今日の外科手術のトレンドは低侵襲技術である。 内視鏡は五臓六腑や腹部臓器の手術に広く用いられてきたが.眼窩手術における内視鏡の使用は.主に五臓六腑の専門医が副鼻腔からのアプローチで行ってきた。
近年.多くの眼窩外科医が経眼窩アプローチによる眼窩手術を試みている。 本論文では.この術式の基本情報.応用の現状.問題点.応用の展望について述べる。
I. 基本情報
1.歴史：医療用内視鏡の原型はHirschowitzら(1958)によって始められた胃カメラである。 眼窩手術における内視鏡の使用は.1981年にNorrisとCleasbyによって.空気の助けを借りて空洞を作る試みが失敗したことで初めて報告された。 浮腫が生じた。
Braunsteinらは犬の眼窩に軟性内視鏡を使用し.視覚を助けるために先端からヒアルロン酸を注入したが.安全で拡張可能な空洞の形成を妨げる光学的空洞の形成に付随する損傷を生じ.眼窩脂肪における内視鏡の使用が制限されたため.経眼窩内視鏡手術は迅速に行われなかった。 これに対し.ペンタコロジストによる内視鏡手術は.経鼻・経洞ルートに外挿されたいくつかの眼窩処置を行うのに独自に適している。 近年.経眼窩内視鏡手術は骨膜下腔からの突破口を開いたが.まだ眼窩脂肪内に視覚的空洞を形成することはできない。
2.装置：現在.眼窩手術に使用される内視鏡は経鼻内視鏡であり.主に鋼管ケーシングとレンズシステムを備えた光ファイバー照明システムを含む硬性鏡で.光学系は潜望鏡に似ており.接眼レンズと対物レンズは鏡の両端に位置しています。 対物レンズは逆位相を形成し.像はミラーの全長にわたって透過し.対物レンズからほとんどの光が接眼レンズに到達するシステムである。 プリズムは遠端に取り付けられ.画角を0度から110度まで変化させます。
光は300Wのキセノン光源から照射され.画像はミラーの近端にある電荷結合素子（CCD）テレビカメラで撮影され.処理されてテレビモニターに送信されます。画像は録画や印刷もできる。 眼窩手術に最もよく使用される内視鏡は.先端が0度.30度.70度の4mm硬性内視鏡である。
II.応用の現状
1.眼窩腫瘍:
1)海綿状血管腫:眼窩頂にできる腫瘍は.視神経.眼動脈.眼外筋およびそれらの支配神経を含む眼球周囲の重要な構造をしばしば侵す。 経前頭.経前頭ふるい.経顎などの従来の外科的アプローチは.病変周囲の正常組織を損傷する傾向がある。 Karakiらは.中隔洞アプローチで摘出した眼窩頂海綿状血管腫の症例を報告しており.この患者の眼窩頂海綿状血管腫の直径は約15mmであった。 術中の出血は少なく.皮膚切開もなく.術中および術後の合併症もなかった。
Mir-SalimらとTsirbasらも.中隔洞を介した眼窩頂海綿状血管腫の内視鏡的切除をそれぞれ1例ずつ報告しており.いずれも術中・術後合併症はなく成功した。 経中隔洞内視鏡手術では病変周囲の神経や血管を明瞭に確認できるため.周囲組織の損傷による手術合併症を避けることができる。
2）眼窩上壁腫瘍：好酸球性肉芽腫.眼窩皮膚真菌症.ランゲルハンス細胞病などの眼窩頂部の腫瘍は.眼窩上壁の前部に浸潤しており.眼窩上縁に近い部分の露出が困難なことが多く.術野を明瞭に露出させるために眼窩骨を切開しなければならないことが多い。 しかし.経鼻内視鏡を用いれば.眼窩上壁前部の病変を明瞭に描出し.安全に病変を摘出することが可能である。
3)眼窩内容核出術：従来.眼窩内容核出術は瞼温存または瞼切除により行われてきた。 Batraらは.副鼻腔悪性腫瘍患者2例と眼窩浸潤を伴う劇症型真菌性副鼻腔炎患者1例に対し.内視鏡と軟部組織切除術を併用し.瞼を温存しながら出血を最小限に抑える画像介在手術を行った。 浸潤していない上・外眼窩骨膜は温存し.8週間後に腔を粘膜化する。 この術式には3つの利点がある
(1) 視神経孔から眼動脈を直接経鼻的にコントロールできること.
(2) 腔粘膜形成後に組織移植やタンポナーデを行うことなく.無侵襲の上・外眼窩骨膜を温存できること.
(3) 眼窩内病変を視覚的に切除できること。
2.甲状腺関連眼症に対する眼窩減圧術：甲状腺関連眼症は.リンパ球が眼輪筋外に浸潤し.眼窩脂肪にアミノグルカンが蓄積して眼窩内容物の容積が増大する自己免疫疾患である。 グレーブ病患者の半数近くが眼症状を呈するようになる。 眼窩の平均容積は26mlであり.眼窩内容物の容積が4ml増加すると眼球の突出が6mm増加し.露光角膜炎.斜視につながる眼外筋の線維化.視神経にかかる眼窩圧の上昇.視力低下.色覚低下.視野欠損につながる。
ナフジガーの減圧術は.眼窩内容物を前頭蓋窩に移動させるもので.頭蓋骨を切開する必要があり.感染による髄膜炎や脳脊髄液漏などの術後合併症が多発した。 内視鏡技術の発達により.内視鏡的眼窩減圧術はますます安全で効率的になってきている。 これらの症例のうち3例では.術後すぐに視力が改善した。
Malikらは.グレーブ眼症の患者15人の外観を改善するために内視鏡的眼窩減圧術を行い.その後レトロスペクティブな臨床研究を行ったところ.すべての被験者で術後の突出が有意に減少した。 Stiglmayerらは.保存的治療に反応しなかったため経鼻内視鏡的眼窩減圧術を受けたグレーブ眼症患者21人の32眼を後方視的に調査した。 患者の視力は改善し.眼球の隆起は後退し.眼圧は低下し.外観は大きく改善し.減圧後に生じた複視や斜視も眼外筋手術により良好に消失した。
3.骨折整復：従来の眼窩骨折整復の切開法には.下まぶたの皮膚切開と経結膜アプローチがあるが.皮膚表面に見苦しい傷跡が残ることがあり.経結膜アプローチでは3％～42％のまぶたの外反が生じる可能性がある。 骨折の修復に経鼻内視鏡を用いれば.瘢痕は残りませんし.経鼻内視鏡的眼窩骨折修復術では.術者は骨折の大きさや形状を明瞭に視覚化することができ.眼窩骨折修復術が必要かどうかを判断するのに役立ちます。
また.従来の手術アプローチでは骨折の後縁や埋没組織を可視化することは困難であり.手術中に眼窩下血管や神経.眼窩内組織を損傷しやすくなります。 を用いると.術者は眼窩骨折を明瞭に視覚化することができる。 筆者が観察した12人の患者は.いずれも比較的満足のいく結果を得ている。
4.視神経減圧術：Kocら[18]は.経鼻内視鏡を用いて視神経減圧術を行った特発性頭蓋内圧亢進症(仮性脳腫瘍)の2症例を報告している。仮性脳腫瘍は特発性頭蓋内圧亢進を引き起こしやすく.重度の頭痛や視力低下を招くため.薬物療法でのコントロールが困難な場合には視神経の外科的減圧術が必要となる。 著者らは.この2例では術後の視神経圧迫が改善し.頭痛と視力低下が緩和されたことを文献に記載している。
5.内視鏡的涙嚢鼻腔吻合術：眼科で内視鏡が使用されるようになってから.眼科医は涙点による内視鏡的涙嚢鼻腔吻合術を研究している。 Mullnerらは.ATPレーザーと組み合わせた涙点による内視鏡的涙嚢鼻腔吻合術32例を報告している。 経鼻内視鏡的涙嚢鼻腔吻合術もある。 経鼻内視鏡は鼻腔と隣接組織を直接可視化でき.手術スペースが広いため.経鼻的涙嚢鼻腔吻合術に比べて成功率が高い。
経内視鏡的涙嚢鼻腔吻合術は.従来の涙嚢鼻腔吻合術と比較して.術中の視認性が良い.手術時間が短い.出血が少ない.組織損傷が少ない.顔面皮膚切開の術後瘢痕がないなどの明確な利点がある。 一部の著者は.内視鏡的涙嚢鼻腔吻合術の成功率を涙管留置の有無で比較したが.両者に差はなかったことから.内視鏡的涙嚢鼻腔吻合術後に涙管留置を併用しても.手術の成功率は向上しないと考えられている。
6.眉毛下垂の矯正：加齢とともに顔の皮膚はたるみ.眉毛は垂れ下がり.額の皮膚にはしわができ.人は老けて.やつれたように見えます。 眉毛下垂症は.顔の印象を改善し.老け顔を取り戻すのに最適な方法です。 1994年にVasconezが初めて内視鏡による眉毛下垂矯正を報告して以来.内視鏡による眉毛リフト手術は.切開創が小さく.周辺組織へのダメージが少なく.手術時間も短く.出血も少ないことから.トレンドとなっています。
Kinzelらは.1999年から2002年の間に.36歳から64歳の61人の女性患者に対して.術前の観察から術後6ヶ月の経過観察まで.内視鏡による眉毛下垂症矯正術を行いました。 その結果.患者の満足度は高く.眉毛下垂症は効果的に矯正されたことから.著者らは.内視鏡による眉毛下垂症矯正は.外見を改善するための効果的で侵襲の少ない手術法であると結論づけた。
III.問題点
1.眼窩内スペース：内視鏡手術の前提条件は.膀胱や胃などの臓器と同様に.安全に拡張可能なスペースがあることであり.経鼻内視鏡手術が広く普及しているのは.鼻腔や副鼻腔がこの前提条件を満たしているためである。 しかし.前者の研究が示すように.眼窩脂肪が眼窩内視鏡の発展を妨げている。 そのため.空洞を作るか.骨膜下空洞のような潜在的空洞を利用することになる。 骨膜下腔を形成するために眼窩組織を後退させるリトラクターを使用することで.眼窩内視鏡手術が可能になり.内視鏡の助けを借りて眼窩骨を切開し病変を露出するのに十分な視野を得ることができるようになった。 しかし.眼窩脂肪は依然として眼窩内視鏡の使用に対する障害の一つであり.経眼窩内視鏡の使用を制限している。
2.合併症：副鼻腔は解剖学的に眼窩と密接な関係にあるため.経鼻内視鏡手術ではいくつかの合併症が避けられない。 傷害のリスクは.解剖学的変異.過去の手術歴.病変自体の範囲と周辺組織の破壊の程度.および外科医の技量に依存する。 一般的な合併症には.眼外筋の損傷による斜視や複視.視神経の損傷による視力低下.涙器系の損傷.眼窩内血腫や気腫などがある。
内視鏡手術の利点は.良好な照明.高倍率.最小限の外傷.良好な術野などである。 したがって.経鼻内視鏡であれ経眼窩内視鏡であれ.眼窩手術における内視鏡の使用は.多くの眼窩手術に存在する手術盲の問題を解決しただけでなく.いくつかの眼窩疾患に対する治療方法と治療内容にも変化をもたらしている。 中隔洞を介した内視鏡的アプローチは.眼窩下部と眼窩頂部の優れた可視化を可能にする。 眼窩手術における内視鏡の使用は.手術指導にも反映されている。眼窩手術では視野が非常に狭く.手術指導者が初心者の手技を見るのが難しいことはよく知られている。
しかし.内視鏡を使えば.インストラクターは学習者の手技をモニターで見て指導することができ.手技後のビデオにコメントすることもできる。 今後.光学画像技術が向上し.内視鏡手術の技術が発達すれば.低侵襲の眼窩手術がさらに普及すると考えられる。