子宮筋腫の手術の適応。
1.二次性貧血につながる重大な症状。
2.粘膜下筋腫。
3.子宮筋腫の疑いがある。
4.子宮が妊娠2ヶ月半より大きいこと。
5.不妊につながる子宮筋腫。
子宮筋腫核出術の適応症
お子さんをお持ちの方.または若くて小さいお子さんで子宮を残す必要がある方。
子宮摘出術の適応症。
子宮全摘術は.40歳以上で出産の必要がない方に適応されます。
二次子宮摘出術は.子宮摘出術を必要としない40歳未満の患者さんに適応されます。
45歳以上の患者さんには.片方の卵巣の摘出が推奨される場合があります。
50歳以上の患者さんや閉経した患者さんには.両側の卵巣を摘出することが推奨されます。
子宮附属器切除術の年齢
子宮筋腫核出術・・・主に45歳以下.特に40歳以下の患者さんが対象です。
効能・効果
子宝に恵まれない不妊の女性.既子で直径6cm以上の大きな子宮筋腫.薬で温存できない過多月経.圧迫感のある症状.粘膜下筋腫.成長の早い子宮筋腫。
禁忌：結核や子宮内膜症など.骨盤の癒着が強い悪性子宮筋腫の場合。
子宮頸部細胞診で悪性腫瘍の疑いが強い方。
注意事項：子宮内膜の病理学的検査は.子宮内膜の前癌病変や癌病変を除外するために.子宮筋腫摘出術の前に行うことが望ましい。
手術中は子宮筋腫の悪性度に注意し.疑いがあれば迅速生検に出す。
筋腫切除術の切開の原則。
1.子宮前壁の上部切開が望ましく.できるだけ少ない切開回数で.それぞれの切開部位からできるだけ多くの筋腫を摘出することが望ましい。
2. 卵管と円形靭帯に従って子宮を決定し.切開は間質から1cm以上離した位置で行う。
3. 筋腫の長さに応じて切開の方向を決定する。
4.切開は.できるだけ子宮内膜を貫通しないようにすること。 止血は.腫瘍腔の閉鎖に特に注意し.間質管への損傷を避け.子宮切開部の腹膜形成を達成するよう努める。
子宮筋腫核出術の主なリスクは出血であり.その後の妊娠は子宮破裂や胎盤の着床を警戒する必要があるため.満期帝王切開を選択する必要があります。
子宮摘出術-45歳以上
特に子宮頸部肥大.裂傷.重度のびらんがある場合は.一般的に子宮全摘術が推奨されます。
子宮全摘術のメリットは.子宮頸がんの発生を予防できることですが.デメリットは.骨盤の支持や.腺液がなくなることで膣の乾燥が起こり.膣の長さに影響するため.性生活に影響があることです。
広靱帯線維腫.頸部線維腫.後腹膜線維腫は尿管との関係が深く.手術中に誤って傷つけないように特に注意する必要があり.術前に静脈性腎盂造影で尿管の拡張の有無や走行状態を観察し.誤って傷つけないようにすることが推奨されます。
子宮摘出術（主に経腹式）。
腫瘍が小さく.炎症性付属器癒着がなく.腹壁が過度の肥満で.腹壁に湿疹があり.粘膜下筋腫がある人は.経膣法を考慮してもよいでしょう。
経腹的アプローチの利点は.経膣的アプローチに比べて手技がシンプルで出血が少ないこと.大きな子宮筋腫や付属器の癒着が容易に治療できることです。 デメリットは.直腸膀胱の膨張や膣壁の弛緩がある場合.別途膣内の処置が必要になることが多いことです。
付属器の管理-50歳未満では.可能であれば卵巣を温存すること。
50歳を過ぎたら.閉経していない患者さんでは正常な卵巣も温存する必要があります（正常な卵巣は閉経後もある程度の内分泌機能を持ち.あと5～10年は働きます）。 子宮は内分泌の役割もあり.卵巣の標的臓器でもあるので.軽々しく摘出してはいけないのです）。
付属器温存の場合.両側が温存できるのであれば.片側だけよりも両側を温存した方が良い。 卵巣を温存した場合の卵巣がんの発生率は0.15％であり.子宮を摘出しない場合と変わらない。
粘膜下筋腫：大きな粘膜下筋腫は重度の貧血を伴う出血を起こすため.通常は輸血で体質を改善してから手術（単純子宮筋腫核出術.子宮摘出術）を行います。 条件が整わず.筋腫が子宮口外や膣口付近に突出している場合は.経膣的に摘出した方が.止血や一般的な状況の修正に役立つことが多いようです。
すでに子宮頸部から脱出したものは.切除時に子宮壁を傷つけないよう過度の牽引を避けながら.まず先端から根元まで可能な限り触って止血剤でクランプし.下からハサミで切断するか.筋腫が大きい場合は.まず腫瘍をくさび形に切断して経膣的に切除することができます。
また.脱出がない場合は.経腹的子宮切開術で摘出することも可能です。
術後管理は.抗生物質と止血剤の投与.ガーゼに包んだ止血鉗子を24～48時間固定する。
妊娠していない人は1～2年間避妊し.その後の妊娠は子宮破裂や胎盤の着床に注意し.満期時には選択的帝王切開が望ましいとされています。 子宮筋腫核出術後は再発のリスクがあり.定期的な検診をお勧めします。
粘膜下筋腫の手術方法は4つあります。
1.経膣的切除術。
2.経皮的ヒステリシス手術
3. 経腹腔鏡下切除術。
4. 経皮的腹腔鏡下切除術
粘膜下筋腫は.子宮内膜と筋腫の病理学的検査である子宮鏡検査で除去する必要があります。
粘膜下筋腫では下部生殖器官や子宮腔内の感染が認められるため.感染制御のために周術期に広域抗生物質を投与する。術後の感染予防には全身薬よりも術前の局所治療と洗浄が重要である。
粘膜下筋腫は.程度の差こそあれ子宮底の反転を伴うことが多いので.先端は根元より少し下で切断し.手術中に出血が多い場合は.子宮壁や子宮血管の損傷に注意し.先端からの出血を防ぐために.縫合糸やガーゼ帯を子宮腔内に追加し止血します。
子宮筋腫と妊娠の組み合わせ
骨盤腔内に埋没した子宮筋腫や経膣分娩を妨げる頸部筋腫がない場合は.産褥期に子宮筋腫を再検査して状況に応じた対処をした上で.経膣分娩することを原則とする。 妊娠中の子宮筋腫の発赤は.他の急性腹痛疾患との鑑別が必要です。 ほとんどの場合.ベッドで安静にし.鎮痛剤を服用し.注意深く観察することで.徐々に改善されます。 妊娠中に筋腫を切除した場合.流産や早産の可能性が高くなります。 妊娠が満期で赤ちゃんが元気であれば.やはり帝王切開を検討すべきであり.上記の原則に従って子宮を温存するかしないかを決めることができます。