I. 腰椎椎間板ヘルニアとは？
腰椎椎間板ヘルニアを知るには.まず椎間板とは何かを知る必要があります。 人間の背骨の全長は約70cmで.身長によって伸び縮みします。 頸椎.胸椎.腰椎.仙椎.尾椎から構成される。 背骨の中で.個々の椎骨を円盤状につないでいる部分を椎間板と呼びます。 椎間板の主成分はコラーゲン.プロテオグリカン.水分であり.パイのような形をしている。 パイ」の厚さは約8～10mmで.上下に椎骨の軟骨面があり.中央の「中身」はゼラチン状の髄核.周囲の「皮」は緻密な線維輪である。
人間の椎間板は.加齢や歪み.外力などにより破裂し.破裂した部分から髄核が突出・脱出して腰部神経根や馬尾神経を圧迫し.腰部痛やしびれなどの一連の神経症状が起こることを「腰椎椎間板ヘルニア」といいます。 私たちが通常「坐骨神経痛」と呼ぶものの大半は.実は腰椎椎間板ヘルニアが原因です。
腰椎椎間板ヘルニアの誘発要因とは？
1.腰部荷重の増加：腰部荷重の急激な増加.特に急激な屈曲.側屈.回旋は.線維輪破裂の主な原因である。
2.腰部外傷：暴力が強く.骨折転位を起こさない場合.変性した髄核を突出させることが可能。
3.不適切な姿勢：起き上がる.立ち上がるなどの日常生活や一部の作業で.腰が屈曲した位置にある場合.突然追加の回転動作を与える.それは髄核の突出を誘発しやすい。
4.腹圧の増加：腹圧は.椎間板の突出と一定の関係があり.時には激しく咳をするときにも.くしゃみ.便秘.力強い息止めは.髄核のヘルニアが発生することがあります。
5.寒さや湿気：小さな血管の収縮.筋肉のけいれんを引き起こす可能性があるので.プッシュ椎間板の圧力が増加し.また.変性プッシュ椎間板破裂を引き起こす可能性があります。
腰椎椎間板ヘルニアであることを確認するにはどうしたらよいのでしょうか？
腰椎椎間板ヘルニアは.若くて体力のある人.特に肉体労働者や長時間座っていたり立っていたりする人に多くみられます。
最も顕著な症状は腰痛と下肢痛で.下肢痛は腰痛より強く.ほとんどが坐骨神経痛か.股関節から始まり.徐々に大腿後外側.ふくらはぎ外側.足背.足底外側と足指に放散されます。 隆起の中心型は.しばしば両側の坐骨神経痛を引き起こします。 咳やくしゃみ.排尿・排便などで腹腔内圧が高まると.下肢に「電撃」のような放散痛があり.さらに断続的に足を引きずり.3～5分の歩行で耐えられなくなり.体を横に曲げて痛みを少し和らげなければならないこともあります。 重症化すると.性機能の低下や麻痺にまで発展し.生活の質に大きく影響します。
身体検査では.腰部正中線の横1.5cm程度の圧迫痛があり.時に下肢に放散することがあります。 また.下肢の後面.坐骨神経の通り道にツボがあることも多い。 ベッドに横になっている健常者は.下肢を検査台の平面に対して90°または90°に近い角度まで上げても痛みがなく.ストレートレッグレイズテストが陰性と言われます。 腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの多くは.腰や臀部の痛みにより下肢の挙上が制限され.直下型挙上試験陽性と呼ばれる痛みが発生します。
腰椎椎間板ヘルニアの診断を確定し.ヘルニアの位置と範囲を決定するために.オプションで腰椎CT.MRI（磁気共鳴画像）.腰部脊柱管撮影などのさらなる検査が必要である。
腰椎椎間板ヘルニアは.その形態により.変性型（Type I）.膨隆型（Type II）.突出型（Type III）.脱出型（Type IV）.骨化型（Type V）に分類されます。
腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症は同じものなのでしょうか？
腰部脊柱管狭窄症とは.脊柱管を構成する骨組織や軟部組織の先天的な発達や後天的な変性など様々な要因により.脊柱管.神経根管.椎間孔が狭窄し.馬尾や神経根が圧迫・刺激されて.一連の臨床症状が現れる症候群のことを指します。
腰部脊柱管狭窄症の臨床症状として
1.間欠性跛行：これは.脊柱管狭窄症の症状発現の最も重要な特徴である。 患者さんは.1～200メートル歩くと腰痛や下肢痛が起こり.下肢の痛み.しびれ.重さ.脱力感などさまざまな感覚が徐々に強くなるため.姿勢を変えたり.歩行を中止してしゃがみこんだり.しばらく休むと症状が軽減したり消えたり.立ったり歩いたりを続けると再び症状が現れて安静にせざるを得なくなることが多いようです。 歩いたり休んだりを繰り返した結果.移動距離は徐々に減っていきます。 しかし.坂道を登ったり.自転車に乗ったりすると.間欠性跛行が起きないことがあります。
2.腰痛：腰部脊柱管狭窄症の方の多くは.腰痛や下肢痛の既往歴があります。 痛みは一般に軽度で.ベッド上での安静により緩和または消失し.腰部前屈は制限されず.後方伸展も制限されることが多い。
神経根の圧迫症状と徴候：神経根管狭窄症は.神経根の圧迫や刺激に対応した症状や徴候を引き起こします。 患者さんの中には.断続的な跛行を呈する方もいれば.痛みの程度は様々ですが.主に痛み.しびれ.腫れ.しびれなどの神経根症状が放射線学的に持続する方もいます。 神経根症状の発生部位は.圧迫された神経根と関連しており.対応する神経根分布部位のピンポイント感覚の低下.異常痛覚.筋力の低下.腱反射の異常として現れます。
4.馬尾神経の圧迫：腰部脊柱管狭窄症により馬尾神経が圧迫され.鞍部の症状や括約筋の症状.重症の場合は下肢の不完全麻痺や排尿・排便・性交障害の症状が現れることがあります。
腰部脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアの大きな違いは.腰椎椎間板ヘルニアでは「間欠性跛行.客観的検査と一致しない訴え.腰椎背部伸展制限」は通常見られないということです。 腰椎椎間板ヘルニアでは.屈曲テストと直立脚上げテストはほとんど陽性ですが.腰部脊柱管狭窄症では陰性です。 また.腰部脊柱管狭窄症では.CT.MRI.脊髄造影などで脊柱管の矢状径が正常より小さく写りますが.腰椎椎間板ヘルニアではそのような画像はありません。 この2つは別々の病気ですが.同時に関連性があり.高齢者の患者さんの割合もかなり高いので.混同しやすいのです。 これは.腰椎椎間板ヘルニアの後期において.脱出した椎間板組織の石灰化.対応する小関節の炎症性滑膜滲出液.関節軟骨の摩耗.椎体の外側後縁や関節隆起部に過形成骨が発生し.二次的に腰椎狭窄症を発症するためである。 この2つの疾患が同時に発生した場合.患者は両方の症状や徴候を示すことがあり.臨床診断は難しくない。
腰部脊柱管狭窄症の診断：臨床症状に応じて.X線写真.脊髄造影.CTスキャン.CT脊髄造影.MRIなどの適切な補助検査を選択し.正確な局所診断.定性的診断.定量的診断を行う。
脊柱管狭窄症の危険性とは？
脊柱管狭窄症は人間の脊柱管全体に発生する可能性があり.主に頚椎と腰椎に発生し.胸椎にはあまり発生しません。 主なハザードは
1.痛み：患者さんは.首.肩.腰.脚の痛みなどの明らかな症状を抱えています。
2.跛行：背骨の後方伸展で症状が悪化し.前屈で症状が軽減する。 少数の患者さんでは.下肢の筋肉が萎縮し.アキレス腱反射が弱まったり.消失したりすることもあります。 また.跛行の症状も見られます。
3.運動制限：運動障害は.主に脊柱管狭窄症.椎骨筋収縮.四肢の脱力.硬直.柔軟性の欠如.下肢の最初の脱力.脚が重い.「地面に綿を敷いた」感覚.不安定な立ち歩き.バランスを保つことができない.突然膝をつく傾向.歩行に補助や松葉杖が必要.症状は徐々に悪化.上肢の症状は遅れて現れるが病的反射は早い段階で見られる.などがあげられます。 しかし.初期には病的な反射が見られる。 脊柱管狭窄症の重大なリスクは.四肢麻痺の発症である。
4.神経根刺激：胸部背部筋膜炎や疼痛など神経根刺激による症状。
排尿・排便障害：排尿・排便障害は.通常.遅れて現れる。 初期には排尿・排便ができず.頻尿.尿意切迫.便秘などがみられます。 後期には尿閉や尿失禁が起こることもあります。
腰椎椎間板ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症の治療について
1.保存的治療：ベッドレスト.マッサージ.薬物.牽引.マッサージ.鍼灸.閉鎖法などを含み.初回または重症でない場合に適している。 膨隆部の後退を促し.局所の血行を良くし.椎骨のスペースを広げて神経根の圧迫や刺激を軽減し.突出部による神経の圧迫による浮腫や炎症を解消し.一時的に症状を緩和することを目的としていますが.この治療では基本的に突出した椎間板を完全に除去し後退させることはできません。 腰部の胴回りを固定し.腰部の筋肉を強化することで.腰部の筋肉と周囲の靭帯による腰椎の保護効果を回復させ.保湿治療の目的を達成することができます。
2.従来の手術療法：腰部脊柱管狭窄症を伴う重度の腰椎椎間板ヘルニアに対しては.従来の手術療法を選択しなければならない。
3.低侵襲治療：従来の手術方法と比較して.低侵襲手術治療技術は.外傷が少なく.回復が早く.脊柱管の正常な結果を破壊せず.脊椎の生物力学的安定性に影響を与えないという利点があります。 現在.当院では.低侵襲性後窓減圧術.低侵襲性後方椎間板造影術.経皮的ラジオ波焼灼椎間板減圧術.低侵襲性オゾンインターベンションなどの成熟した技術を有しています。
腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症の治療には様々な治療方法があり.それぞれにメリットとデメリットがあります。 有効な根治療法は.椎間板ヘルニアを切除し.脊柱管を拡大する低侵襲手術や開腹手術です。 採用する治療法は.患者さんの状態に応じて.専門医と患者さんが一緒になって選択する必要があります。