2015年3月12日～15日にアモイで開催された第11回中国医学会産科婦人科全国大会において.首都医科大学北京産院超音波医学科の呉慶慶教授が.妊娠11～14週の胎児超音波スクリーニングの目的.臨床における重要性についてそれぞれ詳しく発表されました。 同時に.臨床医は.胎児スクリーニングが直面する課題と多角的な組み合わせの適用について新たな考えを持ちました。
妊娠11-14週の胎児の超音波検査はますます重要性を増しており.そのスクリーニングは以下の理由で臨床的に重要である。
1992年.Nicolaidesらは.染色体異常胎児の多くが11-14週の間にNTの肥厚を示すことを発見した。 20万人以上の妊婦を対象とした前向き研究で.NTは21トリソミーやその他の重度の染色体異常を持つ胎児の75％以上をスクリーニングしていることが明らかになりました。 その後.11～14週の胎児を対象とした超音波スクリーニングが国内外で導入されています。
スクリーニングはどのように行われ.どの程度まで行われ.臨床的にどのような意味があるのでしょうか？ 以下.詳しく説明します。
I. 胎児染色体異常に関連するソフトマーカーのスクリーニング（遺伝子超音波検査）
胎児の核膜透光性厚（NT）。
胎児の首の後ろの皮下組織に溜まった液体の厚さとして定義される。 超音波画像は.首の後ろの皮下組織内のエコーです。 まず.頭囲の測定は非常に難しく.標準を測定して妊娠週数を確認するためには様々な条件があります。 また.NT測定法では.胎児の頭-尻長45-84mm.胎児正中線が自然な曲率であること.画像を最大に拡大し.胎児の頭部と胸郭上部のみを表示すること.測定スケールがわずかに動くだけで結果が0.1mmしか変わらないこと.皮膚と頚椎の軟部組織間の距離が最も広く取れること.最大値を取って3回測定することを基準としています。 測定が正確でない場合.誤検出が起こる可能性があります。
NT測定の臨床的意義：NTの95パーセンタイルは2.5mmで.3mm以上で胎児異常が発生する可能性が高くなる.NTの肥厚は約10％の症例で胎児染色体異常と合併し.最も多いのはトリソミー21.NTが厚いほど染色体異常のリスクが高く.胎児奇形と妊娠経過不良.特に早発心臓病のリスクが正常児と比較して6倍と密接に結びついています。
NTの他に.頸部の嚢胞や胎児全体の水腫などの胎児頸部超音波異常徴候が見られることがあり.染色体異常と関連しています。 したがって.胎児NTの肥厚.嚢胞.水腫などには核型検査を行うことが推奨されます。 核型が正常な人は.胎児の発育の後半に構造異常のリスクが13％上昇し.骨格や心臓の奇形が関連する。
正常なNTは14-18週で5mm以下.19-24週で6mm以下である。
胎児鼻骨
胎児期には鼻骨がはっきりと見え.鼻先の皮膚も確認でき.妊娠12週から40週まで様々な測定が可能です。 胎児の鼻骨の欠落や短縮は.染色体異常と密接に関連しています。 研究により.正常な胎児では鼻骨の少なくとも片側が表示され.染色体異常のある胎児では鼻骨の表示率が著しく低下することが分かっています。 両鼻骨が欠損または低形成の場合.13トリソミーが80％.18トリソミーが62.5％に達します。 そのため.胎児鼻骨は胎児の染色体異常のスクリーニング指標として利用することができます。
鼻骨は時に視認性に劣ることがあります。 長年にわたる新しい超音波診断技術の開発により.非常に簡単に鼻翼後三角形を評価することができるようになりました。
脈絡叢嚢胞（みゃくらくそうのうしゅ
正常な胎児の1-2%で検出され.検出された正常な胎児の90%以上で26週以降に消失し.臨床的に重要なものではありません。 染色体正常の脈絡叢嚢胞の存在は.他の異常や生後の発達と関連することはない。 染色体異常の発生率は.脈絡叢嚢胞のみでは1％.18番トリソミーでは10％である。 他の全身的な異常と合わせると.染色体異常の発生率は46％にもなります。
胎児腸管のエコーエンハンスメント
4.8％の症例で21型トリソミーと関連している。 正常な胎児での発生率は0.6％です。 このほか.胎児嚢胞性線維症.子宮内感染症.羊水出血などとの関連も指摘されています。
胎児静脈管（DV）.臍帯静脈：血流異常と染色体異常
DVの役割は.臍帯静脈から胎児の心臓に好気性の血液を送り込み.心臓や脳といった重要な臓器に供給することです。 その異常な血流は.染色体異常.特に拡張期A波の反転と関連している。 1万人以上の胎児を調べたところ.全角3.2%.トリソミー21の66.4%.トリソミー18の58.3%.ターナー症候群の75%.トリソミー21の80%にDVの血流異常が見られ.遺伝のマーカーにもなっています。 また.臍帯静脈は通常では脈打たないが.18トリソミーと13トリソミーでは90％の症例で脈打つ流れがあることがわかった。 そのため.染色体異常の早期予測因子としても利用できる。
また.静脈管（DV）は胎児の右心負荷を反映するため胎児の構造異常と関連し.肺動脈狭窄症など右心負荷が増加するとA波の反転も見られるため.指標としても有用です。
II.妊娠11～14週における胎児構造異常のスクリーニング
2013年末に国際産科婦人科超音波学会は.胎児異常のスクリーニングの前倒し.胎児染色体異常のソフトマーカーの早期スクリーニング.致死的胎児異常の妊娠における早期妊娠終了の機会の提供を目的としたスクリーニングガイドラインを発表しました。
11-14週での胎児神経学的異常のスクリーニング
胎児の神経系は11～14週で完全に発達するが.小脳地と脳梁は妊娠19～20週で完全に発達し.脳梁回が23～25週で発達を始める。 TADが1以下の場合の診断率は69.2％.複合指数は76.9％であり.Downスクリーニングとの併用が可能である。
神経管異常に関連するもう一つの指標は.頭蓋内ヒアルロン酸の厚さ（IT）である。 199例のNTスキャンのうち.49例でITが見られず.6例で開放性二分脊椎が疑われ.出生時の開放性二分脊椎は4例となり.早期スクリーニングの指標としても利用できるようになりました。
11～13週の小脳の髄鞘の幅.後頭蓋窩の幅が2.3mm以上の場合は小脳の髄鞘拡大.ブレイク嚢胞が疑われます。 小脳の髄鞘が1.1mm以下と特に小さい場合.開放性二分脊椎と診断されることがあります。
11-14週目の胎児の心臓の異常
染色体異常のない 20 万人以上の胎児に早発性心疾患（CHD）537 例が確認された。NT が 99 パーセンタイルより大きいと CHD のリスクは 20 倍以上.95 パーセンタイルより大きいと CHD の発生率は 1：48 .99 パーセンタイルより大きいと 1：19 に増加した。 子宮頸部ヒダタイド腫瘍は心臓と関連するが.その大きさは心奇形の発生率とは関係がない。
胎生11-14週では胎児の心臓は小さすぎて全く見えませんが.胎児の心軸は見ることができ.心軸は前駆症状と関連していると言われています。 心軸の異常では.心奇形.特に流出路の異常のリスクが高く.染色体異常と関連する可能性があります。 横隔膜ヘルニアや.気腫性腺腫などの胸部職業に関連するものです。 心臓の左方移動は.腹裂や臍のふくらみを伴うことがある。 正常な心軸は初期には約50度で.度数が大きくなるにつれてfa IV.肺動脈閉鎖.心房中隔欠損.大動脈縮窄が示唆されます。
11-14週目の胎児の腹部異常
初期には.臍の膨らみ.腹裂.膀胱外反.体部クリトリス異常など.前腹壁の皮膚異常のスクリーニングに主眼が置かれます。 胎児初期に調査した14例の腹部嚢胞のうち.4例は他の全身異常と合併し.10例は単純嚢胞であった。10例のうち2例は持続し.8例は経過観察中に消失したが.この8例の終了胎児はすべて正常で.持続した2例のうち1例は総胆管嚢胞であった。 したがって.胎児の腹部単純嚢胞の80％は再吸収可能であるが.消化管嚢胞と泌尿器嚢胞の鑑別診断が必要である。
胎児膀胱の肥大は.正常変異の場合もあれば.染色体異常や構造異常が重なっている場合もあります。 膀胱の大きさは妊娠週数と相関があり.11-14週で膀胱長7mm以下.巨大膀胱はどの妊娠週数でも起こり.14週で7mm以上.グレードIの軽度肥大は8-11mm.グレードIIの中度肥大は12-15mm.グレードIIIの高度肥大は15mm以上となります。
11-14週目の胎児の骨格系
胎児骨格系は.胎児姿勢や胎児空間が比較的大きいため.初期には特に可視化しやすい。胎児超音波診断で手内反.骨化異常.多指症.トリソミー18.マーメイドシーケンス症候群.骨形成不全などの肢体異常を診断した40症例を紹介した。
11～14週 胎児異常の複合.連続.症候群
臍の膨らみ.膀胱外反.肛門閉鎖症.脊椎欠損などの複合奇形.妊娠初期のOEIS超音波の特徴 NT肥厚.前腹壁嚢腫.脊椎異常.単一臍動脈。 Cantrell’s pentadと同様.臍の膨らみ.心外症.胸骨裂下部欠損.横隔膜前壁欠損.腹部交通を伴う心膜壁欠損がある。 結合双生児は.早期に発見されれば早期に妊娠を終了させることができ.有意義であるが.中期から後期にかけての陣痛の発見は困難である。
11-14週におけるもう一つの指標は子宮動脈の流れである。11-14週は両側の子宮動脈の34.2％が早期に拡張期を迎えるのが正常である。 切れ目の有無は.その抵抗指数と妊娠期間より若い赤ちゃんの発生と関連しています。