循環器疾患患者は.不安障害やうつ病などの精神疾患のリスクが高く.不安障害やうつ病が循環器疾患の経過.臨床症状.血管イベントの再発に大きく影響し.社会機能や生活の質の低下につながることが.多くの疫学研究で確認されています。 Todaroらは.米国の高齢男性において.不安や抑うつと冠動脈性心疾患の発症率との間に直線的な正の相関があることを報告した。 筆者はかつて.胸痛のために冠動脈造影を受けた99人の患者を無作為に調査し.そのうち53.5％が正常またはそれに近い血管造影所見を持ち.44.6％が不安症状を.17.8％が抑うつ症状を持つことを明らかにした。 冠動脈造影により.冠動脈疾患患者の37%に不安症状が.13%に抑うつ症状が確認された。 これらの患者は.しばしば病的な感受性.医療アドバイスへのコンプライアンス不良.危険因子のコントロール不良を示し.不安や抑うつが存在する場合には心臓自律神経機能のアンバランスと相まって.血小板や凝固機能に影響を与えるため.冠動脈疾患.心血管イベントおよび突然死の発生率が上昇する。
1.パニック障害と心臓病
パニック障害は.精神科以外の病院の救急外来で受診する不安障害の中で最も多い疾患です。 パニック障害の患者さんは.通常.まず精神科に相談することはなく.ほとんどが心臓発作だと思い込み.パニック発作の最中に何度も救急外来や循環器科を訪れ.心臓病に関するさまざまな最先端の検査を繰り返し受けているのです。 冠動脈造影検査で異常なしと言われても.60％の患者さんが胸痛を訴え.17％の患者さんが非定型胸痛で再入院し.30％の患者さんが運動制限を受けています。 アメリカの代表的な循環器専門医であるハーストは.「胸痛の最も多い原因は心臓病ではなく.不安と関係がある」と述べている。
胸痛は.PDと冠動脈疾患の両方に共通する症状である。
Fleetらの報告によると.胸痛を主訴とする患者の約25％が米国精神疾患診断統計マニュアル第3版改訂版（DSM-IIIR）のPDの診断基準を満たした。これらの患者の44％は以前に冠動脈疾患と診断されていたが.調査時の胸痛の80％は非定型胸痛または非心原性胸痛であり.75％はNCCP診断で退院した。 非冠動脈疾患におけるPDの検討 PDの有病率は冠動脈疾患患者よりも胸痛患者で有意に高かった。 メタアナリシスでは.PAの発生率は非冠動脈胸痛患者で41％から42％.冠動脈疾患が確認された患者では8％から22％であった。 前者は胸痛歴が長く.非定型胸痛の割合が高かった。 PDの相対リスクは.救急部からの非狭心症の胸痛患者で2.03（95％CI.1.41～2.92）.冠動脈疾患患者で1.25（95％CI.0.87～1.80）であった。
臨床の現場でより緊急性が高く危険なのは.急性心筋虚血とパニック障害を併発している患者であり.胸痛の原因がパニック発作なのか狭心症や心筋梗塞なのかの識別は重要だが難しい問題である。 一方.定型狭心症患者の4～65％がPDを合併し.非定型狭心症患者の10％がPDを合併している。 一方.心臓病患者の64％にしか胸痛はなく.冠動脈疾患患者の多くにも非定型胸痛があり.重症冠動脈疾患の74％にしか狭心は発生しないと言われている。 通常.冠動脈疾患の胸痛は労作後.圧迫後.後胸部または前胸部に発生することが特徴であり.一方.不安障害やPDの胸痛は非労作性.消化不良（食関連）または神経症的.夜間に発生し.胸壁（輪郭）.右手または四肢に位置することが特徴的である。 しかし.労作後のエピソードと硝酸塩による緩和のパターンは.冠状動脈性心疾患の良い予測因子ではありませんでした。
メタアナリシスにより.単純性PDの診断に寄与する以下の5つの特徴が明らかになった。
(1) 冠動脈疾患がないこと。
(2)胸痛の非定型性。
(3)女性.特に不安障害の既往歴のある人。
(4)年齢が若いこと。
(5)不安の自己評価値が高い。
PD患者は感情的に敏感で.痛みを気にし.心臓病を確信し.病気や死を恐れる傾向がある。 心臓病に対する恐怖はNCCP患者の予測因子としてより優れており.患者は心拍数や心電図変化を選択的に気にする。 PDは冠動脈疾患を持たない患者に多いが.かなりの割合で冠動脈疾患を合併している。 LambertらはCO2励起試験で患者にパニック発作を誘発し.心筋のSPECT核医学検査を行い.冠動脈疾患を合併した患者ではパニック発作時に可逆的心筋の低灌流を起こす可能性が高いことを明らかにした。
PD患者の胸痛は.3つの可能なメカニズムのうちの1つによって心筋虚血に関連していると考えられる。
1.心拍変動（HRV）の低下。
対照群と比較して.PD患者は最大心拍数が高く.起立時の心拍数が速く.PR間隔が短い。 HRVは心拍数の自律神経支配を検出するために用いられ.HRVの低下は自律神経支配の低下を示す。 PD単独または冠動脈疾患単独の患者と比較して.PDを合併した冠動脈疾患患者は.日常生活条件下で交感神経調節機能が低下している。
2.微小血管狭心症
パニック発作時には.過呼吸.交感神経緊張の亢進.カテコールアミンの血中濃度の上昇.末梢抵抗の増加.心筋内の小動脈の痙攣が起こり.微小血管狭心症となる。 女性の非冠動脈性胸痛患者の約50％は心血管危険因子とは無関係の微小血管機能障害を有し.微小血管狭心症患者の40％はパニック発作を有し.PDは微小血管狭心症患者と同様の心電図を有している。
3.冠動脈疾患。
慢性的な不安は.特に男性において動脈硬化の発症を早める可能性があります。 不安が持続する患者は.対照群と比較して総頸動脈の内膜中膜厚（IMT）が有意に厚いことがわかった。 さらに.不安は凝固亢進状態と関連している。 健常者では.急性不安は凝固系と線溶系の両方を活性化するが.動脈硬化および内皮機能障害を有する患者では.急性不安によって誘導される凝固促進反応が線溶機構を上回り.凝固亢進状態になることがある。 慢性的な心理社会的ストレス（仕事のストレスや社会経済的地位の低さ）は.凝固促進因子（フィブリノゲンや凝固第VII因子）を増加させ.線溶を減少させる。フラミンガム研究（20年追跡）では.不安症状のある主婦は心筋梗塞や冠動脈イベントによる死亡率が著しく高いことが示されている。
2.うつ病と心血管系疾患
健常者を対象とした13の前向き研究（総サンプル数4,000以上.平均追跡期間10年）により.うつ病は従来の心血管疾患危険因子に匹敵する.心血管疾患の有病率と死亡率に関連する独立危険因子であることが示された。また.最近心筋梗塞の診断を受けた患者約4,000人を対象に.平均12ヵ月間にわたる11件の前向き研究 追跡調査の結果.最近の心筋梗塞患者では.大うつ病の有病率が16〜20％.うつ病症状の発生率が17〜47％であることがわかった。 うつ病は.心血管疾患の予後に影響を与え.心血管イベントの発生率を増加させる可能性があります。 ある研究では.うつ病を併発した急性心筋梗塞患者は.うつ病を併発しなかった心筋梗塞患者に比べ.発病後6ヶ月および18ヶ月の死亡率がそれぞれ3.1倍および3.6倍高かったと報告されている［18.19］。
そのメカニズムには.次のような要因が関係していると考えられます。
(1)うつ病は.血小板の活性または凝集を増加させる。 うつ病に罹患している心血管患者は.うつ病を併発していない対照群や心血管患者単独に比べ.血小板因子4（PF4）とβ-トロンボグロブリン（βCTG）が有意に高いことが研究で示されている[17]。
(2) うつ病は.心臓の随伴リズムを変化させ.心拍の変動を減少させる。
(3)うつ病患者では.治療や生活習慣の改善に関するアドバイスへのアドヒアランスが低下している。
3）高血圧性疾患と不安
時間的切迫感や敵意は5年後の高血圧発症率と高い相関があることが前向き研究により示されているが[20].不安と高血圧の相関に関する知見は一貫していない。 臨床的には.原因不明の急激な血圧の上昇や下降.あるいは高血圧の患者さんが薬を飲んでいて血圧のコントロールが難しくなり.適切な原因が見つからない場合.しばしば気分障害と関連づけられることがあります。 病歴を聴取する際.患者さんは睡眠障害を併発している可能性が高く.心理的葛藤を引き起こした否定的なライフイベントを尋ねられることも少なくありません。
4.循環器疾患における不安・うつ病の治療と安全性
不安や抑うつは.循環器疾患の発症や予後に重大な影響を与えるため.患者の仕事や生活.社会経済に大きな負担をかけることから.循環器疾患と合併する不安や抑うつは積極的に治療すべきとの基本的なコンセンサスができていますが.一般病院では.薬剤選択が明確でない医師が相当数おり.その使用方法はかなり混乱しているのが現状です。 ベンゾジアゼピン系薬剤（アルプラゾラム.ロラゼパム.クロナゼパムなど）は.不安の緩和.パニック発作の頻度の減少.睡眠の改善.冠動脈疾患を併発した患者における狭心症のニトログリセリンの投与量減少などに有効です。 ただし.認知機能障害.薬理学的抑制.姿勢低血圧を引き起こすリスクがあるため
以上のことから.循環器疾患患者は不安やうつ病のリスクが高く.不安やうつ病が重なると.循環器疾患患者の予後が著しく悪くなることがわかりました。 不安抑圧状態を早期に正しく把握し.安全かつ有効な薬剤を選択することは.抗血小板薬やスタチンに勝るとも劣らない心血管疾患の治療における重要な施策であり.心血管疾患のリハビリテーションや二次予防の一環として.心血管患者の不安抑圧状態に一層の注意を払うことが求められているのである。