1.定義
蕁麻疹は.皮膚や粘膜の小血管の拡張と透過性の亢進による限定的な水腫性反応である。 臨床的には.かゆみを伴う様々な大きさのクラスターによって特徴付けられ.血管性浮腫を伴うこともあります。 慢性蕁麻疹は.1週間に2回以上発症し.6週間以上持続するものと定義されます。 慢性蕁麻疹の患者の中には.間欠的なエピソードを持つ患者も少なからず存在します。
2.病因
急性の蕁麻疹は原因がわかることが多いのですが.慢性の蕁麻疹は原因を特定するのが難しいのです。 その原因は.通常.外生的なものと内生的なものに分類される。 外来因子の多くは一時的なもので.物理的刺激（摩擦.圧力.寒冷.熱.日光暴露など）.食物（魚.エビ.カニ.貝.卵などの動物性タンパク質.レモン.マンゴー.プラム.アンズ.イチゴ.クルミ.カカオ.ニンニク.トマトなどの植物・果物製品.腐敗食品.食品添加物）.薬剤（ペニシリン.スルフォナマイドなどの免疫介在型.血清製剤.各種の ワクチン.モルヒネ.コデイン.アスピリンなどの非免疫性肥満細胞放出剤）.インプラント（人工関節.吻合部.心臓弁.整形外科プレート.スチールステープル.婦人科用避妊具など）.運動など。
内因性因子は.ほとんどが持続性で.IgEに対する肥満細胞の過敏症.慢性潜伏感染症（細菌.真菌.ウイルス.寄生虫.その他の感染症.例えば.ヘリコバクター・ピロリ感染が少数の患者では重要かもしれない）.労作またはストレス.IgEまたは高親和性IgE受容体に対する自己免疫.リウマチ熱.全身性エリテマトーデス.甲状腺疾患.リンパ腫などの慢性疾患などが含まれる。 白血病.炎症性腸疾患など 特に.慢性蕁麻疹は.アレルゲンを介した原因ではほとんど起こりません。
3.病態の解明
蕁麻疹の発症機序はよくわかっておらず.感染症.アレルギー反応.偽アレルギー反応.自己反応などが関与している可能性があります。 肥満細胞は.その活性化と脱顆粒によりヒスタミン.ロイコトリエン.プロスタグランジンが放出され.蕁麻疹の発生.発症.予後.治療効果の鍵を握っていることから.病因の中心的役割を果たしています。 肥満細胞の活性化および脱顆粒を誘発するメカニズムには.免疫性.非免疫性.特発性などがあります。
免疫機構としては.IgEや高親和性IgE受容体に対する自己免疫.IgE依存性.抗原抗体複合体や補体系を介した経路.非免疫機構としては.肥満細胞放出剤による直接誘導.食品中の低分子化合物による偽アレルギー反応.非ステロイド性抗炎症剤によるアラキドン酸代謝変化.などがあり.現時点で病因を解明できない蕁麻疹患者も少数派である。 また.現時点では病態が解明されていない蕁麻疹の患者さんも少なからずおり.マスト細胞の活性化に依存しない可能性もあります。
4.臨床症状および分類
蕁麻疹の臨床症状は.風のような腫瘤で.様々な形態の発作があり.ほとんどがそう痒症を伴い.少数の患者では血管性浮腫を伴う。 蕁麻疹は.臨床症状と合わせて発症様式により臨床的に分類される[2]。 蕁麻疹の種類によって.臨床症状は多少異なります。
5.診断と鑑別診断
5.1 病歴と身体検査
可能性のある促進因子と寛解因子.罹病期間.発作頻度.病変期間.発作の日内パターン.集塊の大きさと数.集塊の形状と分布.血管浮腫を併発しているか.付随するかゆみや痛みの程度.寛解後の色素沈着の有無.アレルギー.感染.内臓疾患.外傷.手術の以前の個人または家族歴.薬剤使用歴.心理および精神状態などの徹底した病歴聴取と身体検査が必要である。 アレルギー.感染症.内臓疾患.外傷.手術.投薬.心理・精神疾患.月経歴.ライフスタイル.職場・生活環境.過去の治療への反応など。
5.2 ラボテスト
通常.蕁麻疹については.それ以上の検査は必要ありません。 急性の場合は.血液検査を行い.感染症やアレルギーが関係して発症しているかどうかを確認します。 重症の患者.罹病期間が長い患者.通常量の抗ヒスタミン薬に対する反応が悪い患者では.血液検査.糞便卵.肝・腎機能.免疫グロブリン.赤血球沈降速度.CRP.補体.各種自己抗体などの関連検査が考慮される。
蕁麻疹の病態におけるIgEを介した食物アレルゲンの役割は限られており.アレルゲン検査の結果を正しく分析する必要があります。 二重盲検.プラセボ対照の食物誘発試験は.可能な限りユニットで適切に実施することができる。
5.3 カテゴリ別診断
病歴や身体所見と合わせて.蕁麻疹は自然発症と誘発に分類されます。 前者は病気が6週間以上続くかどうかで急性と慢性に分類され.後者は発症が身体的要因に関係しているかどうかで身体性蕁麻疹と非身体性蕁麻疹に分類され.さらに表1に定義されるように分類されます。 例えば.慢性自然じんま疹と人工じんま疹の合併など.同じ患者に2種類以上のじんま疹が存在することがある。
5.4 鑑別診断
主な鑑別は蕁麻疹様血管炎で.通常24時間以上続く腫瘤で.病変の回復後に色素沈着が残り.血管炎性変化を示唆する病理学的所見がある。 また.蕁麻疹薬.血清病様反応.丘疹性蕁麻疹.黄色ブドウ球菌感染症.成人病.遺伝性血管性浮腫など.蕁麻疹や血管性浮腫形成として現れる他の疾患と区別する必要があります。
6.治療
6.1 患者様への教育
蕁麻疹の患者.特に慢性蕁麻疹の患者には.呼吸器症状やその他の全身症状を伴うごく少数の症例を除き.原因不明であること.再発しやすいこと.経過が長引くことを教育する必要があります。
6.2 病因別治療法
蕁麻疹の原因となるもの.あるいは疑われるものを取り除くことは.病気の自然な解決に寄与します。 治療は.主に次のような点に配慮して行われます。
詳細な病歴は.考えられる原因や誘因を特定するための最も重要な方法である。
物理的および非物理的な誘発性じんま疹の患者において.適切な刺激物や誘因を避けることは.臨床症状を改善し.自然治癒につながることさえあります。
薬物による蕁麻疹が疑われる場合（特にNSAIDsとアンジオテンシン変換酵素阻害剤）.回避（化学構造の類似した薬剤を含む）または他の薬剤への置換が検討される場合がある。
臨床的に様々な感染症や慢性炎症との関連が疑われる慢性蕁麻疹は.他の治療が抵抗性であったり効果がない場合.抗感染症や炎症コントロールなどの治療を適宜検討することで.患者さんにとって有益となる場合があります。 例えば.ピロリ菌関連胃炎に伴う蕁麻疹には.抗ヘリコバクター・ピロリ菌治療が有効である。
食物による蕁麻疹が疑われる患者さんには.特に天然の食物成分や特定の食品添加物が非アレルギー性の蕁麻疹を引き起こすことがあるので.食物日記をつけて可能性のある食物を探し.それらを避けるように勧めてください。
ASSTが陽性.あるいは体内にFcεRIa鎖やIgEに対する自己抗体の存在が確認された患者については.従来の治療が無効で重症の場合は.免疫抑制剤.自己血清注入療法.血漿交換を適宜追加する。
6.3 症状コントロール
薬剤の選択は.安全性.有効性.常用性の原則に従い.患者さんのQOLを向上させることを目的とする必要があります。 治療レジメンは.患者さんの状態や治療への反応に応じて作成し.適応することが推奨されます。
第一選択薬：第二世代の非鎮静性または低鎮静性抗ヒスタミン薬が望ましく.有効な治療後は徐々に減量し.風しんの発現を効果的に抑制する。 患者さんのQOL（生活の質）を向上させるため.慢性蕁麻疹の治療期間は通常1ヶ月以上.必要に応じて3～6ヶ月以上に延長されることもあります。 第一世代抗ヒスタミン薬は蕁麻疹の治療に有効ですが.中枢性鎮静作用や抗コリン作用などの副作用があるため.臨床での使用は制限されています。
禁忌.副作用.薬物相互作用に注意しながら.任意に選択することができる。 一般的に使用される第一世代抗ヒスタミン薬には.クロルフェニラミン.ジフェンヒドラミン.ドキセピン.イプラトロピウム.ケトチフェンなどがあり.第二世代抗ヒスタミン薬にはセチリジン.レボセチリジン.ロラタディン.デスロラタディン.フェクソフェナジン.アバスチン.エピナスチン.イミプラミン.オロパタジンなどがあります。
第二選択治療：個人差や蕁麻疹のタイプによる治療効果の違いを考慮し.通常の投与を1～2週間行っても症状が効果的にコントロールできない場合.選択肢としては.患者さんのインフォームドコンセントのもと品種変更や2～4倍の増量.副作用を抑えるために就寝時に服用できる第一世代の抗ヒスタミン薬の併用.第二世代の抗ヒスタミン薬の併用.ロラタジンなど構造の似た薬剤との併用を提唱するなど.さまざまです。 desloratadineによる抗炎症作用の増強；抗ロイコトリエン作用の併用.特にNSAIDによる蕁麻疹に対して。
第三選択治療：上記の治療に反応しない患者には.以下の治療法を検討することがあります[6-9]：シクロスポリン.1日3～5mg/kgを2～3回に分けて経口投与します。 副作用の発生率が高いため.重篤な場合およびどの用量の抗ヒスタミン剤でも効果が得られない患者にのみ使用すること。 グルココルチコイドは.急性.重症または喉頭浮腫を伴う蕁麻疹に対して｝.プレドニゾン30-40mg（または同等品）を4-5日間経口投与し.その後中止するが.慢性蕁麻疹へのルーチン使用は推奨されない。
重症の自己免疫性じんま疹には.1日2g.5日間の免疫グロブリン静注などが適しています。 オマリズマブ（抗IgEモノクローナル抗体）などの生物学的製剤は.海外の研究において難治性の慢性じんま疹に有効であることが示されています。 光線療法は.慢性自然じんま疹や人工じんま疹の患者さんには.抗ヒスタミン薬治療と併用して.UVAやUVBによる1〜3ヶ月の治療を試みることができます。
急性蕁麻疹の治療：原因を積極的に特定・除去し.経口抗ヒスタミン薬で症状を抑えることができない場合.グルココルチコイドを選択することができる：プレドニゾン30～40mgを4～5日間経口投与し.その後中止.または同量のデキサメタゾンを静脈内または筋肉内投与.特に重度の蕁麻疹.喉頭浮腫を伴う蕁麻疹には1：1000エピネフリン溶液0，2～0，4mlを皮下または筋肉内投与する。 ショック症状を伴う急性蕁麻疹.血管性浮腫を伴う重篤な蕁麻疹の場合.注射。
誘発性蕁麻疹の治療：誘発性蕁麻疹は.従来の抗ヒスタミン薬では比較的治療効果が低く.治療効果がない場合は.特別な治療法があります。
妊婦.授乳婦及び子供の治療：原則として.妊娠中は抗ヒスタミン剤の服用をできるだけ避けること。 しかし.症状が再発し.患者の生活や仕事に深刻な影響を与え.抗ヒスタミン剤を治療に用いなければならない場合.絶対的に安全で信頼できる薬剤は存在せず.ロラタジンなどの比較的安全で信頼できる薬剤を.長所と短所のバランスで選択すべきことを患者に説明する必要があります。 ほとんどの抗ヒスタミン剤は母乳に分泌されることがあります。
これに対し.セチリジンおよびロラタジンは母乳中への分泌量が少なく.授乳中の女性には.必要に応じて可能な限り低用量での投与が推奨される場合があります。 クロルフェニラミンは母乳中に分泌され.乳児の食欲を減退させ.眠気を催すため.使用を避ける。
また.非鎮痛性抗ヒスタミン剤は.小児の蕁麻疹の治療の第一選択薬です。 最低年齢制限や投与量は薬剤によって大きく異なるので.薬剤の説明書に従って投与してください。 同様に.治療に反応しない子どもには.第1世代（夜間）と第2世代（昼間）の抗ヒスタミン薬を併用することができますが.鎮静作用のある抗ヒスタミン薬が子どもの学習などに与える影響に注意します。