新しい」胆道結石破砕術は.胆道鏡の導入に基づいている。 かつての胆嚢摘出術は.結石の除去と胆嚢管の温存のみを目的としており.術後の再発率が高かった。 新しい “胆嚢摘出術は.結石を除去し機能的な胆嚢を温存する必要性を強調しており.手術適応は極めて厳しく.すべての胆嚢を温存できるわけではない。
従来の胆嚢摘出術は胆嚢結石治療の主要な方法の一つであり.腹腔鏡下胆嚢摘出術の導入は胆嚢結石治療の「ゴールドスタンダード」としての栄冠を勝ち取った。 無痛.低侵襲.回復の早い腹腔鏡下手術の勧めで.ますます多くの機能していた胆嚢が体内から消えている。 この後.消化不良.腹痛.腹部膨満感.下痢などの消化器症状が長く続き.外科医や外来医は途方に暮れ.患者に釈然としない説明をすることが多い。
また.胆嚢摘出術は患者を胆管損傷の可能性にさらすだけでなく.術後の慢性大腸炎や大腸がんの発生率を高めると考えられている。 また.Oddi括約筋緊張が高いと胆嚢結石が発生しやすくなる。 このため.胆嚢結石の治療として胆嚢摘出という “ゴールドスタンダード “を疑問視する医師が増えている。 しかし.100年以上前から外科医を支配してきたLangenbuch説は根強く.「胆嚢摘出とは胆嚢内の結石ではなく.胆嚢自体の結石を摘出することである」という考え方は.何世代にもわたって外科医に影響を与えてきた。
前世紀の後半.近代技術の急速な発展と様々な医療用胆嚢鏡の登場により.胆嚢摘出のデメリットが外科医の頭の片隅に浮かび上がった。 外科医は単に臓器を摘出するだけの医師では満足できなくなり.機能外科という概念の確立も重視するようになった。 そして.「結石を取り除き.胆嚢の機能を温存する」という新しい考え方が.より多くの外科医と患者に受け入れられるようになったのである。
「新」胆道結石摘出術と旧胆道結石摘出術の違い
「新」胆道結石摘出術と旧胆道結石摘出術には根本的な違いがある。 新しい “胆道結石摘出術は.結石の除去を基本として.胆嚢の機能を維持することに重点を置いている。 1867年.Bobbosが初めて胆嚢を切開して結石を摘出したが.結石の再発率が高く.外傷.複雑性.感染症の発生率が高いため.外科医によって断念された。
「新しい」胆嚢結石摘出術は.右肋骨の下2～3cmを小切開し.光ファイバー胆道鏡.胆道硬性鏡などのハイテク製品を用いて腹腔内に入り.胆道鏡の直視下で胆嚢底部を切開して胆嚢結石を摘出するものである。
2009年の報告では.胆嚢結石の再発率は1年0.49%.2年4.39%.3年5.83%.5年6.60%.7年7.21%.9年8.38%.10年6.60%であった。 10年と15年の両方で8.38%と10.11%である。
「新」胆道結石摘出術は.機能性胆嚢結石患者に対して良好な治療効果があり.旧来の胆道結石摘出術の「盲目的結石摘出術」の欠点を回避し.術後の結石の再発率を低下させ.機能性胆嚢を温存し.患者の生存率を向上させると考えられている。 生活の質。 近年.”新しい “胆道結石摘出術における腹腔鏡手術の成功は.この手術に低侵襲で安全な手術という新しい概念を与えた。
胆嚢が機能しているか否かが.”新しい “胆道結石摘出術が直面する最初の問題である。 胆嚢の機能判定には超音波検査.ECT.胆嚢の収縮率測定などがある。 一般的に超音波検査では胆嚢の壁の厚さが4mm以上であること.ECTでは胆嚢の画像が良好であること.胆嚢の収縮率が20～30％であれば胆嚢が収縮・濃縮していることを示します。
胆嚢収縮率の測定：12時間絶食後.脂肪分の多い食事（目玉焼き2個）後30分.60分.90分.120分後に横臥位で胆嚢容積を以下の式に従って算出した：胆嚢容積＝p/6×L×W×D（L：胆嚢長径.W：横径.D：前後径）。 最大胆嚢収縮率(%)=(1-残存胆嚢容量/空腹時容量)×100%.これが胆嚢収縮率(E)である。e≧30%は胆嚢収縮機能の重要な指標である。
腹腔鏡を用いて胆嚢の生理的状態を評価することは.胆嚢の収縮機能を形態学的に判断する良い方法でもあります。
“新生 “胆石除去の適応と禁忌
結石の除去と胆嚢の機能温存が “新生 “胆石除去の主な目的であるが.すべての胆嚢結石が温存できるわけではない。 機能している胆嚢を摘出することは.現代の機能外科の考え方にはそぐわない。 手術適応を正しく選択することで.術後合併症.特に結石の再発を大幅に減らすことができる。 不適切な症例選択や.結石摘出のための胆道温存の盲目的な追求は.胆嚢結石治療を逆効果にする。 したがって.手術の適応と禁忌は厳密に管理されるべきである。 腹腔鏡補助下胆道鏡下胆道結石摘出術にも厳密な適応と禁忌がある。
適応：
(1) 50歳未満で.超音波検査やその他の画像検査で胆嚢結石と診断され.胆管結石を合併していない。
(2) 胆嚢の脂肪食検査が陰性で.胆嚢機能が正常（胆嚢壁の厚さが<< span="">4mm.ECTで胆嚢がよく見える.胆嚢Eが30％以上）.または腹腔鏡検査で胆嚢の生理状態が良好な方。
(3)無症状または軽度の方。
(4) 胆嚢温存の意思が強く.胆嚢摘出術を拒否する者。
(5) 重篤な疾患がなく.麻酔や手術に耐えられる方。
(6) 重篤な肝機能障害や凝固障害がない方。
このうち(2)は胆道結石摘出術に必須です。
禁忌：
(1) 胆嚢の萎縮.胆嚢壁の著しい肥厚（5mm以上）.胆嚢腔の欠損。
(2) 急性胆嚢炎.胆嚢壊疽.急性膵炎.その他の重篤な合併症を引き起こす胆嚢結石。
(3) ポリープ増大様変化を合併した胆嚢結石や胆嚢癌が疑われる場合。
(4) 胆嚢収縮不全。
(5) 嚢管の完全閉塞。
(6) 術中に胆嚢を挙上できない肝内胆嚢のある方。
(7) 胆管結石を合併した胆嚢結石のある方。
V. “新生 “胆石摘出術の注意点
(1) 手術中の胆嚢のクランプや牽引は.胆嚢壁の損傷を避け.術後の胆嚢機能の回復や急性胆嚢炎を誘発しないように.また.胆嚢を牽引する際は.胆嚢床が破れて出血しないように.適度な力で行う。
(2)胆嚢底部の切開創の両端に2本の牽引線を左右対称に縫合する必要があり.牽引線による胆嚢の位置調節の際.リード線が胆嚢壁から引きちぎられ.胆嚢が後退し.胆汁が腹腔内に流入して胆性腹膜炎を引き起こすのを防ぐため.暴力を用いないこと。
(3)結石破砕術では.結石摘出のために胆嚢内に手術器具を入れることなく.また結石摘出とともに.結石摘出のためのファイバースコープ胆嚢鏡メッシュと吸引のための吸着器を使用すること.結石摘出後.胆汁が膀胱管開口部から胆嚢内に波打つのを観察すること。
(4)胆嚢粘膜に胆泥が付着している場合は.胆嚢壁を胆嚢鏡細胞診用ブラシでこすり.生理食塩水で洗浄する。
(5)胆嚢内に瘻孔を残さず.胆嚢切開部は吸収性縫合糸で一段階で閉鎖する。
(6) 術中の操作で胆嚢を損傷した場合は.直ちにLCまたはOCに移行する。