社会工業化の発展に伴い.感電傷害の患者数は年々増加している。 感電損傷は入口と出口があり.血管損傷や二次的血栓症などを伴う特殊なもので.傷が深くなりやすく.深部組織が露出しやすいため.切断率や死亡率が高くなります。 当院では2009年より.電撃損傷の深部創を早期に閉鎖するために.大腿前外側皮弁の遊離移植を試み.良好な臨床結果を得ているので.以下に報告する。 1,対象と方法 1.1,臨床データ 今回の症例は12名で.男性10名.女性2名.年齢は32歳から60歳であった。 受傷電流は1000～10000Vの範囲であった。 深部外傷部位は頭部.手首.足背.膝関節などで.いずれもIII～IV度の外傷であった。 欠損面積は225px×400pxから625px×250pxであった。 全例が受傷後直接当科に入院した。 1.2.外科的治療 手術は.1段階のデブリードマンと2段階のフリーフラップ修復を含む2段階で行った。 入院後.抗ショック.水分補給などの日常治療を行った後.24～48時間以内に緊急デブリードマンを行い.術後3～5日後に外傷の状態に応じて.浅い外傷は薄～中厚の皮膚移植を行い.深い外傷で骨や腱などの組織が露出している場合は遊離大腿骨前外側フラップ修復術を行った。 1.2.1.デブリードマン：傷口を3.O%過酸化水素.1g/Lクロルヘキシジン.生理食塩水で繰り返し洗浄・浸漬し.消毒してタオルを広げる。 外側から内側へ.表面から内側へという順序で壊死組織を除去する。 電撃損傷の組織損傷の特徴は.口が小さく底が大きいこと.サンドイッチ状の壊死.すなわち壊死が深く広範囲に及ぶことが多いこと.壊死組織が正常組織と交互に存在することが多いことであるため.傷口を十分に広げ.より深い組織を探る必要がある。 壊死組織の慎重な除去と間質組織の保存が不可欠である。 神経組織と腱組織は良好な連続性を保って保存しなければならない。 術中の注意は.主要な血管の開存性と損傷の程度を把握するために血管を探り.第二段階の遊離フラップ修復の基礎を築くことである。 創を整復した後.外傷を移植片皮膚パンチングホールで覆い.VSD持続陰圧吸引を行う。 1.2.2.大腿前外側遊離フラップ修復術：第2段階の手術では.まず外傷とレシピエント部位の血管状態を評価する。 遅発性壊死組織をさらに除去し.それに基づいて患部の血管を探り.正常なセグメントまで近位に剥離した。 組織フラップは.外傷性欠損の大きさと形に合わせてカットし.血管吻合の位置に印をつけた。 前上腸骨稜の外縁と膝蓋骨外上角を結ぶ線の中点を軸として.その線をフラップの軸とし.フラップをデザインし.布サンプルと比較して適切に拡大した。 まず.フラップの内側縁に沿って皮膚を切開し.広筋膜の深層側を内側に持ち上げ.通常2～4本の真皮枝が外側広筋または筋間隙を貫通し.最も太い真皮枝を選択して遊離させ.腱板動脈の下行枝を探すために上方に切り離し.できるだけ血管先端を残して吻合部が健常組織内に位置するようにした。 組織欠損の大きさと創の底部によっては.フラップを外側大腿筋の一部で剥離し.デッドスペースを埋めることがある。 組織欠損が小さければ.フラップは筋肉にかぶせず.1本か2本の経皮枝のみで経皮フラップを形成する。 組織フラップの静脈はレシピエントの静脈と端と端を吻合し.動脈は遠位血流を確保するためにできるだけ端と端を吻合する。 動脈と静脈の比率は1:2であり.重度の血管損傷や大きな欠損の場合は下伏在静脈を橋渡し吻合することができる。 外傷を受けた骨.腱.関節包.その他の構造物を覆うために皮膚フラップを使用する。 外傷が大きすぎて完全に覆いきれない場合は.補足的な皮膚移植を行う。 ドナー部は直接縫合または中厚の皮膚移植で修復した。 術後.患肢は日常的に石膏で固定し.低分子ブドウ糖やポポビンなどの抗凝固剤を塗布した。 2,結果 2.1.本症例群は術後.全例フラップは生存し.血管クリーゼは生じなかった。皮下フラップ感染2例は治癒後.再度洗浄.抗菌液持続洗浄を行った。 残りの患者は一期治癒で退院した。 3～24ヵ月後の経過観察では.フラップの色調や質感は良好であった。2例は外観が肥大したためフラップの剥離術を受けたが.残りの症例は外観に問題はなかった。 重症の四肢損傷患者1名を除き.残りの患者はドナーおよびレシピエント部位の形状および機能回復において期待通りの結果を得た。 2.2 典型的症例 男性.43歳.労働者.手術中に10,000ボルトの高電圧電気ショックにより.右上肢を入り口.右足を出口として負傷した。 右上肢は完全に壊死しており.受傷24時間後に切断が行われた。 右足のデブリードマン後.腱と骨が露出していることがわかった。 VSDによる陰圧吸引を5日間行った後.約25×300pxの大きさの右大腿前外側穿孔フラップを用い.レシピエント血管は前脛骨動脈で.それぞれ端と端を吻合した。 術後.フラップは完全に生存していた。 考察 感電損傷とは.生体内に電流を流すと熱が発生し.筋肉.神経.血管などの深部組織を壊死させるもので.時には心臓.腎臓.神経系に損傷を与えることもある。 外傷は一般に入口と出口を含み.底部が大きく表面が炭化した小口の形をしている。 深く広範囲の熱傷が特徴であることが多い。 熱損傷耐性に対する身体の各部分の組織構造と電気伝導率の不整合.ならびに感電時の身体の各部分における電界分布の違い.および火傷の程度によって引き起こされる抵抗の違いにより.同じではない。 火傷部位を通る電流によって引き起こされるのは.「分節性」壊死や筋肉の「詰め物様」壊死.骨周囲の「スリーブ様」壊死など.局所血管による複雑で多様な症状である 電流による局所血管損傷は.さらに血液供給組織の虚血性壊死を引き起こし.軟部組織の壊死が剥離した後.創面は深くなり.深部組織の露出につながり.治療の難易度を高める。 外傷性デブリードマンは.感電損傷治療の重要なステップであり.デブリードマンの合理的なタイミングとデブリードマンの範囲の判断は.予後に大きな意味を持つ。 壊死が進行しやすいという特徴から.感電死の初期には壊死の範囲を判断することが難しく.受傷後6～12日目にデブリードマンを行うことが多い。 しかし.時期が遅いため.局所組織の感染や腐敗.創の深化.全身合併症がしばしば起こる。 われわれの症例では.患者のバイタルサインが安定しているとき.通常は受傷後24～48時間後に早期デブリードマンを行うことにした。 明らかな壊死組織を取り除くことを基本として.最初の外傷性デブリードマンでは.生存可能な腱.血管.神経.その他の間質組織をできるだけ温存し.局所機能の温存のための条件を整えた。 創傷が早期に拡大するため.術中に壊死の程度を十分に判断することが困難な場合がある。 そのため.最初のデブリードマン後.まず創部を移植皮膚で覆い.さらにVSDドレナージを行った。 優れた生物学的ドレッシング材である移植皮膚は.組織を効果的に保護し.回復に適した環境を作り出し.不適切な被覆材による組織の壊死を減らすことができる。 VSD陰圧ドレナージは.陰圧によって局所の血液循環を改善し.液状化した壊死組織を効果的に吸着・除去し.デブリードマンに一定の役割を果たす。 この症例では.フリーフラップ被覆の前にルーチンのデブリードマンが必要であったが.最初の手術から3～5日後には壊死境界が基本的に明瞭になっていたため.最初のデブリードマンの不十分さをさらに補うことができ.過剰なデブリードマンによる正常組織の喪失を避けることができた。 大腿前外側フラップは.1983年にXu Dachuanらによって初めて提案され.1984年にLuo Lixianが組織欠損の修復にこのフラップを臨床応用して成功したことを初めて報告した。 このフラップの利点は.血管の先端が長いこと.血管の口径が太いこと.前外側大腿皮神経が通っていること.切断面積が大きいこと.四肢の主要血管を犠牲にしないこと.術中の体位が便利であることである。 適応範囲が広いため.「万能フラップ」とも呼ばれている。 広範囲な皮膚と軟部組織の損傷の組み合わせのため.局所フラップ修復はしばしば不可能であり.熟練した微小血管吻合技術では.フリーフラップはより柔軟な選択であり.修復領域と範囲はより広範囲である。 早期のフリーフラップ修復は.間質組織の回復を助け.二次感染を予防し.四肢機能の回復を最大化する。 フリーフラップの成功に重要なのは.患部の血管の吻合点の選択である。 感電損傷では局所血管損傷が大きいため.高い位置で吻合する必要があることが多く.フラップには長い血管先端が要求される。 フラップの血管が長いことは.吻合部をきめの整った組織床に配置し.損傷部での炎症組織の刺激を避け.血管クリーゼの発生を抑えるためにも有益である。 血管には大きな電流損傷があり.血栓症の可能性が高くなるため.レシピエント部位の血管を選択する際には.顕微鏡で内膜を注意深く観察しながら.近位に注意深く分離する必要がある。 内膜が損傷しているものや腸間膜から分離しているものはさらに上方に分離し.血管欠損が大きい場合は自家伏在静脈グラフトなどを使用する。 結論として.感電死後は早期のデブリードマンと複数回のデブリードマンを求めるべきであり.遊離大腿前外側フラップ移植術は深い創を閉鎖する有効な方法である。