白露の後.昼夜の気温差が大きくなり.咳をする子が多く.ひどい子.軽い子.鼻水が出る子.鼻づまりの子.喘鳴をする子など様々です。 私のところに来られた多くの親御さんがまず訴えるのは.「うちの子が1ヶ月前から咳をしているのですが.良くなったり悪くなったりを繰り返しています.輸液が必要でしょうか？ 診断に問題があるから管理に問題があり.管理に問題があるから当然満足な結果が得られないわけで.ご両親の不安は十分理解できるのですが。 すべての病気に輸液が必要なわけではないこと.輸液は病気の究極の治療法ではないことを.保護者の方々にお伝えしたいのです
咳は神経反射であり.呼吸器疾患の主な症状である。 咳は気道に溜まった分泌物や病原微生物を排出し.呼吸器をきれいにする効果がありますが.患者の安静や生活にも影響を与え.さらに気道に炎症を広げる原因にもなります。 また.長時間の激しい咳はエネルギーを消費し.肺胞壁の弾性組織を損傷して肺気腫を誘発する可能性があります。 肺炎や気管支炎.気道異物による咳についてはあまり説明せず.私が臨床で感じた非特異的な慢性咳嗽の患者さんの管理について.以下のような知見をお伝えしたいと思います。
まず.基本的な知識として.1.子どもの慢性咳嗽とはどういうことか？2.慢性的な咳を引き起こす原因は何ですか？
小児の慢性咳嗽は.咳が主症状または唯一の症状で.4週間以上続いており.胸部X線写真に重大な異常がないものと定義されています。 子どもの慢性的な咳の原因は何ですか？ この質問に答えるのは.原因がたくさんあるので複雑ですが.最も多い原因（上位3つ）でいうと.（1）咳変形喘息 CVA（2）上気道咳症候群 UACS（3）感染後咳嗽 PICとなります。
数種類の非特異的慢性咳嗽の臨床的特徴と診断の考え方
原因
臨床症状および診断の手がかり
咳嗽型喘息 CVA
(1) 4週間以上持続する咳で.通常は乾性.しばしば夜間及び／又は早朝に発症し.運動や冷気への暴露により悪化し.感染の臨床徴候がない.又は長期の抗菌剤治療後である。
(2) 気管支拡張剤による診断的治療後.咳の症状が有意に緩和されること。
(3) 気管支誘発試験で気道過敏性が示唆され.肺換気が正常な場合。
(4) アレルギー性疾患の既往歴があり.アレルギー性疾患の家族歴が陽性であること。 アレルゲン検査が陽性であれば.診断に役立つことがあります。
(5) 慢性的な咳を引き起こす他の疾患を除く。
上気道咳嗽症候群 UACS
(1) 白い泡状の痰（アレルギー性鼻炎）または黄緑色の膿の痰（副鼻腔炎）を伴う4週間以上持続する咳.朝や姿勢を変えると悪化する咳.鼻づまり.鼻水.異物感を伴う喉の乾燥.繰り返す喉鳴りなどを伴うもの。
(2) 後咽頭壁の濾胞の著しい過形成.時に玉石様変化を伴う.または粘液様または膿性分泌物が付着している。
(3) アレルギー性鼻炎による慢性咳嗽には抗ヒスタミン薬.ロイコトリエン拮抗薬.鼻グルココルチコイドが有効であるが.敗血症性鼻炎による慢性咳嗽には2〜4週間の抗菌薬療法が必要である。
(4) 診断には.鼻咽頭鏡検査.頭頸部側面X線写真.副鼻腔X線写真.CTフィルムが有用である。
感染後咳嗽PIC
(1) 最近.確定的な呼吸器感染症の既往歴がある。
(2) 4週間以上持続する咳で.刺激性の乾性咳嗽又は少量の白色粘液喀痰を伴うもの。
(3) 胸部レントゲン写真で異常なし.または両肺に質感の増加を認めるもの
(4) 肺活量が正常であるか.一過性の気道過敏性がある。
(5) 咳は通常.自己限定的である。咳が8週間以上続く場合は.他の診断を考慮する必要がある。
(6) 慢性咳嗽の他の要因の除外
アレルギー性咳嗽 AC
(1) 4週間以上続く.刺激性の乾性咳嗽
(2) 肺換気が正常で.気管支興奮試験が陰性であること。
(3)咳の受容体の感度の上昇
(4) 他のアレルギー疾患の既往.アレルゲン皮膚検査陽性.血清総 IgE 及び/又は特異的 IgE の上昇。
(5) その他の原因の排除
最新版の「小児の慢性咳嗽の管理に関するガイドライン」では.慢性咳嗽の臨床上より一般的な4つの原因を表にして.ご家族で比較できるようにしました。
外来診療で「気管支炎」と診断され.予後不良となる子どものほとんどが.実は誤診であり.気管支炎に応じた抗生物質や咳止め薬の服用を繰り返しても効果がないことが証明されていることは.容易に理解できるだろう。 そこで質問ですが.我が子の何が問題なのかをどのように判断するのでしょうか？ どのように扱うのですか？
実際には.細かい質問をし.細かい点（子供の年齢.発症の季節.24時間以内の咳の発症.随伴症状など）に注意を払い.子供の咳の臨床的特徴や診断の考え方に沿って徐々にスクリーニングし.関連検査を済ませ.特定の感染や気道内異物の可能性を排除してから診断治療を行い.患者から治療の効果についてフィードバックを受けながら一般的結論を導き出すのです。 最終的な診断は.患者さんからのフィードバックによって行われます。 関連する調査をすべて完了できているわけではないので.診断的な治療が重要であることに留意する必要があります。 慢性的な咳をする子どもは.フォローアップと再評価が重要であり.これは私の経験の一つでもあります。
最後に.よくある関連疾患の治療法についても.簡単なチャートを示しておきます。 1.病気の原因をできるだけ明らかにし.適切な薬を処方すること（抗生物質＋鎮咳剤の使い回しはプロの小児科医として無責任） 2.治療後のフォローアップと再評価は非常に重要なので.家族が治療結果についてタイムリーにフィードバックして治療計画の調整を促し.医師の診断・治療改善のための経験にしてほしい 3.咳が慢性化している子供では.咳の原因物質を取り除くか.あるいはその物質を含まないように注意すべきこと。 アレルゲン.煙.その他の環境の引き金や悪化要因を避ける必要があります。
病気について
治療方法
咳変動性喘息 CVA
(1) 診断的治療としてプロスカルブトール（メプロバメート）.サルブタモール（サルブタモール）などのβ2作動薬の経口投与を1-2週間行うことができる。
(2) 経皮的β2アゴニストであるトルテロジン（喘息）を使用し.咳の症状が緩和されれば診断に役立つ可能性がある。
(3) CVAの確定診断がついたら.吸入グルココルチコイド.M遮断薬イプラトロピウムブロミド（コビメット）.ホスホジエステラーゼ阻害薬ジヒドロキシプロピルテオフィリン（アシュマ）または／およびロイコトリエン受容体拮抗薬モンテルカスト（サニン）内服を用いた喘息の長期標準治療を8週間以上行うこと。
上気道咳嗽症候群 UACS
子どもの慢性咳嗽の原因となる上気道疾患に応じて.さまざまなレジメンを使用します。
(1) アレルギー性鼻炎：抗ヒスタミン剤セチリジン.ロラタジン（コレタン）.点鼻薬グルココルチコイド.または鼻粘膜充血除去剤（オキシメタゾリン.セロベンゾリン）.ロイコトリエン拮抗薬の併用投与
(2) 副鼻腔炎：アモキシシリン＋クラブラン酸カリウム.セフプロジル.アジスロマイシンなどの抗菌薬を2週間以上経口投与し.鼻腔洗浄.鼻腔充血除去剤または去痰剤の外用で補う。
(3) アデノイド肥大症：肥大の程度にもよるが.軽度から中等度の場合はグルココルチコイドの点鼻薬で治療可能
ホルモン剤とロイコトリエン受容体拮抗薬を併用し.1～3ヶ月間.観察・待機する。
感染後の咳
ピック
PICは通常自己限定的である。重症例では.経口ロイコトリエン拮抗薬モンテルカスト（シスプラチン）または吸入グルココルチコイドによる治療が考慮される場合がある。
アレルギー性咳嗽
交流
第二世代抗ヒスタミン薬であるセチリジンやロラタジン.クロモグリク酸ナトリウムなどの肥満細胞膜安定化剤.グルココルチコイドによる治療が推奨されます。
追記：ホルモンは薬でもあり.強力な抗炎症作用.抗毒性作用.抗アレルギー作用を持っています。 慢性的な咳の治療には.外用スプレー.ネブライザーによる吸入.経口.あるいは点滴など.ホルモンがよく使われていることがよくわかる。 ホルモン剤使用の原則は個別化であり.最小の有効量で最高の治療効果を維持することである。 海外の長期比較研究により.鼻腔スプレーホルモンやネブライザーによる吸入ホルモンの常用は.被検者の成長制限を引き起こさないことが判明しています。 ですから.家族によってはホルモン剤について話す必要は全くありませんし.ホルモン剤の使用を完全に拒否することもできます。 専門医の指導のもとでホルモン剤を定期的に使用する限り.安全なのです