概要】 目的 Fat free graftingの生存率を向上させるための臨床的方法を検討する。 方法 粒状脂肪遊離移植術を臨床で行うために様々な方法を用い.各方法の実際の臨床結果を比較し.最適な手術方法を探した。結果 術後3ヶ月.6ヶ月.移植後72時間における薬剤群と対照群のレシピエント部の形態を比較したところ.元の形態を維持しているのは.それぞれ70％と60％.40％と30％であることがわかった。 平均必要注射回数は.それぞれ2回と4回でした。 結論 血管拡張薬と低負圧脂肪抽出，血漿を用いた脂肪移植は，脂肪移植の生存率を著しく向上させることができる．
[キーワード】 造粒脂肪.フリーグラフト.生存率
遊離自己ペレット脂肪移植の生存率に関する臨床研究 劉文哥.劉玲 黄絲美容外科病院.北京100011.中国
[要旨】 目的 遊離型自家ペレット脂肪移植片の生存率を向上させるための新たな手法を検討する。ペレット内の遊離自己脂肪の移植方法の数だけ増加した。 脂肪注入の回数は.2回.4回．結論 薬剤.低負圧.血漿により.自家採取ペレット脂肪移植片の生存率を高めることができる。
Key words】ペレットファット.フリーグラフト.生存率
遊離脂肪自家移植術は.豊富な組織源.操作の容易さ.安全性・信頼性.注入の再現性.整形の容易さ.特にレシピエントの外傷が少なく瘢痕を残さないことから.近年.形成外科で様々な軟組織の陥没や欠損の修復に広く用いられている[1]。 しかし.いかにして脂肪移植の生存率を向上させるかが.常に手術の鍵であった。 近年.我々は様々な方法を用いて587名の体内陥没患者に対して脂肪移植を行い.その生存率を向上させる方法を以下のように分析している。
臨床データ
2000年2月から2007年3月までに.男性26例.女性561例.16歳から76歳.平均年齢42歳の計587例の遊離顆粒脂肪自家移植術が行われた。 移植部位別の手術分類は以下の通りである（個々の患者には同時に複数の部位が充填された）。
1 頭部：外傷性頭皮陥没の16例。
2 Temporal filling 210件。
3 顔面：鼻唇溝162.頬骨下溝87.眉間溝84.眼窩下溝65.外傷性額陥没22.眼瞼形成術による過度の脂肪除去による上瞼陥没16.加齢による老化や形成不全による眼窩脂肪陥没12.眼窩手術による下瞼陥没32.外傷による頬の片寄2.先天的片寄顔面陥没6 脂肪吸引による頬の凹み8例.下顎角の骨の削りすぎによる下顎の凹み4例.隆鼻のための粒状脂肪注入22例.下顎の豊胸32例.唇の豊胸8例.唇の豊胸6例.耳たぶの豊胸2例。
4 体幹・四肢：臀部上部陥没充填62例.恥丘増大12例.大陰唇増大12例.陰茎増大8例.膣壁注入18例.乳房注入6例.爪状手部増大3例。
方法論と結果
粒状脂肪移植片の生存率に対する薬物の影響
196名の患者を薬剤群（161例）とブランク対照群（32例）に分けた。
薬剤群の薬物療法は.手術前1日.手術中.手術後に抗生物質の点滴を行い.通常セファドロキシルを1〜2g.オブロキサシンのアレルギーがある場合は100〜200ML/日を投与しました。 術中および術後5日目にビタミンC 2gを毎日.術後6日目からChuanxiongzin 2～6mlを静脈内投与.ビタミンE-C配合剤と複合サルビア錠を1ヶ月間経口投与した。 ドナー部に注入するチューメセント液には.ホルモン剤や炭酸水素ナトリウムは禁止されています。 脂肪ペレットを160,000単位/500MLの濃度のゲンタマイシン生理食塩水または100MLのOfloxacin/1000MLの生理食塩水で洗浄してください。 洗浄したファットペレットに塩基性線維芽細胞増殖因子（bFGF）を添加した。
対照群：抗生物質のみ.薬剤群と同じ投与方法。
2つのグループは.ドナー・レシピエント領域の条件や注入する脂肪の量など.できるだけ同じになるように選ばれました。 両者の効果の違いを示す指標として.術後3カ月と6カ月におけるレシピエント領域の形態の変化と.理想的な状態に到達するために必要な平均再注入回数を観察した。
表1 顆粒状脂肪自家遊離移植における薬剤の効果（術後72時間における移植部位の体積を基準とする）
表1 フリーオートジェニックペレットファットグラフトへの薬剤の効果
グループ 術後72時間におけるレシピエント領域の形態に占める術後遠隔地の形態の割合 注入本数
薬剤群 70% (3ヶ月) 60% (6ヶ月) 2
対照群 40% (3ヶ月) 30% (6ヶ月) 4
脂肪の採取方法がグラフトの生存率に与える影響
その結果.上記の薬剤のグラフトへの影響を除けば.細い針（直径2mm）よりも太い針（直径4mm）の方がグラフトの生存率が高いことがわかった。 脂肪注入に使用する針は太いほど生存率が高く.12ゲージ針より直径2mmが望ましく.7ゲージ針は避けた方が良い。
ホールカット脂肪は.鋭利な刃物や眼科用ハサミで直径2mm程度の小片に加工してから注入するため.陰圧吸引で採取した脂肪よりも生存率が高くなります。 本症例では.口唇形成術を受けた6名の患者に対して臍下丹田を1cm切開し.脂肪ブロックを切断.患者の状態に応じて適切な脂肪球に加工し.口腔内切開から唇ビーズの下に移植したが.二次注入を必要とせず術後の生存率も良好であった。
また.ドナー脂肪の吸引・採取に用いる陰圧が高いほど生存率は低くなる。 本研究では.陰圧が低いため.60mlシリンジよりも20mlシリンジの方が生存率が高いことが分かった。
脂肪粒子の洗浄方法と生存率の関係
特に脂肪移植は環境汚染に弱く.汚染率が高いほど移植後の液状化.壊死率が高くなります。 脂肪の洗浄.特に空気に触れさせるガーゼフィルターによる洗浄は環境汚染の可能性が高くなるため.洗浄は密閉したシリンジで行い.壊れた脂肪細胞からなる油を含む組織の上層を主に除去する必要があります。 この層の処置は.最終注入前に小さいシリンジに移さないか.そのシリンジをほぼ垂直にしておき.最後の0.5mlの内容物を注入しない.という単純なものです。 この含油層は.コア吸引によって除去できることもある。 その代わり.採取した脂肪液の血漿成分は保持され.この血漿成分がレシピエント部という新しい環境で脂肪細胞が生存しやすいように「土壌」として機能することが研究で明らかにされています。 421人の患者において.薄赤色の血液成分を含む脂肪細胞移植片の生存率は.血液成分を完全に除去して黄金色の脂肪粒子にした脂肪移植片の生存率より高いことがわかった。 膨潤法を用いる場合.通常.脂肪の洗浄やその他の準備は必要なく.脂肪を洗浄することで移植片の同化が良くなるという証拠もない。 採取した脂肪にかなりの量の血液が含まれている場合のみ.脂肪の入ったシリンジに生理食塩水やリンゲル液を入れ.優しく洗浄する必要があります。
IV.脂肪グラフトの生存率とドナー・レシピエントゾーンの関係
1 ドナーとレシピエントの距離が近いほど.生存率は高くなります。
2 頭皮-耳たぶ-顔・首-上肢-体幹-下肢の順で.同じ条件下でドナー部とレシピエント部の血流が豊富なほど.移植片の生存率は高くなります。 シワ取りの際に採取した頭皮の脂肪で側頭部や頬を埋めたことがありますが.吸収率は非常に低いものでした。
3 また.レシピエント部位の動きも脂肪の生存率に影響します。 頬は噛んだり話したりする動作があるため.側頭部や頭皮よりも生存率が低くなっています。 乳房は胸郭が常に呼吸運動しているため.恥骨部より生存率が低い。
V. 脂肪移植の生存率に影響を与えるその他の要因
グラフトの生存率は.年齢.患者の体調.術後のドレッシング.陥没や欠損の性質にも左右されます。 赤血球やヘモグロビンが多い患者さんは生存率が高く.肝機能の低下や糖尿病.腎臓病などの全身疾患は生存率を低下させる可能性があります。 例えば.バストフィラーは1回に100mlを超えないことが原則ですが.理想的な状態にするためには2～3ヶ月間隔で数回注入することが必要です。 傷跡のある凹んだ部分に無料で脂肪を移植することは困難です。
ディスカッション
Neuberは1893年に遊離自己脂肪移植について初めて報告し.Bruningは20年後に鼻形成術後の変形を修復するために脂肪の小片を注射器に入れ.脂肪移植を行ったのが最初の脂肪注入法である [2] 。 Peerは1950年に.充填後1年程度で自由脂肪の重量の平均45％が失われると報告している [3]． また.手術で採取した脂肪は.陰圧吸引で採取したものよりもボリューム維持の点で優れているという報告もあります。 脂肪吸引の高度化に伴い，1970年代後半にIllou2が大量の脂肪粒子を用いた自家移植を初めて報告した[4]．1930年代から1960年代までは遊離脂肪移植術が広く行われていたが，1960年代以降，吻合血管大網遊離移植術の台頭，シリコンプロテーゼや各種人工充填物の普及により，脂肪移植術は多くの欠点を有するため，次第に臨床応用が少なくなってきた． しかし.近年.人工材料の合併症の増加や人々の過剰な健康への関心から.遊離脂肪の自家移植は.豊富な組織源.簡単な操作.安全性と信頼性.繰り返し注入可能.形成が容易.特に手術はレシピエントに外傷が少なく.傷跡を残さないなどの利点から.様々な軟組織の陥没や欠損の修復に形成外科で広く使用されているのです。 主に.体の皮下陥没欠損や変形を修復するために使用されます。 多くの学者は.脂肪遊離移植後.脂肪細胞は生着しないが.宿主の組織細胞が徐々に移植部位に生着し.破裂後に移植した脂肪細胞から放出された脂肪を獲得して新しい脂肪細胞を形成すると考えている。 2. 部分細胞生着説 1955年にPerは.脂肪遊離移植を以下のように提唱した。 移植後.4日目には血液の動きがあるインプラントベッドに近い部分の脂肪細胞が生存し.血液循環を確立することができました。 手術中の脂肪細胞への外傷が少ないほど.生着率は高くなります。 アイソトープで標識された脂肪細胞は.術後8ヶ月で確認でき.正常な脂肪細胞と同じ形をしています。 グラフト中央付近の他の部分の脂肪細胞は.血流の確立が間に合わなかった。 無菌的な壊死が起こり.破裂によって遊離脂肪が放出される。 1年後.この遊離脂肪の一部は成長する宿主組織細胞によって運ばれ.他の一部はそのままのカプセル壁を持つ脂肪嚢胞となり.皮下に存在する[5]。
脂肪移植は厳密な無菌状態を必要とし.わずかな感染でも脂肪の壊死や液状化につながるため.施術前後の抗菌剤の使用.採取した脂肪の空気への露出を避けること.厳重な密封などが.移植の生存率を高めるための有効な手段となっています。 脂肪遊離移植片の生存のためのもう一つの重要な条件は.移植床が血流に富んでいることです。 傷のある部分の脂肪移植の生存率は非常に低いので.術前・術後に傳統鎮や複合サルビアなどの血液活性化剤を使用し.移植床の血流をよくすることが効果的です。 かつては.主腱や神経を縫合した後に縫合部に遊離脂肪組織を移植することで.縫合部を周辺組織から隔離して癒着の発生を防ぐことができると考えられていましたが.実際には.移植床の腱や神経への血流が悪いため.脂肪細胞が破裂して液化しやすく.マトリックスが機械化して代わりに癒着を起こしやすいことが分かっています[6]。
参考文献
1 宋汝窯.方昌林。 美容整形外科です。 北京: 北京出版社, 2002. 271-278.
2 アイラ・D・パペル編.曹一厘訳。 顔面整形外科学 Jinan: Shandong Science and Technology Press, 2004.236-238.
3 Peer LA .Loss of weight and volume in human fat grafts.Plast Reconstr Surg 1995,5:217.
4 Illouz YG.The fat cell “graft”: a new technique to fill depressions. Plast Reconstr Surg 1986,78:122-123.
5 McFarland JE. 自由診療の自家脂肪移植。
6 Walton R and Finesth F. Nereve grafting in the repair of complicated peripheral nerve trauma. J Trauma 1977,17:793。