の損傷で帝王切開を要するケースは0.3%程度と報告されています。 これらの損傷の大部分は.保存的または局所的な外科的修復によって解決することができます。 これらの傷害の大部分は保存的あるいは局所的な外科的修復により解決される。 後方手術法は急速に進歩しており.診療記録を多く蓄積しているのは後方IVSであり.他の手術はより頻繁に報告されているが.報告データの大きなサンプル.特にトランスカテーテル手術の合併症発生を見ることは困難である。
骨盤底の局所解剖に精通し.適切な術位と必要な手術技術を身につけることが.臓器損傷の発生を防ぐための主な対策となるのです。 手術による傷害の発生を完全に回避することは困難であり.重要なことは.傷害を適時に発見し.治療することであり.その結果はほぼ完璧である。 手術中.特に穿刺後に血尿が出た場合.外傷から多量の液体が漏れた場合.心拍数の低下や血圧の低下など迷走神経覚醒の症状が強く出た場合は.膀胱穿孔や損傷を考える必要があり.速やかに膀胱鏡検査を行うことで診断の確定に役立ちます。 膀胱の損傷は治癒する傾向があり.通常は修復せずに.少なくとも7日間はカテーテルを留置し.感染予防のために抗生物質を使用して保存的に治療することが可能である。 尿道損傷は.多くの場合.泌尿器科医の助けを必要とします。 後弓部や傍直腸腔の小さな血腫を観察し.適切な止血剤と局所圧迫による止血で治療することができます。 腸の傷は.深刻な事態を避けるために修復する必要があります。 穿刺による神経損傷は鈍的なものが多く.解離性のものはほとんどなく.対応する症状が術後に出ることもあるが.ほとんど可逆的である。 近年.前方手術において閉鎖孔を吊り上げ力点とする閉鎖孔手術が増加し.その骨性吊り上げは従来の軟組織手術よりも確実であり.骨盤底吊り上げ手術の発展方向となっている。 閉鎖孔穿刺による傷害と結果は.まだよく観察されているところである。
3.材料適合性の合併症：骨盤底機能不全疾患の外科的治療の新しい方法は.ほとんどが医療用インプラント材料に関連しており.その材料はごく少数の生体材料に加え.ほとんどが合成ポリプロピレン化学材料で.このような材料は人体組織と非常に適合しているが.材料の加工.織り方.メッシュサイズの異なる方法により.一部の患者に拒絶反応などを引き起こすことがあります。 臨床的に最も多い合併症は.メッシュの拒絶反応.滲出液.浸軟で.通常術後3～6カ月で発症します。 検査では.局所出血.ポリープ形成.メッシュが見られることがあります。 これを何とかするには.メッシュを外すしかありません。 露出とは.メッシュが膣粘膜の外に露出することで.粘膜下部分は組織と適合し.露出部分の周囲には通常ポリープは生えず.周囲の粘膜は円形または楕円形のピットを形成し.ほとんどの場合.感染はありません。 感染がない場合は.ほとんどが無症状で.放置しておいても大丈夫です。 メッシュが組織や臓器の粘膜面方向に侵入すると.膀胱にメッシュが侵入した場合は血尿を繰り返したり.直腸にメッシュが侵入した場合は血便や腸の炎症などの浸潤症状が現れることがあります。
4.感染性合併症：メッシュと組織の相性が悪く.メッシュの週に沿って膿瘍空洞を形成し.それが繰り返し持続して副鼻腔を形成し.排液が悪いと慢性的に出血.おりものの増加.発熱などの症状がある場合に感染が起こりやすくなります。 臨床管理では，短期間であれば抗生物質や局所の洗浄・消毒を積極的に行うが，効果がなく繰り返し発生する場合はメッシュを除去し，十分に排液した後に治癒させる。
5.他疾患による合併症：骨盤機能障害患者の多くは中高年女性であり.高血圧.心臓病.肝臓・腎臓病.糖尿病などの重篤な内科・外科系疾患を持つ人が多く.内科・外科系疾患の手術前後の事故が文献上多く報告されており.周術期に生命にかかわる有害事象が非常に起こりやすくなっています。 目的はあくまでも患者さんのQOLの向上であり.内科的・外科的にコントロールできない重篤な疾患がある場合は.手術リスク評価を行った上で個別に手術計画を立案し.そうでない場合は手術の中断を勧めるようにしています。
近年.骨盤底修復再建手術は画期的な進歩を遂げ.治療成績も向上していますが.骨盤底再建手術の最善の手術方法は.現代の開業医にとって.まだまだ模索・研究すべき課題です。 また.膣や骨盤底の手術に適した器具もあり.この部分の手術の混乱に対応するための改良が必要です。 骨盤臓器脱の治療にはまだ多くの困難があり.継続的に治療成績を向上させ.成功率を高め.手術合併症を減少させるためには.多角的な取り組みが必要である。