冠動脈疾患（冠動脈アテローム性心疾患）は.アテローム性動脈硬化症（AS）の中で最も一般的かつ重要な病態である。 脂質や複合糖質の局所的な蓄積.線維組織の過形成やカルシウム沈着.動脈中層の変性.内膜から始まるプラーク内出血.プラーク破裂.局所血栓などの二次病変が特徴である。 動脈硬化は.動脈の内膜に脂質が蓄積し.黄色い粥状に見えることから.アテローム性動脈硬化と呼ばれています。 現在.冠動脈の動脈硬化は多因子・多経路の相互作用の結果であると一般に考えられている。 1.冠動脈硬化の病態に関する従来の理解では.危険因子あるいは感受性因子と呼ばれている。 動脈硬化は.性別.年齢.高血圧.脂質異常症.糖尿病・耐糖能異常.喫煙.肥満.家族歴などのほか.運動不足.食生活の乱れ.過度の飲酒.心理社会的要因などが関連することが証明されています。 かつて考えられた動脈硬化の主なメカニズムには.脂質浸潤説.血栓説.平滑筋細胞クローニング説がある。 2.冠動脈動脈硬化性心疾患の病態解明研究の進展 近年.研究の進展に伴い.冠動脈疾患の危険因子や病態解明において多くの進展が見られるようになった。 動脈硬化の新しい危険因子として.ウイルスやクラミジアの感染.血中ホモシステインの増加.インスリン抵抗性の増加.血中フィブリノゲンや一部の凝固因子の増加などが発見された。 冠動脈の動脈硬化のメカニズムについて.「内皮障害反応説」という新しい見解が提唱されている。 この説では.さまざまな危険因子が最終的に内膜を傷つけ.動脈硬化性病変の形成は.内膜の傷に対する炎症性-線維増殖性反応の結果であり.その中には自己免疫機構も含まれるとされている。 2.1 感染症と動脈硬化 肺炎クラミジア.ヘリコバクター・ピロリ.歯周病などの感染症やサイトメガロウイルス.ヘルペスウイルス.A型肝炎ウイルスなどのウイルスが.冠動脈硬化の主要因であることが明らかにされています。 感染症が動脈硬化に関与するメカニズムとしては.感染後の免疫複合体による血管の損傷.炎症反応.平滑筋細胞の移動・増殖の促進.プラークの安定性の低下.血栓症の促進などが考えられている。 2.2 炎症反応 いくつかの研究により.ASは炎症反応であるという見解が確立されている。AS初期の病変の脂質パターンには単球由来のマクロファージやTリンパ球のみが含まれ.炎症性障害が示唆されている。病変が進展して動脈硬化性プラークを形成すると.大量の脂質のみならず.単球やリンパ球などの炎症細胞も含まれていることがわかってきている。 このように.炎症反応はASの発症・進行から最終的なプラーク表面の破裂.血栓症の合併に至るすべての段階において役割を担っているのです。 さらに.遺伝子制御の研究により.炎症反応がASの経過を通じて存在することがさらに確認されています。 最近の研究では.動脈上皮の炎症がASの血管の形成や狭窄に関連しており.ASの一因とも考えられる。 結論として.動脈硬化の炎症説の提案は.ASの病態の理解を進めた。 2.3 自己免疫反応 AS傷害の初期に熱ショック蛋白（HSP60）に対応する自己免疫反応があることが研究により明らかにされている。 内膜細胞に高血圧.喫煙.酸素フリーラジカル.感染などの悪刺激が加わると.抗菌HSP60反応がマーカーとしてauto-HSP60を選択し.ASの第1相炎症が起こり.その後.プラーク.フォームセル形成.細胞外マトリックスや細胞外脂質の沈着.潰瘍化.石灰化などの重篤な損傷が起こると考えられています。 2.4 インスリン抵抗性の増加 インスリン抵抗性（IR）とは.ある量のインスリンに対する生体の反応が.期待される正常レベルよりも低くなる現象であり.IRは.脂質代謝の障害.高血圧の誘発.血液の高凝固性.接着分子の発現促進.内皮細胞機能障害等を引き起こすことによりASを引き起こすと考えられる。 2.5 高血清ホモシステイン（HHcy） 多くのエビデンスから.ホモシステイン血清濃度≧12 μmol/L および ≦l00 μmol/L が.動脈硬化による心血管疾患の最も広範かつ強力な独立した原因因子であることが示唆される。 血清Hcy値がわずかに上昇するだけで.心血管疾患の発症率は2〜3倍に上昇する。 HhcyがASを引き起こすメカニズムはまだ解明されておらず.小胞体ストレスの誘発.細胞シグナル伝達経路の変化.炎症性因子の活性化の誘発.活性酸素ラジカル産生の誘発など.内皮障害や抗凝固活性の低下に関係している可能性があるとしている。 2.6 血清関連成分の不均衡 2.6.1 血清タンパク質の不均衡 関連する研究により.糖タンパク質のαアンチトリプシン.α酵素オリゴ糖タンパク質.マクログロブリン.ケトシアニン.トランスフェリンなどの血清タンパク代謝の中間体が冠動脈硬化と有意に関連していることが示されている。 リポ蛋白α.β100の上昇とAⅠ-Ⅱの低下も冠動脈硬化と有意に関連している。 2.6.2 血液中の微量元素の不均衡 亜鉛の摂取量が増加すると血液中のHDL-Cが著しく低下し.亜鉛の摂取を中止すると正常化すること.亜鉛の大量補給は冠動脈硬化の一因となることが研究で明らかにされている。 銅が不足すると血中コレステロールが上昇することがありますが.銅を補給すると正常に戻ります。 血中クロムが減少すると.動脈硬化の進行が加速されます[10]。 血中マンガンが少ないと.膵臓のB細胞が変性し.耐糖能が低下することがあります。 血中セレンが少ないとグルタチオンペルオキシダーゼが減少し.プロスタグランジン合成が低下するため.血栓症のリスクが高まるとされています。 マグネシウムの低下は.冠動脈疾患の形成の病的基盤の1つです。 鉄分の減少は.冠動脈疾患のリスク上昇と密接に関連しています。 2.6.3 血中ビタミンのアンバランス ビタミンB1の欠乏は.古くから心血管疾患の発症に関係することが知られている。 最近.血漿中の葉酸およびビタミンB6の低値が.血中システインの上昇と独立した冠動脈硬化の危険因子であることが判明しました。 血漿中のビタミンCが低いと.抗酸化作用が低下し.冠動脈硬化の予防や遅延の役割が低下する可能性があります。 ビタミンDは血管石灰化に関与しており.その欠乏は骨粗鬆症における血管石灰化の重要な危険因子であると考えられる。 2.6.4 血中繊維の不均衡 繊維の摂取量が多いほど.心血管イベントや総死亡率が低いことが大規模研究で示された。 食物繊維を多く含む食品を腸内で消化した食物繊維産物が血液に入ると.主に血清エンテロラクトンに変換される。 エンテロラクトンは動脈硬化の予防に重要な役割を担っています。 さらに.冠動脈疾患の病態における遺伝子多型の役割についても進展がみられます。 フィブリノーゲンアクチベーターインヒビターI（PAI-1）.アポリポ蛋白E（APOE）.血漿凝固第VII因子およびプラスミノーゲン.G蛋白β3亜型およびα-アドネキシン遺伝子（ADDI）多型.アンジオテンシノーゲン遺伝子T235多型は.いずれも冠状動脈の危険因子であるという研究結果が確認されました。