子宮筋腫の治療には.経過観察.薬物療法.手術療法.低侵襲治療などがあり.手術が治療の中心となっています。 本稿では，子宮筋腫の外科治療について，経腹・経膣手術のアプローチを基本的に解説する。 経子宮・経腹腔鏡による診察・治療については，他の文献を参照されたい。
I. 子宮筋腫の手術適応について
無症状の子宮筋腫は.一般的に治療の必要はありません。 以下のような適応がある場合は.手術を検討する必要があります。
1. 貧血による月経過多で.薬物治療が有効でない場合。
2.激しい腹痛.性交痛や慢性的な腹痛による急性腹痛.茎の傾いた筋腫の捻じれなど。
3.膀胱や直腸が圧迫される症状。
4. 子宮筋腫が不妊症または流産を繰り返す唯一の原因であると立証できる場合
5.子宮筋腫が急速に大きくなり.悪性腫瘍が疑われる。
子宮筋腫の手術ルート
子宮筋腫の手術ルートは.経腹.経膣.子宮鏡・腹腔鏡のいずれかになります。
子宮筋腫の外科的処置
子宮筋腫の外科手術は
1.子宮筋腫核出術：生殖機能の温存を希望する患者さんが対象です。 間質性筋腫は経腹腔.経膣.腹腔鏡で.粘膜下筋腫は経膣.子宮鏡で摘出することができます。
2.子宮摘出術：生殖機能の温存を必要としない患者さんや悪性腫瘍の疑いがある患者さんには.子宮摘出術または子宮亜全摘術を行うことがあります。 術前に子宮頸部の細胞診を行い.子宮頸部悪性病変を除外する必要がある。
子宮筋腫に対する一般的な手術方法の紹介
(i)子宮全摘術
子宮全摘術は現在.子宮筋腫の治療における主な手術方法であり.経腹.経膣.腹腔鏡で行うことができる。 3つの手術法にはそれぞれ長所と短所があり.適した適応もあります。 経腹手術は適応範囲が広く.安全性.利便性.管理も容易であり.今のところ主流であることに変わりはない。 デメリットは.腹部に傷がつき.術後癒着が形成される可能性が経膣.経腹腔鏡ルートより高くなる可能性があること.経膣手術は腹部の傷がなく.腸との干渉も少なく.術後癒着の可能性も低く.術後の回復も早いが.膣の狭い空間に制限があり手術が難しい.付属器病変の管理が難しい.適応範囲が狭く.膀胱や直腸へのダメージなどの手術合併症が比較的多くなることなどがあげられる。 腹腔鏡手術では.骨盤内腔が鮮明に見えるため.骨盤内に併存する病変を同時に治療することができ.術後の回復も早くなります。 骨盤内癒着や子宮内膜症など.子宮摘出が必要な病態を併せ持つ場合.腹腔鏡手術は経膣手術よりもメリットがあります。 しかし.腹腔鏡手術や経膣手術にはまだ限界があり.例えば子宮が大きい場合や骨盤の癒着が強い場合には子宮摘出が完了しない。 したがって.患者ごとに.医学的以外の要素を含めるまでもなく.術者の好みで手術方法を選択するのではなく.術前に十分に評価して患者に最も適した手術方法を選択する必要がある。 同時に.腹腔鏡手術や経膣手術を選択した場合.術中に困難が生じ.顕微鏡や経膣では手術が完了できないと推定される場合には.速やかに開腹手術に切り替えるなど.すべて患者さんの安全を第一に考えた手術が必要です。
一般に経腹手術は.子宮体積が大きい.可動性が悪い.癒着が疑われる.経膣分娩の既往がない.付属器病変の切除や管理が必要.悪性腫瘍の可能性がある.などに適しています。 逆に.経膣手術は.子宮が小さく動きやすい.癒着がない.経膣分娩の既往がある.付属器管理がない.悪性腫瘍の可能性がないなどの条件を満たす場合に適しています。 経腹手術か経膣手術かを選択する場合.子宮の大きさの限界は通常妊娠10週目の子宮の大きさですが.これは術者の技術や経験によって異なります。 子宮動脈を切断した後に子宮を切断すれば経膣的に摘出できるため.子宮の根元が平らでも.臍の上でも.あえて経膣的に摘出する外科医もいるそうです。 これは.時折.大胆と呼ばれる練習ですが.しばしば大胆に試みられるのです なぜなら.この方法は.第一に手術に時間がかかる.第二に出血が多い.第三に手術による傷害の可能性が高くなるなど.多くの欠点があるので.簡単で迅速な開腹手術に変えてはどうでしょうか。
経腹腔鏡下子宮全摘術の場合.筋膜外子宮と筋膜内子宮に区別があります。 現在はまだ.子宮体部と子宮頸部をそのまま切除し.主靭帯と子宮仙骨靭帯.膣上部の一部も切断する筋膜外子宮摘出術を行う病院がほとんどです。 筋膜内子宮全摘術は.子宮仙骨靭帯と腟上部を切断せず.頸部筋膜の外層の一部を温存しながら.子宮動脈と主靭帯の一部を切断して行われます。 理論的には.筋膜内子宮全摘術は骨盤底の構造や機能への影響が少ないのですが.現在までのところ.その優位性を示す決定的な証拠はなく.非主流派の術式であることに変わりはないのです。
経膣的子宮摘出術では.膀胱腹膜反射と直腸腹膜反射を見つけることが重要なステップとなります。 私の師匠である潘国観先生は.「前腹膜と後腹膜が開けば.頸部切除は半分終わったようなものだ」とよくおっしゃっていました。 膀胱の後腹膜を開く際に注意すべき点は2つあります。
切開位置は.膣頸部付着部より3mm～5mm上.横切開で膣壁全体を貫通させるのが正しい位置です。
2.膀胱腟間を切り離すときは.切り開くのではなく.ハサミで子宮頸管に密着させることが望ましいです。 これは膀胱を傷つけないためと.頸部組織を切らないためで.膀胱腹膜反射の鈍的剥離は.この隙間を指で上方と子宮頸部のすぐ手前にたどると容易に見つけることができる。 膀胱腹膜反射を開いた後.直腸腹膜反射を開く緊急性はない。 前膣前庭の切開部に沿って両側の前膣壁と後膣壁を円形に切開し.後膣壁と直腸を子宮頸管のすぐ後ろに押し下げ.両側の子宮仙骨靭帯を露出させ.この時点で子宮仙骨靭帯と両側の主靭帯は.子宮頸管に対してすぐ切ることができ.仙骨および主靭帯を切った後に子宮を少し外側に引き出せるように.ほとんどの場合直腸腹膜反射はそれ自身で切れて.切れていない場合でもすぐ頸管の後壁に見つけることが容易である 直腸反射腹膜は子宮頸部後壁の直後に容易に見つけることができ.直腸窩は切開することで難なくアクセスできる。
(ii)子宮亜全摘術
子宮動脈・静脈と傍大動脈組織を峡部の高さで切断した後.峡部を円形に切開して頸管の粘膜層を貫通し.子宮体部を切り出し.頸管を温存する。 主靭帯.子宮仙骨靭帯.膣の完全性が保たれ.骨盤底機能や膣機能への影響も少ないという利点があります。 デメリットは.温存した子宮頸部には後発病変のリスクが残り.切り株の子宮頸がんが発生する可能性があることです。 したがって.子宮頸部を残すことを希望される方は.子宮頸部スミアなどの術前検査をルーチンに行い.検査結果が正常である場合にのみ.子宮頸部を残すようにする必要があります。 実際.長年のフォローアップの結果.子宮全摘術は術後の性生活に影響を及ぼさないことが分かっています。 子宮頸がんや子宮頸部病変が増加している現在.筆者は長年.手術時の癒着が強く子宮頸部の摘出が困難な方を除き.子宮亜全摘術を選択しないようアドバイスしています。
一般に.子宮亜全摘術は経腹腔鏡下または腹腔鏡下で行われます。 しかし.子宮亜全摘術は.経膣的に行われることもあります。 子宮が小さい場合は.前膣孔.後膣孔.膀胱腹膜反射.直腸腹膜反射を開き.子宮本体を前膣孔または後膣孔から出し.経腹的子宮亜全摘術と同じ方法で子宮底部から頸部に向かって副睾丸組織を段階的に切断し.子宮口を峡部レベルで切り.子宮本体を切除して頸部を保存.最後に頸部切株と前膣孔.後膣孔の切開部をそれぞれ縫合します。
(iii) 子宮摘出術
子宮筋腫核出術後は50％の確率で再発し.約1/3の患者さんが再手術を必要とするため.術前に患者さんに明確に説明する必要があります。 筋腫の場所によって.筋腫を除去するためのさまざまな外科的アプローチがあります。 漿膜下筋腫や間質性筋腫は.通常.経腹腔鏡下または腹腔鏡下で切除します。 子宮腔に近い粘膜下筋腫や小さい間質性筋腫は.子宮鏡で切除することができます。 先端が膣内に突出している粘膜下筋腫は.膣から直接摘出することができます。
また.近年では経腟式子宮亜全摘術と同じように粘膜下筋腫や粘膜間筋腫を経腟的に切除する病院もあります。 筋腫が子宮前壁にあるか後壁にあるかによって.前腟孔や後腟孔と膀胱腹膜反射や直腸腹膜反射を開き.前腟孔や後腟孔から子宮体を出し.経腹的筋腫摘出と同じ方法で筋腫を取り出して子宮に縫い付けるのです。 その後.壁を切除し.縫合します。 経膣子宮筋腫核出術は.一般的に小さな子宮筋腫.低成長.頸部子宮筋腫などに適応されます。
子宮筋腫核出術の重要な手術ステップは3つです。
1. 筋腫の位置の決定。
2.仮性包茎の全摘出。
3.切除時の出血を抑え.縫合して止血する。
子宮筋腫が子宮腔に近い筋壁の間にある場合.時に子宮が一様に近い大きさになり.筋腫が子宮壁の前部にあるのか後部にあるのか判断がつきにくくなることがあります。 筋腫の位置が確定できない場合.子宮の切開をどこから始めるか迷うところです。 このとき.手による触診が非常に重要です。 子宮の前壁と後壁を注意深く触診し.より硬い筋腫結節がどこにあるかを感じ取る必要があります。 また.間質管に逸脱がないかを確認します。 卵管間質が後方にある場合は子宮前壁に.間質が前方にある場合は子宮後壁に筋腫結節ができる可能性があります。
結節が徐々に大きくなると.筋腫の核が徐々に筋腫を圧迫して擬似包皮を形成し.擬似包皮と核の間に隙間ができます。 擬似エンベロープを切り抜く際に.深く切り込みすぎる心配がありません。 核そのものを少し深く切っても.傷ついたり出血が増えたりすることはなく.灰色がかった核が見えたら.核を持ち上げて.核と仮封膜の隙間を簡単に見つけることができるのです。
切除時の出血を抑えるために.骨盤漏斗靭帯の両側を歯のない楕円形の鉗子2本で挟むか.子宮の両側の広靭帯の前ページと後ページに穴を開けてゴムチューブを通し.子宮の前か後ろに強く引っ張って子宮動脈の上枝への血液供給を一時的に遮断する方法がある。 また.子宮収縮剤を子宮筋層に注入して.子宮を収縮させることもできます。
出血を止めるための縫合は.子宮筋腫摘出術の最大の頭痛の種であり.筋腫を取り除くことよりも出血を止めることに多くの時間が費やされることが多いのです。 縫合した部分が筋肉を破ってしまったり.切開した部分から血がにじんだりすることがよくあります。 苦労の末.切開部からの出血は止まったが.縫合部からはまだ出血している。 出血した縫い目を再び閉じると.出血した縫い目が1本から2本になるという結果です
淘汰と止血のための縫合について.いくつかポイントがあるんだ。
1.電気ナイフの電気凝固具で筋腫の表面と筋腫の仮包を切開し.筋腫の底をクランプして結紮すれば.切除時の出血を抑えることができます。 著しい血管出血がない限り.ラットトゥースクランプを使用せずに切開する。 マウストゥース鉗子のクランプ跡も出血することがあるからです。
2.筋腫切除は帝王切開時の子宮のように筋層が柔らかく.褥瘡埋没が容易ではないため.肉厚のある筋層の連続褥瘡埋没を廃止すること。 子宮筋腫を切除する際.子宮の筋層は硬く.縫合糸は筋層が裂けそうな時はしっかり張るが.埋没できない時はしっかり張らないので.連続したマットレス埋没は無駄なことが多い。
3.一般的な縫合方法は.縫合糸の2つの層に分かれています：すなわち.オーバーボトム中断縫合と単純な連続縫合の浅い層の深い層は.縫合糸が厚い場合は.針の目が大きくなければならない.針の目は.逆に.縫合が薄すぎる.連続縫合は.簡単に引き離すと.0/3に吸収性の縫合糸とこの層がより適している.出血の多くのチャンスがあります縫合浅層が使用されます; 。
4.針の目からの出血を圧迫で止められず.どうしても縫合で止血する必要がある場合は.「縫合糸や縫い目を小さくする」を原則とする。 このとき.私がいつも器械看護師に言っていることのひとつに.「1号の絹糸に通る一番小さい丸針をください」というのがあります。 この場合も.縫合の方向は元の縫合の方向と直角になります。
5.野球縫合は.一部で「奇跡の縫合」と呼ばれているもので.まさに「奇跡の」止血効果で子宮切開を閉じることができるので.ぜひ試してみてください。 当社の通常の縫合糸は.まず外側から内側へ.次に内側から外側へと.一方向に作られています。 しかし.「野球縫合法」では.一針ずつ内側から入れて「8の字」のように外側に縫い.連続して縫合糸を締めた後の切開部が野球の関節のように見える（具体的な縫合方法は.『China 具体的な縫合方法は.「中国産科婦人科ホームページ」の動画「子宮筋腫摘出」.林中秋教授の手術動画アルバムの中で見ることができます）。
小さな縫い目からの出血は.スプレー式の止血ジェルや止血パウダーなどを使って.子宮の収縮を強くして圧迫すれば止まり.縫合する必要がないこともあります。
V. 特殊部位における子宮筋腫核出術
(i) 広靱帯線維腫（こうじんたいせんいしゅ
広靭帯平滑筋腫は尿管と密接な関係にあるため.広靭帯を開いた直後に周囲の弛緩空間から平滑筋腫を分離し.骨盤底から平滑筋腫を持ち上げる必要があります。 尿管が平滑筋腫に付着していることが判明した場合.尿管を損傷しないように直視下で尿管と結節を分離する必要があります。
注意すべきは.広靭帯平滑筋肉腫の外側に仮包があるため.広靭帯を開いて平滑筋肉腫を切除することができない点です。
筋腫が壁に近い正しい緩い解剖学的空間で分離されないと.切除後に筋腫床窩が出血してしまうのです。 この場合.止血の際に尿管や骨盤の大血管などの組織を傷つけないよう.特に注意が必要です。 これらの構造を確認し.回避した後.筋腫床を根元から段階的に円形に縫合して閉鎖することができます。 縫合ができない場合は.止血ジェルや止血パウダーをスプレーし.止血ガーゼやゼラチンスポンジを充填し.広靭帯切開部をしっかり縫合して.筋腫床窩の出血が血栓を形成して自ら圧迫して止血するしかありません。 もちろん.このとき骨盤内にドレナージチューブを入れて.腹腔内にしみ出た血液を観察する必要がある。
(ii) 子宮頸部筋腫
頸部筋腫の位置が低いこと.肥大した頸部とその外側尿管が近接していること.頸部切開の縫合により頸管が狭くなりやすいことから.子宮全摘術も筋腫除去も困難な状況です。 子宮全摘術の場合.主靭帯と子宮仙骨靭帯を切断する際には.まず両側の尿管の経過を見て.両者を押し広げてから靭帯を切除し.必要に応じて尿管の下部を遊離させてから靭帯を切除することに特に注意が必要である。 また.子宮筋腫が大きくて手術に支障がある場合は.先に筋腫を切除し.縫合せずに切開部をねずみ取り鉗子で挟み.子宮口が小さくなってから手術がしやすくなるようにすることもできます。 子宮筋腫を摘出する場合.切開部が頸管に達した時点で.縫合後の頸管の状態に注意し.狭窄.歪み.術後癒着を形成しないようにする。 必要に応じて.縫合前に避妊リングに結んだシリコンチューブや小児用ダブルルーメンカテーテルを子宮腔内に入れ.頸管を膣外に出してから縫合するとよい。 術後1～2週間.頸管狭窄や癒着を回避・軽減するために.ステントとして設置することができます。