めまいの診断と管理に関する4つのよくある誤解
神経内科に通院する患者さんの半数以上がめまいを訴えており.めまいの種類も.立ちくらみ.回転性めまい.ふらつき・・・とさまざまですが.めまいの治療はけっして簡単ではありません。
本当の “めまい “を認識できない
1.まず.めまいと立ちくらみの区別はありません。
めまいは.自分自身や周囲の回転感や振動感を指し.一種の運動幻覚である。めまいは.主に自分自身の不安定感として現れ.しばしば精神的な不明確感.すなわちめまいを伴うことがある。
2.次に.めまいも本物と偽物に分類されます。
”仮性めまい “は脳性めまいとも呼ばれ.その多くは平衡感覚をつかさどる皮質中枢（視覚.固有感覚.前庭）.または全身疾患が上記の皮質中枢に影響を与え.患者が「めまい」を感じるものの.明確な回転感覚を持たない状態で起こるものである。 “真のめまい “は.3つのバランス病変によって引き起こされ.明確な回転感覚や体の動きが感じられます。
病歴聴取が不十分である。 病歴聴取は医師と患者の関係の始まりであり.臨床診断の礎であり.詳細な病歴が得られてこそ.診断がうまく.かつ質的に行えるのである。
めまい外来の問診のポイントは以下の通りです。
1.前兆要因
頭位変化：BPPV.後頭蓋窩腫瘍.片頭痛性めまいなど。
月経関連または睡眠不足：偏頭痛性めまいなど。
タイルの動き：上半月と外リンパ瘻。
立位：姿勢低位症など
視野内の物体の動き：両側前庭疾患。
2.期間
秒～数十秒：BPPV.前庭発作.可変圧力めまい.頸性めまい.てんかん性めまい.前シンコープなど。
分：TIA.片頭痛性めまい.前庭発作.てんかん性めまい.上気道炎.静脈性めまい.など。
20分以上：メニエール病.片頭痛性めまい。
数日：脳卒中.前庭神経炎.片頭痛性めまいなど。
持続的なめまい：両側前庭機能低下と精神疾患。
3.随伴する症状
脳神経または四肢の麻痺：後頭蓋窩または頭蓋底の病変。
難聴・耳鳴り・腫れ： メニエール病.聴神経腫.突発性難聴.迷路炎.外リンパ瘻.大前庭水管症候群.前庭発作.耳硬化症.自己免疫性内耳疾患など。
光線恐怖症.頭痛または視覚的前兆：片頭痛性めまい。
4.攻撃の頻度
単発または初発：前庭神経炎.脳幹または小脳の脳卒中または脱髄.初発の片頭痛性めまい.初発のメニエル病.迷路炎.外リンパ瘻.薬物性。
再発性：BPPV.メニエール病.TIA.片頭痛性めまい.前庭発作.外リンパ瘻.てんかん性めまい.自己免疫性内耳疾患.聴神経腫.耳石器機能障害.片側低形成代償性前庭機能不全。
5.過去の投薬歴
カルバマゼピン-可逆的な小脳の損傷。
フェニトインナトリウムの長期投与-小脳変性症.水銀.鉛.ヒ素などの重金属の長期曝露-蝸牛.前庭器官.小脳への障害.有機溶剤ホルムアルデヒド.キシレン.スチレン.トリクロロメタン-小脳への障害。
一般的な耳毒性薬：アミノグリコシド系.バンコマイシン.ビオマイシン.スルフォンアミドなどの抗生物質.シスプラチン.クロルヘキシジン.ビンクリスチンなどの抗悪性腫瘍剤.キニーネ.サリチル酸塩の大量投与.タキキン酸や利尿酸などの利尿剤.リドカインなどの中耳に塗る一部の局所麻酔薬などです。 ジメチルアミンテトラサイクリンは前庭のみを損傷し.ゲンタマイシンやストレプトマイシンの前庭毒性は蝸牛毒性よりはるかに強い。
健康診断の重要性を無視する
もちろん.医師を責めることはできない。中国では.医師が1日に診る患者数は.外国人医師が1週間に診る患者数と同じ（人数的に）であり.身体検査はおろか.診察する時間もないのである。 しかし.注意すべき基本的なチェック項目がいくつかあります。
Dix-Hallpike Distortion Nystagmus テスト。
患者を検査台に座らせ.検者が患者の頭部を右に45°回転させ.上記の頭位を変えずに.頭部を水平に対して30°にベッドから後方に垂らす仰臥位に急速に変化させる。BPPVでは.頭部を患側に向けると.数秒間の潜伏後に一過性のめまいと垂直回転眼振が発生する。
2.ロールマニューバー試験
患者は検査台に座り.素早く水平姿勢をとり.頭と体を左に90度回転させ.水平姿勢に戻り.右に90度回転させると.BPPV患者は直ちに激しい回転性めまいと水平方向の眼振を経験する。
上記の検査は.重度の心臓病.頚椎症.頚動脈狭窄症の患者には慎重に使用するか.禁忌とする。
3.ヘッドスラストテスト。
両手で患者の頭を持ち.検者の鼻を見るように指示する。 その後.患者の頭を片側に20°ほど急速に回転させ.被験者の眼球運動を記録する。 前庭機能が正常であれば.患者の視線は検査した鼻を見たままになります。
薬に過度に依存する
結局.めまいの患者さんは.急性椎骨脳底部虚血性脳卒中に対する即時血栓溶解療法や耳石に対する徒手整復術以外に.原因がはっきりしていて病因論的に治療できる人はあまりおらず.ほとんどの患者さんは.抗めまい薬.制吐薬.抗不安薬.うつ病などの対症療法を行っていることがわかります。 もちろん.めまい発作の急性期にはある程度の抗めまい薬は必要ですが.めまいの兆候が出た時点で14日間も点滴をする必要が本当にあるのでしょうか？ これも医療資源の無駄遣いです。
さらに.抗めまい薬は中枢代償機構の確立を阻害するため長期間の使用は避け.早期の前庭リハビリテーションを実施する必要があります。