循環器疾患は.人々の健康を脅かす深刻な問題です。 既存の介入のほとんどは二次予防に重点を置いていますが.折り合いをつけるのに遅すぎるということはありません。 しかし.循環器病の予防と対策の最前線が進むにつれ.「手遅れになる前の予防」である一次予防がますます注目されています。 欧米諸国では循環器疾患の発症率が減少の変曲点にあるのに対し.中国では急増を続けています。 心血管疾患の発症を抑えるためには.無症状の人に対する早期スクリーニングとリスク評価.ひいては早期介入が不可欠である。
無症状者の心血管疾患のスクリーニングは.疾患を除外するのではなく.疾患を発見することを主な目的としている。 臨床的に無症状な人＝無病者ではないので.検診は必要です。 実際.心筋梗塞や脳卒中の約半数は.LDL-Cの有意な上昇を認めない一見健康な人に発生しています。そのため.WHOは疾患のスクリーニング検査を推奨しています2。しかし.スクリーニング検査には.検査の感度が低いことによる誤った除外.偽陽性による不安などの欠点がある場合があります。 冠動脈CTなど特定の検査では.予期せぬ病変の発見により放射線被ばくが増加し.不安や追加の医療費.介入につながる可能性があります。 スクリーニング検査の技術的な面でも.検査者への依存.読影者の誤差や不正確さ.ほとんどの測定が標準化されていないこと.測定器が統一されていないことなどの問題が指摘されている。 また.レビューの間隔や測定値の変化の重要性についても意見が一致していない。 また.いつから検診を始めるかも問題で.既存のリスクスコアは通常40歳以上の人を対象にしています。 しかし.若い人は10年間はリスクが低いかもしれないが.多くは生涯にわたって心血管リスクが高い可能性がある。 肥満や運動不足のライフスタイルが蔓延している現在.危険因子のコントロールはより有効であると思われます。 最近の研究では.10年心血管リスクが低く（10％未満）.生涯心血管リスクが高い（39％以上）50歳未満において.頸動脈の内膜中膜厚増加や冠動脈石灰化などの潜在性動脈硬化性病変が多く認められ.この群では経過観察時に冠動脈石灰化の進行率も3％増加していることが判明しました。
I. 無症候性成人における心血管リスクの評価法
無症状の成人の心血管リスクを評価する方法は.リスクスコア.遺伝的背景（家族歴.遺伝子検査を含む）.バイオマーカー.心臓の直接評価（心電図.心エコー.心電図と心エコーの複合.心筋灌流画像など）.非侵襲的動脈硬化検査法など多数存在します。 非侵襲的動脈硬化検査は.動脈の機能と構造を評価する2つの主要な要素から構成されています。 動脈機能の測定方法には.1）脈波伝播速度（PWV）.2）拡張指数（AI）.3）超音波画像による特定の動脈壁の伸縮性とコンプライアンスの直接測定.の3つがある。 1）超音波.EBCT.スパイラルCT.MRIを用いて.特定の動脈壁の内膜中膜厚（IMT）.アテローム性プラーク形成.冠動脈石灰化スコアを測定する方法.2）足関節上腕血圧比（ABI）を評価する方法.がある。 下肢の動脈血管の開口部。
1.リスクスコア
現在.無症状者の心血管リスク評価は.主に既知の心血管危険因子に基づいて行われ.フラミンガムスコア（FRS）やSCOREスコアなどのリスクスコア（表1）が使用されている。 中国の第10次5カ年行動計画「冠動脈疾患および脳卒中の包括的リスク評価および介入プログラムに関する研究」でも.国の疫学的知見に基づいて虚血性心疾患の10年リスクプロファイルが作成されている4。多くの心血管リスクスコアリングシステムが開発されているが.現段階ではこれらのスコアリングシステムの臨床での使用はまだ少ない状況である。 これらのスコアリングシステムの臨床現場での使用率はまだ非常に低い。 一方では.これらのスコアリングシステムの使用を提唱し.無症状成人における心血管系リスクの評価に関するACCF/AHAガイドライン2010（以下.2010年ガイドライン）5では.リスクスコアはカテゴリーIBに分類され.適応とされている。 一方.患者さんの心血管系リスクを判定する方法については.より簡潔で直感的な方法を検討する必要があります。 例えば.10年間の心血管リスクがそれぞれ9.8％と10.2％である2人の患者の場合.リスク評価はそれぞれ低と中であるが.心血管リスクに根本的な違いはなく.患者の臨床状態に基づいてさらに判断する必要があるため.リスクスコアを用いる際にはその相対性に注意しなければならない。 個々の患者にとって.高リスクは心血管系疾患のリスクが高いことを示し.集中的な介入が必要である。 しかし.集団の心血管疾患リスクについては.低リスクと中リスクの人たちがより重要である。 その数が多いため.個人の生涯心血管系リスクを評価するとともに.低・中リスク群内の比較的高リスクの人々をさらに区別して介入する他の方法が必要である。 中国では脳卒中が多く.欧米では冠動脈疾患が多いなど.集団によって心血管疾患の特徴が異なること.集団によって遺伝的背景.生活習慣.危険因子への感受性が異なることから.集団ごとのリスクスコアリングシステムを検討する必要があります。 例えば.FRSの使用は国民集団の心血管リスクを過大評価する可能性があり.それを補完する他の指標があれば.心血管リスクをより適切に評価できる可能性がある。
表1 リスクスコアの違いによる特徴
スコアリングシステム
インジケーター
エンドポイント
研究対象者
バリデーション母集団
ROC値
制限事項
フラミンガム
リスクスコア
年齢.性別.喫煙.降圧療法.TCおよびHDL
冠状動脈性心臓病（狭心症.心筋梗塞.突然死など）
アメリカ白人の男女
年齢：30～62歳
男性.女性.黒人.ヨーロッパ人.地中海沿岸人.アジア人
0.7744（女性）
0.7598（男性）
年齢30歳未満および65歳以上.日系男性.ヒスパニック系男性.インド系女性.女性.左室肥大.重症高血圧症.糖尿病
心血管系全般のリスク
年齢.性別.SBP.喫煙.TC.HDL.糖尿病.降圧療法
冠状動脈性心臓病.脳卒中.心不全.末梢血管疾患
アメリカ白人の男女
年齢：30～74歳
フラミンガムの子供たち
0.793 (女性) 0.763 (男性)
主に白人向け
SCOREスコア
年齢.性別.喫煙.TCまたはTC/HDL.高リスク地域または低リスク地域
致死的な心血管イベント
欧州の男女
年齢：45-64歳
ヨーロッパ人
0.71C0.84
非致死的な心血管イベントがなく.リスクファクターは通常のレベルではなく.1回の測定で決定されたもの
ASSIGNスコア
年齢.性別.SBP.TC.HDL.家族歴.社会的剥奪度
心血管死.冠動脈疾患入院.PTCAまたはCABG
スコティッシュ男女
年齢：30～74歳
スコティッシュ
0.7841 (女性) 0.7644 (男性)
フラミンガムリスクスコアより若干良いが.それでもリスクを過大評価する。
レイノルズスコア
年齢.SBP.喫煙.TC.HDL.Hs-CRP.家族歴.糖尿病患者＋HbA1c
心筋梗塞.脳卒中.冠動脈再血行再建術.心血管死
米国女性。
年齢45歳以上
米女性
0.808
白人が多く.全員女性.社会経済状況が比較的均一で.血圧.体重.家族歴は自己申告による研究参加者から得られたもの
QRISKスコア
年齢.性別.SBP.喫煙.TC/HDL.家族歴.高血圧治療.BMI.社会的剥奪度
心筋梗塞.冠動脈疾患.脳卒中.TIA
英国男女
年齢：35-74歳
英
0.7879 (f) 0.7674 (m)
同じ母集団で検証した “ホームフィールドアドバンテージ”
Reynolds 男性スコア
年齢.性別.SBP.喫煙.TC.HDL.Hs-CRP.家族歴.糖尿病患者＋HbA1c
心筋梗塞.脳卒中.冠動脈再血行再建術.心血管死
アメリカの男性
年齢：50〜80歳
米国人男性
0.7-0.714
主に中年層の白人.社会経済的地位と医療へのアクセスは比較的均質.家族歴は自己申告による調査対象者から取得
全国10年間の致死性および非致死性虚血性心血管疾患スコア
年齢.BMI.喫煙.SBP.TC.糖尿病
冠動脈性心疾患.虚血性脳卒中
中国男女
年齢：35歳～59歳
唐
0.791（女性）
0.796（男性） 調査対象者の年齢が比較的低い.主に中国本土の集団に適用される.ベースラインで心血管疾患がない人に多く適用される.虚血性心疾患全体を過小評価する可能性がある。
2 頚動脈IMT
頸動脈IMT（CIMT）厚とプラークは.現在.動脈硬化のより決定的な指標である。CIMTは.心血管危険因子.FRS.動脈造影で確認された冠動脈動脈硬化.血管内超音波で確認されたプラーク負荷.冠動脈石灰化および心血管疾患と関連している。 いくつかの研究から.CIMTの肥厚は無症状の人の心血管イベントや心血管イベントの既往のある人のイベント再発を予測する可能性があることが示唆されている。 米国の4つの地域で45～64歳の非冠動脈性心疾患の女性7289人と男性5552人を4～7年間追跡調査したARIC研究では.CIMT≧1mmの女性および男性はCIMT＜1mmの女性に比べて冠動脈性心疾患の発症リスクがそれぞれ5.07倍（95％CI: 3.08-8.36 ）.1.85倍（95％CI： 1.28-2.69 ）高くなりました6。 その後.このコホートを15年まで追跡調査した結果.CIMT測定は.特に中程度のリスクスコアを持つ患者において.従来の危険因子を超える心血管疾患の予後に関する追加情報を提供することがわかった7。心血管健康調査に登録された65歳以上の患者5858人では.心臓発作および脳卒中のリスクがIMT厚化とともに直線的に増加し.ベースラインのIMTが上部1/4の個人と下部1/4の個人とが存在した。 相対リスクは.上位四分位値と下位四分位値を比較すると.3.15（95% CI: 2.19, 4.52）であった8。
IMTは無症状の人では1年に0.03mm以下増加するが.心血管危険因子を持つ人では増加率が高く.この増加は脳卒中だけでなく心筋梗塞のリスク増加とも関連し.連続測定により予後の情報がより得られるという。 しかし.個人の場合.測定者の誤差が存在するため.連続測定の意義は限定的である。 頸動脈プラークは心血管疾患の既往をより予測しやすく.一方.CIMTは無症状者においてより予後を予測しやすいと考えられる。 また.総頸動脈のIMTは高血圧と強く関連し.頸動脈洞や内頸動脈は動脈硬化と強く関連することが示されています。 米国のBugalusa Heart Studyでは.小児期および思春期のLDL-C値とBMI値が成人期初期のCIMT厚を予測し.心血管危険因子に対する早期介入の重要性を示唆している9。2010年ガイドラインでは.無症状の中リスク患者における頸動脈IMT測定はクラスIIa適応として記載されているが.経験のある施設においては推奨される。
3.ABI（アビー
ABIは.下肢の末梢血管疾患を診断するための簡便で費用対効果の高いツールである。 Strong heart研究において.ABIが高くても低くても心血管系死亡率と全死亡率が上昇した。心血管系死亡の相対リスクはABI＜0.9とABI＞1.4でそれぞれ2.52（95％CI：1.34-2.14）と1.77（95％CI：1.48-2.13）となり.全死因の相対リスクは1.69（95％CI：1.69）となっている。 全死亡の相対リスクはそれぞれ1.69（95％CI：1.74-3.64）.2.09（95％CI：1.49-2.94）となった10。さらにメタ分析では.FRSを調整しても.ABI低下（≦0.9）では総死亡および心血管死のリスクが有意に増加することから.追加項目が必要と判断された。 また.リスクスコアへのABI加算の意義は男女で異なり.FRSで高リスクと判定された男性でも.ABIが正常であれば中リスクに軽減される。 FRSスコアで低リスクの女性では.ABIの異常は.これらの患者が高リスクであることを示唆する。 2010年のガイドラインでは.無症状の中リスク患者におけるABIの測定はクラスIIaの適応として挙げられている。
4. PWV
IMTは動脈構造の変化を反映し.PWVは動脈硬化を反映する。 PWVは.従来の危険因子に加えて.心血管系疾患に関する追加情報を提供できることが研究で示されています。 健康な人を対象としたロッテルダム研究では.従来の心血管危険因子であるCIMT.ABI.脈圧を調整した後.PWVが冠動脈疾患と脳卒中を予測することが示された12。PWVと動脈硬化の関連は.これまで主に中高年に見られると考えられていたが.米国のブガルサシリーズでは.複数の心血管危険因子を有する若年者においてもPWVが血管障害の予測因子として使えることが明らかにされた。 しかし.2010年版のガイドラインでは.無症状の患者さんに対しては.調査以上のPWV検査は推奨されないとされています。
5.バイオマーカー
上述の非侵襲的な動脈硬化の指標に加えて.無症状の患者さんにおける心血管疾患の発症を予測するために用いられるバイオマーカーが数多く存在します。 例えば.血中ホモシステイン.LP（a）.tPA.PAI-1.フィブリノゲン.微量アルブミン尿.BNP.HbA1c.Hs-CRPなどです。 しかし.2010年のガイドラインでは.無症状患者における遺伝子検査.BNP.リポ蛋白.アポリポ蛋白の評価は推奨されていない。 Jupiter試験の結果から.本ガイドラインでは.LDL 130mg/dl未満の無症候性患者（男性50歳以上.女性60歳以上）を対象にHs-CRPの検査をクラスIIaの適応とした。 さらに.HbA1c.糖尿病がなく高血圧の中間リスクの患者における微量アルブミン尿の検出.およびリポ蛋白関連ホスホリパーゼA2（Lp-PLA2）による心疾患の予測については.さらなる検討が必要である。
無症候性成人における心血管系リスク評価後のインターベンション
無症状の患者を対象とした心血管疾患のスクリーニングは.これらの人の中で比較的リスクの高い人を選別し.心血管疾患の発生を抑えるために介入するために実施されるものです。 Akosahらは.急性心筋梗塞を初発症状とする冠動脈疾患患者229名（男性55歳未満.女性65歳未満）のうち.75％がATPによる梗塞前のスタチンを必要としないことを明らかにしました。同じKhurramらの研究によると.無症状のブラジル人男性546人のうち.有意な冠動脈石灰化を有する人の約半数はガイドラインに従った薬物治療を必要としなかったため.この集団では介入の機会が失われた可能性がある。15 しかし.高リスクとしてスクリーニングされた患者への介入の方法については.確固たる結論は得られていない。 患者に頸動脈病変を認識させることで.ライフスタイルの変化を促すことができるとする研究もありますが。 しかし.無症状の中年米軍人を対象とした研究では.冠動脈石灰化のスクリーニングは.1年以内に心血管疾患の危険因子の変化につながらないことが示された16。このことは.ある関連検査を行うことができ.その検査に何らかの病態生理学的または解剖学的意義があるからといって.スクリーニングが有益であると希望的に考えることはできず.さらに このことを明らかにするための研究が必要である。
心血管疾患の一次予防のためには.生活習慣の改善が間違いなく基礎となります。 薬物療法を開始する時期については.コンセンサスが得られていないのが現状です。 一般に.低リスクの患者は薬物療法による恩恵が少なく.医療経済学的にも結論が出ないため.生活習慣への介入が行われるのが普通である。 高リスクの患者には.薬理学的な介入を行う必要がある。 中リスクの患者については.健康経済性が十分に確立されていない比較的高リスクの患者に対して薬理学的介入を検討し.介入のレベルが異なる比較的高リスクの患者と低リスクの患者を区別するために.さらなる手段を用いるべきである。 しかし.このような区別のほとんどは10年間の心血管リスクに基づくものであり.生涯の心血管リスクという観点から再考する必要があるかもしれない。
アスピリンは.心血管疾患の二次予防に非常に重要な役割を担っています。 しかし.一次予防における使用についてはまだ議論の余地があり.出血と心血管系への恩恵のバランスを考慮し.心血管系疾患のリスクが高い人に推奨されている17。現在.スタチン系薬剤が使用されており.心血管系疾患の一次予防におけるアスピリンの役割は弱まっていると考えられる18。様々な降圧薬やスタチンなどがあるが.これまでの研究では危険因子に基づくものがほとんどであった。 Jupiter試験の肯定的な結果は.スタチンが無症状の患者の心血管イベントを減少させることを示唆しているが.この試験はHs-CRPが増加している人を対象に行われ.観察されたエンドポイントはHs-CRPの変化を伴わないため.スタチンが以下のものに影響を与えることによって作用するかどうかは不明である。 METEOR試験は.フラミンガムリスクスコアが低リスクでIMTが1.2mm-3.5mmの中年患者（平均年齢57歳）を対象に.ロスバスタチン40mgのCIMTに対する効果を評価し.2年間のスタチン治療がCIMTの進行を遅らせる.あるいは逆にすることができるかどうかを評価する目的で実施されました。 が進行する。 この無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験には.合計984名が参加し.主要評価項目は最大CIMTの年間変化率としました。 その結果.レスルバスタチンによるCIMTの反転は認められなかったが.プラセボ群では増加し続けた最大CIMTの年間変化率を減少させることがわかった19。最近のメタアナリシスでは.積極的薬物療法は心血管イベントを減らすが.薬物療法によるIMTの反転や進行の遅れは心血管イベントの減少とは関係がないことが示された20。 このことから.薬剤が心血管イベントを減少させるメカニズムが.これらの中間指標に対する効果によるものかどうか.さらなる研究が必要であることが示唆されます。
現在.国家第11次5カ年計画の研究プロジェクト「冠動脈疾患の早期診断・総合治療技術システムの研究」において.METEOR研究に類似したサブテーマが進行中である。 無症状者のCIMTに対するスタチンの効果を観察するだけでなく.生活習慣への集中的な介入とその組み合わせによるCIMTへの効果.さらに動脈硬化の他の2つの非侵襲的指標であるPWVとABIへの効果を評価します。 この研究は.中国の無症状心血管病患者における介入方法の有力な根拠を提供すると考えられる。
中国では心血管疾患の発生率が急速に増加しており.心血管疾患の一次予防の重要性は自明である。 すでに発症している患者さんへの対応から.無症状の早期患者さんを対象とした介入への移行は.国にとっても個人にとっても大きな意義があります。 既存の臨床研究およびガイドラインから.リスクスコアと特定の非侵襲的評価指標を組み合わせることで.心血管疾患のリスクが比較的高い人をスクリーニングできると考えられています。 この集団におけるライフスタイルの修正とリスクファクターのコントロールは重要であり.リスクファクターをターゲットとせずに薬理学的介入を行うかどうかについては.さらなる研究が必要である。