若い女性はハイリスクグループである。
/> わが国では病的妊娠が多く.その中には原因不明のものもあることから.抗リン脂質症候群の存在に注意する必要があります。
抗リン脂質症候群(APS)は.血清中に抗リン脂質抗体(aPL)が存在し.動脈・静脈血栓症.習慣性流産.血小板減少などの症状が臨床的に現れる非炎症性自己免疫疾患で.上記の症状が単独あるいは複合的に現れることがあります。
/> この用語は.1986年にHughesらによって初めて同定され.造語されたものです。
全身性エリテマトーデス(SLE)や他の自己免疫疾患に続発する二次性抗リン脂質症候群(SAPS)と.単独で発症する一次性抗リン脂質症候群(PAPS)とがある。
また.短期間(1週間以内)に同時に発生した少なくとも3つの異なる臓器またはシステムを含むAPSを呈し.1つ以上の臓器またはシステムで小血管閉塞様変化を病理組織学的に確認し.多臓器不全または死に至ることもある悪性APS(CAPS)というまれな臨床型も存在する。
/> APS
は一般的な後天性血栓症で.血栓塞栓症の特徴として.血栓がすべての血管に発生すること.血栓が単一部位または複数部位に同時に発生すること.血栓症の再発が断続的に発生することが挙げられます。
原発性APSの原因は不明であり.遺伝.感染症などが関係している可能性があります。
/> 成人.主に若年者に多く見られ.男女比は1:9.女性の年齢中央値は30歳です。
破局的APSの一般的な誘因としては.感染症.外科手術(生検.抜歯など).抗凝固剤の離脱または過少投与.腫瘍.ループス活動.経口避妊薬.および約30%の患者は明確な誘因となる事象がないことが挙げられます。
/> 流産の原因としての胎盤血栓症。
/> 原発性および二次性
APS
の臨床像に大きな違いはなく.あらゆる臓器が侵される可能性があり.疾患の発現は臓器または組織によって異なる。
大血管血栓症を伴う破局的
APS
は比較的稀で.多臓器に及ぶ小血管の急性血栓性微小血管症(TMA)様の変化を示すことが多い。
破局的
APS
では腎臓が最も多く.肺.中枢神経系.心臓.皮膚と続く。
破局的
APS
では約
25%で播種性血管内凝固が生じる。
/> 動静脈血栓症に加えて.血小板減少症も
APS
の重要な症状の一つです。
抗リン脂質症候群腎症の主な症状は.腎動脈血栓・狭窄.腎虚血壊死.腎勝利高血圧.腎静脈血栓症.微小血管閉塞性腎症および関連する末期腎不全です。
/> 胎盤血管血栓症や梗塞は胎盤不全を引き起こし.習慣流産.子宮内苦悶.子宮内発育遅延.死産を引き起こす可能性があります。
典型的なAPSの流産は妊娠10週以降.あるいはそれ以前に起こり.APSの妊婦には.早期の子癇前症.溶血.肝酵素の上昇.血小板減少症などの重篤な合併症が起こる可能性があります。
/> 診断には6つのタイプがあります。
/> 原発性
APS
の診断は.主に臨床症状と臨床検査に依存し.他の自己免疫疾患や感染症・腫瘍による血栓症も除外する必要があります。
中等度から高度の抗カルジオリピン抗体(aCL)またはループス様抗凝固剤(LA)抗体を有し.以下のような症状がある場合.APS
の可能性を考慮する必要があります。
/> i.
原因不明の動脈または静脈血栓症。
/> ii.まれな部位(例えば.腎臓または副腎)に発生した血栓症。
/> III.若年者に発生した血栓症。
/> IV.再発性の血栓症。
/> v.
再発性の血小板減少症。
/> 妊娠中期または後期に発生した流産。
静脈血栓症は.プロテインC.プロテインS.アンチトロンビンIII欠損症.血栓性血小板減少性紫斑病(TTP).線溶系異常.ネフローゼ症候群.発作性夜間血色素尿症.白血球減少.経口避妊薬に伴う血栓症との鑑別が必要である。
動脈血栓症は.高脂血症.糖尿病性血管障害.血栓閉塞性血管炎.血管炎.高血圧症などと鑑別する必要がある。
/> 2006
年のシドニー基準によると.関連する診断には.特に以下のものがあります。
/> I.
確定した
APS:血栓症または再発性流産の存在.aPL
陽性。
/> ii.
probable
APS
または
pre-APS:aPL
陽性で.網状赤血球.振戦.血小板減少.流産.心臓弁病変などの
APS
を示唆する臨床症状があるが.まだ診断基準を満たさないものを指す。
/> III.血清陰性APS:動静脈血栓症や病的妊娠などの典型的なAPSの臨床症状があるが.aPL.抗β2GPI抗体.その他のaPLに関する臨床検査が陰性であるもの。
/> IV.
無症候性APS:aPLは陽性であるが.関連する臨床症状はない。
/> V.
微小血管性APS:大血管血栓症がなく.微小血管血栓症とaPL陽性を呈するものを指し.TTP.溶血性尿毒症症候群(HUS).壊滅的抗リン脂質抗体症候群(CAPS).HELLP症候群(溶血.肝酵素上昇.血小板減少症候群)などが含まれます。
/> ワルファリンは妊婦の治療には禁忌とされています。
/> APSの治療は.血栓症の再発や流産を防ぐための対症療法が主体です。
ホルモン剤や免疫抑制剤による治療は.二次性抗リン脂質症候群などの例外的なケースを除き.通常は必要ありません。
抗凝固療法は.主に血栓症のあるaPL陽性患者.または流産を繰り返したことのある抗体陽性妊婦に用いられます。
無症状の抗体陽性患者には.抗凝固療法を行うべきではありません。
一般的に使用されている抗凝固薬であるワルファリンには催奇形作用があり.妊婦には禁忌であることに留意する必要があります。
/> APSの妊婦は以下のように対処する必要があります。
/> I.
流産の既往がない.または妊娠10週目に流産した場合.通常は低用量のアスピリンで治療する。
/> ii.妊娠10週以降の流産の既往がある場合.妊娠確認後.分娩前に中止するまでヘパリンを使用する。
/> iii.血栓症の既往がある場合.ヘパリンまたは低分子ヘパリンによる抗凝固療法を妊娠前に開始すること。
/> iv.産後の治療では.産後3ヶ月以内は血栓症のリスクが極めて高いため.産後6~12週間は抗凝固療法を継続する。
可能であれば.産後2~3週間後にヘパリンをワルファリンに変更することも可能である。
ワルファリンもヘパリンも授乳を妨げない。
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