めまいは最も一般的な臨床症候群であり.高齢化に伴いその発生率は増加しており.内科外来患者の5％.耳鼻科外来患者の15％をめまいが占めているという統計があります。 その病因は複雑で.いくつかの臨床分野が関わっています。 空間における正常な身体の向きと体性平衡の維持は前庭系に依存しており.前庭系とその中枢との接続部のどこかに病変があると.神経インパルスの対称性とバランスが崩れ.自覚的な感覚性のめまいを引き起こします。 したがって.耳鼻咽喉科的疾患だけでなく.いくつかの臓器や器官の疾患もめまいの原因となり.めまいの診断と治療はより複雑なものとなっています。 したがって.見逃しや誤診を減らすために.体系的かつ包括的な理解をすることが重要である。
I. 脳血管性めまい
脳血管障害により前庭路への血液供給が不足し.前庭路機能障害が生じることで起こるめまいのことで.臨床の場ではよく見られる症状です。 病変は.椎骨脳底動脈系と内頚動脈系のいずれかの部位であり.前者が最も多い。 前庭系は主に椎骨脳底部系から血液が供給されており.内耳や前庭核への血液供給は末端であるため.病変が生じた場合.側副血行の確立が困難であった。 前庭神経核は.脳内で最も大きな神経核であり.かつ表層に位置しているため.低酸素に対して特に敏感である。 また.血液成分の変化や血液灌流圧の変化により.前庭路への血液供給が不十分となり.めまいを起こすこともあります。 原因としては.動脈硬化.高血圧性動脈硬化症.低血圧症などが多く.その他.動脈炎.動脈攣縮.血栓症.血管奇形などがあります。 一般に.病変が椎骨脳底動脈末端に近いほどめまいが強く.内耳に近いほど耳鳴りや難聴が強く.動脈幹に近いほど内耳症状が弱く.神経症状が強いと言われています。 脳血管性めまいは.通常.迷走神経性脳梗塞でみられます。
1.臨床症状 急激な回転性めまいが起こり.吐き気や嘔吐.蝸牛動脈にも病変がある場合は耳鳴りや難聴を伴いますが.意識ははっきりとしています。 めまいや蝸牛の症状は.単発で起こることもあれば.短時間で再発することもあります。 電図聴力検査では.さまざまな程度の感音性難聴を認め.眼振検査では健側に向かう速相の自発眼振を認め.前庭機能の低下を認める。
診断は臨床症状から容易に行うことができます。 患者の年齢が高いこと.発症が早いこと.体の他の部位に動脈硬化の徴候があること.以前に同様のめまいエピソードがないことなどが.他の急性めまい症との鑑別に役立つと思われます。
治療法 病気の病因を治療する必要がある。 また.内耳の循環を改善するためにカルシウム拮抗薬や抗めまい薬も使用することができます。
脳腫瘍性めまい
脳腫瘍性めまいは.腫瘍が前庭神経.前庭核.小脳核またはその関連神経経路を直接圧迫または浸潤することによるものと.腫瘍による頭蓋内圧の上昇.特に腫瘍が脳脊髄液循環を阻害して脳内に水を生じさせ.第4脳室底部の前庭核に圧力をかけて鬱血.水腫を起こすことによるものとがあります。 脳幹.小脳.第四脳室などの腫瘍はすべてめまいの原因となり.大脳半球の腫瘍も頭蓋内圧の上昇によりめまいを起こすことがあります。
聴神経腫が最も多く.初期には軽度のめまいを呈することが多く.揺れや不安定さを感じることがありますが.回転性のめまいは稀です。
まれで.片側の耳鳴りや難聴を伴うことが多く.自発眼振を伴わないこともあります。 病変が進行すると.角膜反射の低下.顔面のしびれや感覚低下.外転神経麻痺を伴う末梢性顔面神経麻痺.同側の四肢失調など.隣接する脳神経の障害を示す徴候が現れることがあります。 後期には頭蓋内圧の上昇に伴い.小脳・脳幹症状や先天小脳角症候群.さらには水頭症や重症の頭蓋内圧亢進症を引き起こすこともあります。
聴覚神経腫の早期診断は.片側の進行性の聴力および前庭機能の低下.耳鳴り.感音性難聴の聴力検査に基づいて行われます。 隣接する脳神経（三叉神経.蝶形骨.顔面神経）のいずれかに病変がある場合は.聴神経腫が疑われます。 画像診断で脳脊髄液中のタンパク質の増加や病巣側の内耳道の拡大が認められれば診断が確定します。
頭蓋内感染によるめまい
脳幹脳炎は.頭痛やめまいを伴う急性の発症で.中脳や脳橋の局所的な損傷が多くみられます。 髄膜炎.脳炎.脳膿瘍によるめまいは.主症状が目立つため見落とされがちです。 めまいは非回転性でゆっくり進行しますが.体位性めまいや自発性眼振を示し.脳幹の蝸牛核.前庭核.小脳が侵されると難聴.回転性めまい.運動失調が起こることがあります。 内耳道や内リンパ管を経由して内耳に感染すると.耳原性めまいや感音性難聴を引き起こします。 小脳膿瘍は.頭痛.嘔吐.めまいの三徴候を特徴とし.めまいは軽度または重度で.眼振や運動失調を伴い.急速に患側に向かうことがあります。 先小角のくも膜炎は.第8対の脳神経を巻き込むことが多く.めまい症状や難聴・耳鳴りなどの蝸牛症状が顕著に現れます。
IV.流行性めまい
時々.ある期間にめまいの患者が著しく増加し.疫病的に発症し.突然発症し.非常に激しいめまいが起こり.以前に同様の発作の既往がないことがありますが.これはおそらく脳幹の前庭核または前庭部に影響を与えるウイルス感染によるものと思われます。 臨床症状は前庭神経炎に類似しており.回転性めまいや平衡障害などの激しい発作性めまいが急性に発症し.頭を動かすと悪化し.水平または回転性の眼振.頭痛.全身脱力.筋肉痛.その他脳幹病変の徴候を伴います。 患者はしばしば呼吸器または胃腸の感染症状を呈し.単核球を主とする脳脊髄液の細胞数および蛋白質の軽度な増加を示す。 患者さんは1～2週間で完全に回復する傾向があり.めまい発作が治まった後に再発することはまれです。 また.かつて日本やスイスで流行したゲルリエ病のように.夏に流行するめまい症候群の一群がある。 この症候群は.めまいが主症状で.各部の痛みと四肢.舌.咀嚼筋の脱力や弛緩性麻痺を伴い.飲み込みにくい.眼瞼下垂.複視などの症状が表れる。 1回のめまいは10分程度で.原因は不明です。
V. 頚椎症性めまい
頚椎症性めまいは.頚椎および関連軟部組織（関節包.靭帯.神経.血管.筋肉など）の器質的・機能的変化により引き起こされ.めまい受診の原因として最も多いものです。
めまいの臨床症状は.運動妄想性めまいから.めまい.揺れ.ふらつき.沈没感.浮遊感などの様々な感覚.あるいは2つ以上のめまいの感覚など.様々な形態があります。 再発性のめまいは.明らかに頭の急激な動きと関連しており.すなわち首の動きで起こる傾向があり.時には座ったり横になったりするときに転位性めまいとして現れる。 エピソードは通常.数秒から数分の短いものですが.中には長く続くものもあります。 一部の患者には.水平または水平回転型の自発性眼振と体位性眼振があります。 朝.起床時に首や後頭部が痛むことがある。 患者様の中には.手や腕にしびれや脱力感があり.持っているものを思わず落としてしまう頚椎神経根圧迫が起こる方もいらっしゃいます。 62-84%の患者に頭痛があり.その多くは頸部-後頭部に限定され.しばしばエピソード性のズキズキする痛みを伴います。
診断は.首の動きに関連するめまい.椎骨脳底動脈への血液供給不足の兆候を示すこと.前庭機能検査.X線検査.超音波ドップラー検査での異常.めまいを引き起こす他の疾患の除外に重点を置いています。
眼原性めまい
眼疾患や視覚機能障害により.視覚系からの情報と前庭系および／または体性感覚系からの情報が相互に遮蔽または誤認されることによって生じる不安定感や方向感覚のことである。 これには.1.生理的視覚性めまいは.人間の視野の前方に安定した視覚的兆候がないこと（視運動刺激）.近距離の視覚対象がないこと（上昇性めまいなど）により発生し.2.病的視覚性めまいは.屈折異常（最も多い）.振動性幻視.急性外眼筋麻痺.網膜黄斑変性や各種先天性眼疾患による視覚障害.両眼間の視覚不一致などにより発生します。 両眼の異常
臨床症状は.前庭性めまいを特徴としない短時間のめまいで.目を開けて外界を移動すると悪化します
目を開けて動いているものを見ると悪化し.目を閉じると緩和されるか消失する。 かすみ目.視力低下や外眼筋麻痺.複視を伴うことが多い。 視力.屈折間.眼底.眼筋の機能異常が見られることが多いが.神経学的な異常はない。
治療は.原因を追究することが大切です。
VII.めまいを起こす内分泌疾患
内分泌機能障害は非回転性めまいを引き起こすことがありますが.そのメカニズムはまだ解明されていません。 ホルモン分泌の乱れが内耳の機能障害に関係していると思われます。
(i) 低血糖性めまい
空腹時や食前に発症することが多く.数十分から1時間程度続く。食後はすぐに症状が治まるか消失し.疲労感を伴い.しばしば手足の脱力感やピクピクした動きを起こす。 軽症の場合は.すぐに甘い食べ物や飲み物を摂取し.経口摂取できない人には50％ブドウ糖を50～60ml静脈内投与します。 インスリノーマが存在する場合は.速やかに手術を行う必要があります。
(ii) 糖尿病性めまい
めまいや平衡感覚障害は.内耳の小血管にシッフ酸陽性物質が規則的に沈着すること.毛細血管の拡張.内耳の糖代謝障害.さらには自己免疫反応や遺伝的要因による内耳の虚血や機能障害によって引き起こされると考えられています。 治療は.グルコース異常の是正が基本です。
(iii) めまいを引き起こす甲状腺機能障害
甲状腺機能亢進症も甲状腺機能低下症もめまいの原因になりますが.そのメカニズムはまだ解明されていません。 臨床症状は主に平衡障害で.甲状腺機能に関する検査で診断を確定することができます。
血液疾患によるめまい
血液疾患によるめまいは.前庭器官の酸素不足が原因です。 以下は一般的なものです。
(i）白血病
1.血液中の酸素運搬能力の低下による末端前庭装置の低酸素状態。
2.岩盤の先端部での白血病の浸潤。
3. 膣内出血：主に平衡感覚障害やめまいとして現れ.蝸牛の症状を伴うこともある。
(ii) 悪性貧血
前庭管の細胞は.血液の酸素運搬能力の低下により酸素が奪われ.多くは平衡感覚障害として現れる。
(iii) 凝固性血液疾患
(原発性赤血球増加症などの凝固性血液疾患であって.血栓症による血流障害により前庭系に虚血・低酸素を引き起こすもの。
(9） プラトー病
高地環境では.低酸素による急性プラトー反応.プラトー肺水腫.脳浮腫.細胞肥大などが起こり.前庭中枢や末梢臓器に低酸素.虚血.水腫が生じ.前庭機能障害となる。
めまいは回転性のものと.めまい.ふらつき.平衡感覚障害として現れ.吐き気や嘔吐を伴う場合もあり.症状は数分から数日続きます。 眼電計で良性発作性頭位めまいを認める。
治療は.内耳の血液循環の改善やめまい止めの投薬など.主な原因を改善することが必要です。
X. 神経性めまい
精神状態の不安定な患者さんに多く見られます。 患者さんの症状は多岐にわたり.めまいの多くは仮性めまいです。 頭痛.頭の腫れ.頭重感.あるいは不眠.動悸.耳鳴り.不安.夢精.不注意.記憶障害など様々な機能症状を伴うことが多く.外物の回転感や自分の回転・揺れの感覚はない。 検査では.時折前庭反応性が亢進する以外は.器質的な神経障害の明確な兆候はなく.前庭および蝸牛機能は正常範囲内である。 心血管系疾患（高血圧.脳動脈硬化）および血液疾患（貧血など）の可能性を排除するために注意する必要があります。 また.45歳以上の女性では.更年期障害との鑑別に注意が必要です。
腎不全とめまい
腎疾患.特に腎不全では.水やナトリウムの貯留.低ナトリウム血症.低カリウム血症.低マグネシウム血症.尿素やクレアチニンなどの毒素の貯留など.水.電解質.酸塩基平衡のバランスが崩れ.内耳環境の安定に影響を与え.めまいや難聴を引き起こすことがあります。 これらの病態生理の変化は.内耳環境の安定性に影響を及ぼし.めまい.難聴.耳鳴りなどの症状を引き起こす可能性がある。