概要
房室結節性不応性頻拍（AVNRT）は、房室接合部不応性頻拍（AVJRT）とも呼ばれ、遅速型と速遅型の2つのタイプに分けられ、5～6歳の小児、40歳以前の成人、若年および中高年に多くみられる。 動悸、いらいら、神経過敏、疲労、狭心症、心不全、失神、ショックなどがみられる。
原因
房室結節性不応性頻拍（AVNRT）は、数ヵ月の乳児から成人、高齢者まで年齢に関係なくみられ、小児では5～6歳、成人では40歳以前に発症することが多く、若年者や中年者に多く、男女の発症率は同程度です。 器質的な心疾患のない患者に多く、薬物や病変が原因となることもある。
症状
動悸、易刺激性、神経過敏、疲労、狭心症、心不全、失神、ショックなどがみられる。 失神は、心室拍出量および脳循環血液量を減少させる急速な心室拍出量によって、または病的洞結節症候群との組み合わせによって引き起こされる。洞結節症候群では、頻脈が停止すると、オーバードライブ抑制のために洞結節の機能が抑制され、洞調律が回復するまでに長い間隔が生じる。
AVNRTエピソードは、周波数が速すぎ、拡張期期間が短すぎるため、1拍あたりの左室拡張末期容積と脳卒中量が著しく減少する。 患者に正常な心機能があれば、心拍出量と駆出率は正常範囲に維持できる。 器質的心疾患がある場合、または頻脈の頻度が速すぎたり持続時間が長すぎたりすると、駆出率が著しく低下し、重大な血行動態障害を引き起こすことがある。
狭QRS頻拍の突然の発現とオフセットは可能性として考慮されるべきであり、中年の肥満女性に起こりやすい。
検査
1.心電図
AVNRTには2つの異なる臨床心電図タイプがある：
(1) 遅発型AVNRTの心電図的特徴 遅発型AVNRTは典型的なAVNRTとして知られ、成人に最も多く、AVNRTの約90％を占める。 突然の発症と突然の終息。 P波は逆行性：頻拍中、心房と心室はほぼ同時に興奮する。 QRS波の直後にP波があり（R波、P波の順）、R-P間隔/P-R間隔のリード1のQRS波の終末部に小さなr波があるが、これはP波の一部である。 正常QRS波形：頻度は140～220拍/分、エピソードの多くは150～160拍/分、多くは200拍/分以下で、規則的なリズムを持つ。 頻拍を誘発する心房性前収縮は緩徐経路を伝わってくるため、AVNRTの1拍目のP-R間隔は延長する、すなわちdouble pathwayの特徴を示す。 心房性期外収縮前期の適時な電気刺激は、洞性期外収縮前期、交感神経帯性期外収縮前期、心室性期外収縮前期のように、房室性期外収縮エピソードを誘発し、終息させることができる（少数の症例において）。 (vi)頸動脈洞圧迫刺激迷走神経アプローチ：患者によっては発作を終息させることがあるが、頻脈頻度をいくらか低下させるだけである。 (7) 房室ブロックや心室房室ブロックを伴い、心房心室頻拍が不整合になることはまれである。
(2) 速遅房室ブロックの心電図的特徴 速遅房室ブロックは非典型的房室ブロックあるいは稀な房室ブロックとも呼ばれ、前向伝導が速く、逆行伝導が遅い、すなわち、遅い伝導路が速い伝導路より長い時間使われてはならない、という特徴がある。 心房の逆行性興奮の順序は典型的なAVNRTとは異なり、最も早い心房興奮は冠静脈洞開口部であることが多い。 まれである。 エピソードの持続時間は長く、小児に多い。 多くは病的か薬物によるものである。 逆行性P波：徐脈路の興奮伝達が遅いため、逆行性P波は直前の心周期のT波に続き、次のQRS波に先行する。 P波はリードII、IIIおよびaVFでは逆位または二相性で、リードaVRおよびV1では正位である。 P波はII,III,aVFリードで倒立または二相性で、aVRリードとV1リードでは直立する。 ②P-R間隔は短く固定的で、R-P間隔はP-R1/2R-Rと長い。 ③QRS波はほとんどが上室性で、束枝ブロックではQRS波が広く異常な場合もある。 R-R間隔は規則的で、心拍数も規則的である。 速遅房室収縮を誘発する前駆陣痛の P-R 間隔延長はない。 心房前収縮や軽度の心拍数増加によって誘発される。 急速-遅速房室収縮は、洞頻拍に続 いて始まり、徐々に洞心拍数が上昇し、房室収縮に 至ることが多い。 AVNRTの頻度はAVNRTが起こるのに十分速く、AVNRTはP波またはR波で終わることがある。 (6)頻拍は自然にはなかなか終息しない：薬物は効果が乏しく、食道左房ペーシングはうまく誘導するのが難しく、プログラムされた電気刺激は二重経路（デュアルチャンネル）の特徴を示しにくい。
(3) 特殊な房室結節性不応性頻拍 ①下側共通経路2：1伝導ブロックを伴う房室結節性不応性頻拍：ヒルシュスプルング束上部の房室ブロックが2：1であっても房室結節性不応性頻拍が持続することが判明しており、これは下側共通経路がヒルシュスプルング束近位部に存在することを示している。 2:1房室ブロックを伴うAVNRTは5例報告されており、表面心電図ではR-R間の逆P波のみが認められた。 2：1房室ブロックを伴う房室ブロック性房室ブロック：房室ブロック性房室ブロックは頻拍を中止することなく前向性ブロックと逆向性ブロックの両方を伴うことがあり、電気生理学的検査では前者の発生率は約15％である。 逆行性ブロックはまれで、多くは第2度I型と2：1逆行性伝導ブロックであり、治療法はない。 (iii)房室結節不応性頻拍に頻度依存性交互束枝ブロックがみられる。 (iv)房室結節不応性頻拍と房室不応性頻拍の共存：バイパス回路と房室結節内二重回路を併せ持つ前駆興奮症候群の場合、食道心房ペーシングによりAVNRTとAVRTがそれぞれ誘発され、ペーシングの中で互いにずれることがある。 不応ループ内で興奮が「衝突」すると、ドラッグ現象が生じる。
2.電気生理学的検査の特徴
(1) 遅速房室結節性不応性頻拍の電気生理学的特徴 (1)心房性前収縮、心房性前刺激、心室性前刺激、または心房性ペーシングの刺激（心房性プログラム前刺激（S2）または短時間のバースト刺激（S2））中の房室結節伝導の遅延（A-H間隔の延長）によるVinzelのサイクルによって誘発される。 (ii)心房前刺激または心房ペーシング刺激に応答して、房室結節二重経路伝導曲線は伝導曲線の中断、すなわちA2-H2間隔の延長した “ジャンプ”（≥50ms）、S2-R間隔の≥60msのジャンプ、および≤70msのRPEを示す。 (iii)頻拍が誘発され、緩徐経路伝導によって終了する。 頻拍は、臨界 A-H 延長（臨界周波数範囲内）と房室結節内伝導を伴う下向き伝導の緩徐経路により誘発され、終息する。 頻脈では、逆行性心房興奮が足部から頭蓋部の順序で起こる：A波は房室接合部（VA間隔値は-42〜+70ms）に導かれる。 頻脈では、逆行性P波はQRS波と重なり、QRS波の終末部は歪む。 頻脈のV波（心室波）はしばしば逆行性Ae波と重なり、R-P-(V-Ae)間隔が延長する。 (6）ヒルシュスプルング束と心室は不応ループに関与せず、心房が不応ループに関与するかどうかは議論がある。 (7)迷走神経を刺激すると頻拍の頻度が低下し、その後頻拍が停止する。
(2)速遅房室結節性不応性頻拍の電気生理学的特徴 (1)心房および心室の前刺激、あるいは心室ペーシング刺激中のVA逆行性Vernier周期により誘発される (2)逆行性房室結節二重経路伝導曲線がある。 (iii) 臨界HA延長を伴う緩徐経路からの逆行性伝導により頻拍が誘発される。 頻脈では、逆行性心房興奮が足から頭蓋の順序で起こり、A波は冠静脈洞開口部から導かれることから、緩徐経路は逆行性分枝であることが示唆される。 Hitchcock束と心室は不応ループに関与せず、心房が不応ループに関与するかどうかは議論の余地がある。 (7)迷走神経を刺激すると頻拍の頻度が遅くなり、その後突然頻拍が停止し、遅路の逆行性伝達が遮断される。
診断
本症の確定診断は心臓内電気生理学的検査による。 主な症状は、心房ペーシングおよび心房プログラム刺激時のAH間隔のジャンプとヒルシュスプルング束逆行性伝達を中心とした頻拍、およびヒルシュスプルング束非活動時の心室前同期刺激による心房の事前興奮の失敗である。 狭QRS頻拍が突然発症する可能性を考慮する必要があり、中年の肥満女性に起こりやすい。 心電図にP波がないこと、下壁リードに偽Q波や偽S波があること、V1リードに偽r波があることが診断に有用である。 頻脈が心房前収縮後に起こる場合は、本症の診断を強く支持する。
治療
1.慢性患者の治療では、不応環に直接作用する薬物療法、または誘発因子を阻害する薬物療法が行われる。 薬物療法の適応としては、頻回のエピソード、通常の生活の障害、または重篤な症状を有する患者で、カテーテルを用いたラジオ波焼灼療法を受けたくない、または受けることができない患者が含まれる。 頻脈のエピソードが散発的、短期間、または軽度の患者は、薬物療法を行わずに治療するか、頻脈エピソードに必要であれば薬物療法を行う。 カテーテル高周波アブレーションは根治的な治療法であり、再発性の症候性エピソードを有する患者に選択されるべき治療法である。
2.薬剤の不応性抑制効果は交感神経の興奮によって打ち消されることがあり、運動時や不安時には薬剤の効果はほとんど消失する。 したがって、日常生活や仕事では、精神的緊張や過度の疲労を避け、規則正しい生活、精神的楽観主義、情緒の安定を行うことで、病気の再発を抑えることができる。
3.辛いものや刺激物を避け、禁煙、禁酒、禁コーヒー、軽食を心がける。
危険
房室結節性不応性頻脈は狭心症、心不全、ショックなどの合併症を引き起こし、突然死を引き起こすこともある。