冠状動脈硬化性心臓病と心臓弁膜症は.いずれも中国でよく見られる心臓病です。 現在.中国では年間約20万件の弁膜症手術が行われており.成人の心臓手術の1位を占めています。 近年.リウマチ性心臓弁膜症の発症率は著しく低下していますが.高齢化社会の進展に伴い.高齢者の変性心臓弁膜症が人々の健康やQOLに深刻な影響を与えており.高齢化.栄養構造の変化.疾患に対する意識の高まりにより.冠状動脈硬化性心臓疾患を合併した心臓弁膜症患者は年々増加傾向にあります。 特に.弁膜症がある50歳以上の男性と55歳以上の女性は.冠動脈疾患を併発するリスクが高いため.心臓手術を受ける前に定期的な冠動脈造影が必要です。 しかし.冠動脈バイパス術と心臓弁膜症の手術を同時に行うことは.多段階の複雑で長い手術であり.初期死亡率も高いままです。 弁膜症と冠動脈疾患との病態生理学的相互作用は複雑である。 心臓弁膜症と冠動脈疾患が合併した場合.互いの症状を悪化させたり.隠したりすることが多く.無症状の患者がいたとしても.2つの疾患の複合的な病態変化を元に戻し.周術期の病態安定を保ち.術後の長期予後を改善するためには.冠動脈疾患の外科的管理が必要になることが多い。 文献によると.弁置換術とバイパス手術の同時施行は.バイパス手術患者の約10％～15％であり.この割合は年々増加しているとのことである。 大動脈弁疾患は虚血性心疾患を伴うことが多く.冠動脈疾患を併発した患者の3年生存率は85％.一方.大動脈弁置換術のみの患者の3年生存率は60％で.15％の患者は心筋梗塞を起こしてバイパス術を受けることになります。 狭窄弁の外科的分離は1920年代にはすでに試みられていたが.当時の劣悪な手術環境では当然ながら成功しなかった。1958年にC. Walton Lillehei博士が初めて体外循環下で人工大動脈弁置換術を行った。 症候性弁膜症に対する治療は.長年にわたり外科的弁置換術が主流となっていますが.高齢で多臓器疾患を併発し心機能が低下し.従来の弁置換術に耐えられない患者さんでは.外科手術は侵襲が大きく.体外循環を必要とし.高い手術リスクがあり.結果的に多くの患者さんが効果的に治療することができないのが現状です。 特に冠動脈疾患を併せ持つ患者さんでは.手術時間の長さや停止液の灌流不良など心筋保護の問題があり.弁置換術＋バイパス手術のリスクは高いです。 冠動脈バイパス術を伴う従来の弁膜症手術の適応： 1.術前の冠動脈造影で軽度の冠動脈狭窄（40％～50％未満）または対角枝や鈍角枝など重要でない小さな冠動脈の狭窄が示唆される。 冠動脈の問題は.弁膜症手術では対処できない場合があります。 不必要な手術工程を減らし.手術時間を短縮すること.2.冠動脈疾患と軽度から中等度の虚血性僧帽弁閉鎖不全症を合併した場合は.冠動脈バイパス手術のみで治療が可能であること.などである。 心臓への血液供給が改善されると.僧帽弁逆流は減少または消失します。3.複合肺水腫や心不全.リウマチ性僧帽大動脈弁病変など.中程度から重度の僧帽弁閉鎖不全は.同時に手術で治療すべきです。4.患者の全身状態が悪く.栄養不良が深刻である場合です。 保存療法で治療する必要があります。 内科で保存的に治療する必要があります。 心臓のインターベンション技術の発達により.虚血性僧帽弁閉鎖不全症などの弁膜症もインターベンションによる血行再建術で治療でき.優れた結果が得られています。 軽度の冠動脈狭窄（40％～50％未満）や斜角枝や鈍角辺縁枝などの重要でない小さな冠動脈枝の狭窄などの冠動脈病変も.ハイブリダイゼーションと呼ばれるPCI技術により手術前に対応できますが.前下行枝や重度の左主病変など複数の病変がある複雑な患者には.やはり手術が最適な選択と言えます。 また.低侵襲手術技術の進歩により.弁膜症やバイパス手術に伴うリスクは大幅に軽減されています。 米国ニューヨークの心臓外科医グループによる対照研究（European Journal of Cardiology誌6月号掲載）は.バイパス手術を伴う低侵襲小切開弁置換術は.治療効果が明確で手術リスクが低く.彼らの患者では周術期の死亡や再手術はなく.入院期間や合併症は従来の中央開心術よりはるかに少なく.心機能が低下した患者にも適していることを示したものである 冠動脈疾患を合併した弁膜症患者。 この新しい心臓弁膜症治療法は.年齢.虚弱体質.重度の病変.合併症などの禁忌により心臓手術に耐えられないハイリスク患者さんに対する有効な代替治療法として期待されています。 経皮的大動脈弁挿入術（TAVI）の登場は.そのような患者さんに新たな希望をもたらすものです。 1965年にDavisが経皮的大動脈弁置換術を考案し.1992年にはデンマークのAndersonがブタの上行大動脈に逆流カテーテルで人工弁を入れる動物実験を初めて行い.この方法の実現可能性を確認したのです。 この手法の実現可能性を示した。 その後.経カテーテル留置用のさまざまな形態の弁が考案され.2002年4月にフランスのCribierらが大動脈弁狭窄症の男性患者に対して初めてTAVI術を成功させ.この術式の発展が画期的なものとなったのです。 10年以上の開発期間を経て.世界で45,000人以上の患者さんがTAVIを受けています。 この手術は簡単そうに見えますが.実際にはまだ非常に複雑で.一定の合併症もあり.最も多いのは伝導ブロック.周囲瘻孔.動脈穿刺合併症なので.事前に手術のリスクを詳細に評価し.実施プロセスでは心臓内科.外科.医療画像処理の専門家が必要です。 この手術には.循環器内科.外科.医用画像診断.麻酔.集中治療などの集学的アプローチが必要であり.十分なカウンセリングと治療計画が必要です。 TAVI法は.大規模臨床試験において.これらの患者さんの延命.QOLの向上.心不全の発生率の減少において.内科的治療よりも有効であることが示されており.外傷が少なく回復が早いことから.「開胸不要のフラップ置換術」とも言われています。 重度の石灰沈着性大動脈弁狭窄症の患者さんの予後をTAVI群と手術群で調べた大規模多施設共同無作為化比較試験（PARTNER）では.30日後と1年後の全死亡率に両群間に有意差は認められませんでした。 インターベンション群では.30日後の血管合併症の発生率は手術群に比べ高かったが.大出血と心房細動の新規発生率は低かった。 interventional群では30日後の症状が手術群より有意に改善し.平均在院日数も手術群より有意に改善した。1年後には両群とも術前と比較して症状.minute walk distanceが改善したが.両群間に有意差はなかった。 しかし.European Journal of Cardiology誌の最新号に.ドイツで外科的開胸大動脈弁置換術（AVR）.経皮的（TV）および経頭蓋（TA）TAVIを受けた患者13，860人の追跡調査が発表され.入院中の脳卒中の発生率はAVR.AVR＋CABG.TV-TAVI.TA-TAVIでそれぞれ1，3％.1，9％.1％であると報告されています。 1.7％.2.3％であり.死亡率はそれぞれ2.1％.4.5％.5.1％.7.7％であった。 このことから.従来の開胸大動脈弁置換術の周術期リスクはTAVIよりも低く.TAVIは外科手術のリスクが非常に高い重症大動脈弁狭窄症患者に対する優れた代替治療となることが示唆されました。 米国胸部外科学会会長のローレンス・コーン教授は.将来を見据えたとき.次のように語っています。「心臓外科の未来は.外科医にとって楽しみと挑戦と変化に満ちています。 低侵襲手術やインターベンション手術は.特に弁膜症やバイパス手術などのリスクの高い心臓手術の未来像であり.新しい技術は従来手術が禁忌とされてきた疾患の患者さんに希望を与えるでしょう。 しかし.いずれにせよ.冠動脈疾患を合併した弁膜症患者の治療戦略を選択する際には.確実な治療成績と患者の最大限の安全性が最優先の原則となるであろう。