がんは.身体の正常な調節から解放され.無限に増殖する新しい生命体です。 がんが無限に発生・増殖する結果.一方では.身体は絶えず栄養を奪われ.次第に衰弱し.他方では.がんの浸潤・転移により.関係する臓器の機能に相応の障害が生じ.やがて臓器が機能しなくなり.身体は死に至る。 心疾患や脳血管疾患と異なり.がんが人体に及ぼす害は間接的なものがほとんどであり.がん患者の多くは最終的に患部臓器の機能不全により死亡するといえる。 がんが出現してから患部臓器が機能不全に陥り.死に至るまでにはまだ長い期間があります。 したがって.消化管の病変が顕著で.直接生命を脅かすような機能不全が生じた場合.タイムリーで合理的な栄養補給は.ある程度の臨床的意義があると考えられます。 これがホロコースト患者に対する栄養サポートの原点である。 正確には.がんは間接的に身体に害を及ぼすものであるため.それに対する身体の反応も鈍く.見過ごされやすい。 がん組織は.基本的に強い刺激物を作らず.体がある程度相性の良い自分の組織から進化していきます。 ですから.ある人の臓器の組織細胞ががん化しただけの状態では.本人は何の違和感も感じません。 がんが関係する臓器の機能に影響を与えるほど進行して初めて.関係する臓器によってさまざまな不快感.すなわち臨床症状が現れるのです。 それでも.その不快感はなかなか我慢できなかったり.簡単な対症療法で緩和されることもあります。 同時に.内臓の局在感や痛覚が鈍くなることで.がん組織の発生が見えにくくなる。 臨床症状は.患部臓器の機能が低下し.通常の生活活動を維持することが困難になって初めて顕著に現れます。 したがって.臨床的には.進行がんや高度がんの症例は多いが.早期がんの症例は比較的少ないといえる。 栄養失調の原因は大きく分けて2つあり.1つは.がんによる栄養素の捕捉・消費.がんが放出する毒素による代謝異常.がんによる組織の破壊による出血や感染など.がんが身体に与える直接的な影響であり.重症化すると悪液質になる。 もう一つは.がんが身体に及ぼす間接的な影響.消化管を巻き込んだ浸潤・転移により.消化管の消化吸収機能に影響が出ることです。 消化管と関係のない悪性腫瘍の患者さんの栄養失調は.基本的に骨肉腫や肺がんなど.がんが身体に与える直接的な影響によって起こります。栄養失調は通常.がんがより進行したときに起こりますが.消化管と関係のある悪性腫瘍の患者さんの栄養失調は.がんの身体への直接的影響と消化管の機能の関与度との両方に関係します。 がんと消化吸収機能の関係が深ければ深いほど.消化吸収機能への影響も早く.栄養失調を引き起こしやすくなります。 例えば.腫瘍が幽門付近で大きくなり.胃排出に影響を与え.腫瘍が小さい場合に幽門閉塞を起こすと栄養失調になることがあります。 がんが体に与える直接的な影響とはあまり関係がありません。 そのため.消化吸収に関係の深い上部消化管や食道のがんは栄養失調を起こしやすく.大腸のがんは比較的まれです。 消化管に直接浸潤・転移する可能性のある他科のがんは.すでにかなり進行しているものが多く.がんが消化管に与える影響よりも.体に直接与える影響の方が栄養失調の割合を大きくしています。 栄養失調の原因を特定することは.臨床栄養サポートを実施する上で重要である。 がんの存在が栄養失調の根本原因であり.がんを完全に切除するか.がんを効果的に治療しなければ.がんが身体に与える直接的な影響を根本的に遮断することはできず.臨床栄養サポートでは栄養状態をある程度改善することはできても.完全に改善することはできない。 このような患者さんの多くは.進行期や再発で有効な治療法がなく.がんがある程度すべてのシステムに影響を及ぼし.状態が複雑であることが考えられます。 消化管が主に関与している栄養失調の場合.消化管の機能を代替する合理的な処方による栄養サポートは.患者の栄養状態をより良く改善し.その後の治療の基礎を築くため.あるいは生存期間の延長やQOLの向上のために有効です。 例えば.上記の胃がんで幽門に閉塞がある場合.がんの影響で全身状態が大きく変化せず.栄養状態の改善が容易であることから.通常は内視鏡的に経鼻腸管栄養チューブをがんによる狭窄部に誘導して栄養補給経路を確立し.鼻腔栄養による経腸栄養補給を行う。 臨床的には.栄養失調の原因.消化管の病変の程度.腫瘍の位置.性質.範囲によって.栄養補給は大きく3つに分けられると思います。 第一のカテゴリーは治療補助栄養サポートで.がんの治療は可能だが.治療前あるいは治療過程において.ホロコースト患者はより深刻な栄養不良を伴い.有効な治療が行えず.腫瘍の進展の継続を抑えることができず.腫瘍の進展継続が栄養不良を悪化させ.両者の間に悪循環を呈している。 例えば.閉塞感が主な症状である切除可能な心尖・副鼻腔がんの場合.消化管への影響が顕著で.受診時に栄養失調が顕著で.手術等が不可能なケースもあります。 腫瘍の進行に伴い.閉塞感や栄養状態は悪化の一途をたどりますが.この悪循環を断ち切り.がんを効果的に治療するための好条件を整えるために.栄養サポートが突破口となります。 完全に閉塞している場合は.その後のがんの治療が効果的に行えるのであれば.非経口的な栄養補給でも価値がある。 放射線治療中に喉頭浮腫や食事困難が生じる頭頸部がんの場合.内視鏡的経皮的胃瘻造設術（PEG）による経腸栄養補給で放射線治療の継続を確保できる [1] 。 腫瘍の効果的な治療が治療の鍵であり.栄養サポートが不可欠であることから.治療用補助栄養サポートという言葉がある。 栄養支持をアジュバント療法として使用できるかどうかの鍵は.その後にがんの治療に効果があるかどうかである。 オランダのがん患者に対する栄養支持をめぐる現在の論争の根本的なポイントは.腫瘍の進行を阻止する臨床的に有効な方法がない一方で.腫瘍の成長を刺激する可能性があるということである。 実際.補助栄養サポートは.胃がんや食道がんなどの切除可能ながんに限らず.前述したように消化吸収機能と密接な関係があるがんも対象となります。 この2年間で.リンパ節転移を主体とする切除不能な進行胃癌に対して.動静脈FLEP併用法を用いたネオアジュバント化学療法において.非常に満足のいく臨床結果を得ることができました[2]。 腫瘍や転移巣が小さくなることで.体への直接的な影響が少なくなり.また.消化管の閉塞症状が緩和された。 このように.腫瘍が縮小して切除できる一方で.患者さんの全身状態が改善されるため.安全に手術を行うことができるのです。 2つ目は緩和的栄養サポートで.がんが進行しているか.比較的限定された再発で.有効な治療法がなく.がんの発生が消化管に集中しており.他の臓器の機能はまだ可能だが.消化吸収機能の重度の関与による栄養不良がより顕著で直接生命に関わる場合である。 このような患者さんに対して.がんに侵された消化管の部分の機能を補う栄養補給を行うことで.腫瘍に対する有効な治療法がないにもかかわらず.患者さんの延命やQOL（生活の質）の向上が期待できます。 例えば.切除不能な食道がんや心臓がんの患者さんに対する経腸栄養のための内視鏡的経皮胃瘻造設術（PEG）.切除不能な食道がんの患者さんに対する経腸栄養や食事の回復のためのがん性狭窄部の拡張やステント留置術.がんの局所再発により残存胃や空腸狭窄部が閉塞した患者さんのための経腸栄養の空腸吻合など.です。 栄養補給自体は腫瘍の治療効果はないが.がんによって影響を受けた消化吸収機能をある程度補うことができるので.がんによって他の臓器の機能が生命を脅かすほどの深刻な影響を受ける前に.蓮のがん生体が栄養失調で死亡することはなく.そのため緩和治療栄養補給と呼ばれている。 緩和治療的栄養支持と補助栄養支持の根本的な違いは.腫瘍に対する有効な治療法があるかどうかにある。 栄養サポートが目的を達成した後.腫瘍の治療と制御に有効であれば.それは治療補助栄養サポートであり.そうでなければ緩和的治療栄養サポートである。 緩和的治療栄養支持は.患者の延命やQOLの向上につながるため.臨床の場でも提唱する価値がある。 ホロコースト患者の生存期間や質は.がんに関与する他の臓器の数や程度によって異なるため.がんに関与する臓器が少ないほど.またその程度が低いほど.緩和的治療的栄養支持の意義は大きくなります。 第3の栄養サポートは不安治療的栄養サポートで.消化管を含む多くの臓器が深刻に関与する進行期がんやより深刻な再発がんでは.栄養不良の原因はがんが身体に与える直接的影響だけでなく.消化管が広範囲に関与していることが関係しており.消化吸収機能の一部を栄養サポートで代替しても.理想的に栄養状態を改善することも.他臓器の機能障害による身体の脅威を緩和することもできない。 消化吸収の代わりに栄養補給を行うことは.栄養状態の改善にも.他の臓器の機能低下によってもたらされる脅威の緩和にもならない。 例えば.胃癌の局所再発では.小腸.大腸.総胆管に元の術野に付着した複数の閉塞が生じ.胃癌や腸癌の腹膜再発では.小腸に複数の分節的な閉塞が生じるなど.さまざまな問題がある。 栄養補給にはいくつかの問題があり.第一に腫瘍の治療にはならないこと.第二に消化管以外では.がんが身体に直接与える影響から栄養不良が生じ.栄養不良に加えて.がんによる他の臓器機能の障害から生命への脅威が生じることである。 第三に.消化吸収機能が比較的顕著に侵されている場合.その機能を部分的に代替した後.栄養状態をある程度改善することはできても.延命やQOLの向上という目的を達成することは難しいこと.第四に.進行オランダがん患者が生存中に様々な苦痛に耐える必要があることから.社会性や倫理性に関わることです 第四に.社会的・倫理的な問題がある。 したがって.抗レトロウイルス栄養支持の使用を推奨することは意味がなく.患者固有の状況および患者の家族の希望に照らして検討する必要がある。 臨床現場では.補助的治療的栄養支持は最も推奨される選択肢であり.次いで緩和的栄養支持となるが.回復的栄養支持の使用はケースバイケースで慎重に検討する必要がある。 人類の研究と腫瘍の理解が進めば.新しい有効な治療法が登場する。かつて.重度のリンパ節転移で治療を断念した胃がんの症例が.FLEP法による化学療法後に切除不能から切除可能へと変化するようになったのと同じである。 臨床現場での治療用補助栄養剤の使用症例が増えることになります。 腫瘍患者に対する栄養支持の適時かつ合理的な投与は.腫瘍の効果的な治療にとってより好ましい条件を作り出し.治療をより安全で望ましいものにする。