概要
咳は.分泌物や異物を気道から排除し.呼吸器感染症の蔓延を食い止める.健常者にも起こりうる重要な防御機構である。 しかし.咳は呼吸器系疾患の代表的な臨床症状でもあり.病気の訴えの中で最も多いものです。 呼吸器科外来を受診する患者の約30％は.原因不明の慢性咳嗽で受診しています。 頻繁に起こる激しい咳は.子どもの学校や生活に深刻な影響を与え.いくつかの器官系に合併症を引き起こす可能性があるため.咳.特に慢性咳嗽の管理はますます重要になってきているのです。
咳は.その症状や持続時間の特徴から2つに分類されます。
小児の慢性咳嗽
2006年米国慢性咳嗽ガイドライン： 4週間を超える小児の慢性咳嗽 4週間を超える持続性または再発性の咳嗽で随伴症状なし 肺に徴候なし 胸部X線に異常なし 適切な管理で予後良好
咳嗽反射の生理的意義：咳嗽動作は.ヒトの呼吸器の重要な保護行動である。 呼吸器は.気道（終末気管支の上も含む）から異物や分泌物を3つの方法で排出する開かれた臓器である。 これらは.繊毛上皮のクリアランス機能.細気管支の蠕動運動.咳嗽反射である。 咳が効かない場合（昏睡状態.神経筋疾患など）.咳で気道分泌物を除去できず.無気肺などを引き起こす可能性があります。咳の生理的意義は.異物や病原体などが下気道に侵入するのを防ぎ.すでに気道に侵入した異物や過剰な分泌物を除去し.呼吸刺激物を除去して感染の拡大を防止することである
咳嗽反射の解剖学的メカニズムに基づく慢性咳嗽の診断と治療について
1.病歴と身体所見：咳嗽反射受容器と遠心性分枝の解剖学的部位に注目する。 慢性咳嗽の一般的な原因として.上気道に最も多く存在する気管支喘息や咳変形性喘息などを特に考慮すべきである。肺外要因として.胃食道逆流症や好酸球性気管支炎を考慮すべきである。
胸部X線検査：慢性咳嗽患者のX線検査は.初期鑑別診断に有用である。 胸部X線検査で異常がない場合.鼻汁後症候群.喘息または咳嗽型喘息.胃食道逆流症.好酸球性気管支炎を最初に考慮する必要があります。
3.関連検査：上記の初期評価結果に基づき.以下の関連検査を考慮する。 1) 副鼻腔 CT X 線写真.2) アレルゲン皮膚テスト.3) 朝夕のピーク呼気流量 (PEF) モニター.4) 誘発痰流細胞診.サイトカインおよび微生物検査. 5) 気管支拡張または誘発試験.6) 細気管支鏡検査（気管支肺胞洗浄.粘膜生検）. 7)気管支拡張または誘発試験 ) 食道のヨード油またはバリウム血管造影 8) 24時間下部食道のpH測定
4.診断的治療 慢性咳嗽の病因は.一般的な原因を対象とするか.あるいは考えられる病態生理学的メカニズムを評価し.具体的な治療法を決定する。 例えば.咳嗽型喘息が疑われる場合.気管支拡張剤（β2アゴニスト）による診断治療を行い.夜間や朝の咳嗽が著しく改善すれば.治療により診断は基本的に明らかである。小児慢性咳嗽は.その発生機序により.気道感染症.アレルギー性疾患.異物などの刺激.気道の圧迫.前気道奇形.循環器系.精神神経系要因.その他に分類される。
小児の慢性咳嗽の診断
慢性咳嗽の病因
乳幼児期・幼児期
感染症
1. 黄色ブドウ球菌やアデノウイルス肺炎の急性発症と中毒症状で.罹患期間と咳が長い。
2. クラミジアやマイコプラズマを主とする非定型微生物による肺炎で.発作性の空咳が頻発し.夜間に重くなることが多いが.兆候は明らかでないことが多く.罹病期間は一般に長い。
3. 気管支内結核：肥大したリンパ節が気管を圧迫し.刺激性の空咳を起こすが.多くは結核の中毒症状を伴い.関連検査により明確な診断が可能なもの。
4.呼吸器系の防御機能が弱い乳幼児や.繰り返し起こる呼吸器系の感染症も.慢性咳嗽の原因です。
消化器系の疾患
1.胃・食道逆流症。
2. 食道気管瘻 出生後の授乳のたびに窒息と咳で呼吸困難となり窒息する。 胃管挿入が閉塞し折り返すことが多く.外科的矯正が必要である。
3. 先天性横隔膜ヘルニア 咳を繰り返すことがあり.呼吸困難を起こしやすく.胸部X線写真またはCT検査で診断され.手術が必要な場合がある。先天性奇形 先天性気管支・肺形成不全.片肺形成不全.肺分離症.毛様体形成不全.肺胞嚢胞変性症などが慢性咳嗽の原因として挙げられる。 胸部X線写真.CT.次元気管支鏡の繊毛が診断に有用である。
未就学児および学齢児童
感染症
慢性咽頭炎は.ウイルス.細菌.非定型微生物によって引き起こされ.分泌物によって咳や咽頭の異物感を生じ.夜間に悪化します。
慢性副鼻腔炎 鼻の後方から分泌物が後鼻孔に流れ込み.その分泌物によって咽頭が刺激されることで咳が続く状態です。 通常.小児は長引く鼻水.頭痛.鼻づまり.開口呼吸を呈し.微熱.副鼻腔部の圧迫痛.鼻甲介粘膜の腫脹を伴い.しばしば扁桃腺肥大や隆起性扁桃を認める。
鼻炎 副鼻腔炎 気管支炎は.細菌性.ウイルス性.アレルギー性の疾患があり.主に鼻炎.副鼻腔炎.気管支炎が併存していることがあります。 症状は.鼻づまり.鼻水.（透明または膿）.頭痛.局所の圧迫感.咳.痰.喘鳴です。
結核 慢性咳嗽が唯一の臨床症状 肺症状は明らかではなく.慢性結核中毒を伴うことがある X線検査で明らかな異常変化がない CT：高解像度と増強.診断用痰.胃液.フィブリノスコピー.洗浄液塗抹で抗酸菌または結核菌の培養陽性が認められる 一次肺フェリチン症 この疾患は原因不明で.反復性または慢性咳.血痰または喀血.著しい微弱な呼吸困難が特徴的である。 本疾患は.再発性または慢性の咳嗽.喀血または喀痰漏出.著しい微小球性低色素性貧血を伴う呼吸困難.重症例では肝臓および脾臓のリンパ節腫脹が特徴である。 喀痰や胃液中に鉄を含むヘマトキシリン粒子が存在し.胸部X線写真で両肺に広範囲な点状過濃度を認めることが診断の根拠となる。
気管支拡張症は先天性または後天性で.再発性の咳.痰.喀血.呼吸困難などを呈し.痰の量は体位に関係する。多発性痙攣は痙攣覚醒症候群と呼ばれ.目を丸くする.歯をむき出す.首や手足の痙攣などの局所的な痙攣と.空咳.軽い咳.罵声.卑猥な言葉などの異常発声を主徴とし.通常は睡眠中に症状が消失します。 縦隔占拠病変は気管を圧迫して慢性咳嗽を引き起こし.体位変換により増悪し.しばしば発熱.呼吸困難.肝脾腫.嚥下障害を伴うことがあります。 診断には.胸部X線検査やCT検査が有効です。
一般的でない病気
感染症
1.百日咳.百日咳様症候群：咳が長引き.小児や新生児では非典型的で.発作的な打撲や窒息が現れることもあります。
2.寄生虫感染症 多くの寄生虫は.侵入した部位によって咳や喘鳴.ひどい場合には喘息様の発作を起こし.糞便や痰の中から寄生虫が検出されることがあります。 好酸球の増加や貧血を伴うものもある。
3.マイコバクテリア感染症は.全身性疾患に基づき.あるいは免疫抑制剤や広域抗生物質の長期使用後に発症することが少なくありません。 最も多いのはカンジダ・アルビカンスで.低体温.息切れ.チアノーゼ.抑うつ.イライラ.肺の肺炎の兆候に加え.痰の塗抹または培養でマイコバクテリアの胞子や菌糸が検出される咳がある。
4.好酸球性肺炎 肺浸潤を伴う代謝反応症候群で.特徴として末梢血好酸球の増加を伴う。 アレルゲンは寄生虫.真菌.花粉.食物など。軽症の場合は微熱.軽い咳.倦怠感など.重症の場合は高熱.発作性咳.喘息などです。 肺には乾いた湿潤なラ音が存在し.ホルモン療法が有効である。
慢性咳嗽によくある病気と具体的な治療法
1.鼻汁が鼻の奥からのどに垂れてきて.咳や喘ぎ.呼吸困難などを起こすことを言います。 小児の慢性咳嗽の原因としては.2番目に多いものです。 上気道にある求心性神経枝受容体の刺激によるものである。 刺激物には.アレルギー性.非アレルギー性.感染後.環境刺激.薬剤誘発性.血管運動性鼻炎.副鼻腔炎などがあります。 患者さんは.のどに「何か」が逆流してくるのを感じたり.「のどの音」がよく聞こえるようになることが多いようです。 鼻汁後遺症の口腔咽頭を調べると.粘液や膿性の分泌物が後鼻腔から咽頭に垂れているのが確認されます。 後鼻漏が解消されると.上気道の閉塞が改善され.咳が緩和され.呼吸が楽になる。 抗ヒスタミン剤と併用する鼻用吸入グルココルチコステロイドと鼻粘膜充血を抑制する配合製剤による治療が適応となります。 また.環境上の誘因にさらされることも避けなければならない。 血管運動性鼻炎では.上記の治療が有効でない場合.イプラトロピウムの外用が行われることがあります。 副鼻腔炎の場合は.抗菌薬と抗ヒスタミン剤を組み合わせて.少なくとも4週間は投与する必要があります。
点鼻後症候群（PNDS） ① 鼻炎や副鼻腔炎などの鼻の基礎疾患を有する ② 鼻汁や後咽頭の粘液付着感があり.頻繁に咳き込む ③ せき髄診で後鼻咽頭壁に粘液が付着する ④ 鼻咽頭鏡で副鼻腔開口部から膿汁が見える ⑤ 副鼻腔粘膜の肥厚.副鼻腔の不明瞭.液体の黒い部分 ⑥ 治療後著しく咳が減少している。
2.咳変動性喘息（CVA）は.小児の慢性咳嗽の第一の原因である。 慢性咳嗽を主症状とする喘息で.咳のみが症状で.喘鳴やクループはなく.定型喘息と異なる点として.以下のような特徴があります。
1) 1ヶ月以上の持続性又は再発性の咳嗽で.しばしば夜間及び／又は早朝に発生し.運動により悪化し.痰のない又は少ない乾性咳嗽で.感染の臨床症状がなく.抗生物質の治療が有効でないもの。
2) 気管支拡張薬による咳の緩和（診断に不可欠な条件）
3) アレルギーの個人歴または家族歴；アレルゲン皮膚テストが陽性であれば.診断の補助として使用することができる。
4) 気道は過敏に反応し.気管支誘発試験陽性は診断の助けになる
5) 胸部レントゲン検査で顕著な器質的変化がないこと。 咳嗽型喘息は.本来.気管支喘息の非定型型.あるいは喘息の初期症状である。 最終的には古典的な気管支喘息に発展することもある。 咳嗽型喘息の治療は.原則的に抗喘息治療と同じです。 吸入または経口のβ2アゴニストやテオフィリンで速やかに症状を緩和する。 長期的.継続的.定期的な吸入グルココルチコイドは症状のコントロールに有効で.後に古典的気管支喘息に発展するのを防ぐ可能性がある。
3.胃食道逆流症は慢性的な咳の原因としてよく知られています。 胃食道逆流は.2つの理由で咳や喘息につながることもあります。
1) 化学的気道炎症：少量または多量の胃内容物の気道への吸引による化学的刺激によって.咳や喘息が引き起こされる。
2) 迷走神経を介した気管支収縮：逆流により食道からの食物の排出が長引くと.食道粘膜の炎症.粘膜上皮の浸食・剥離.迷走神経線維の露出が起こり.食道粘膜上皮の受容体の逆流に対する感受性が高まり.刺激を受けた食道粘膜上皮の受容体が迷走神経を介したインパルスを送って気道平滑筋を収縮させて.せきやぜんそく症状が引き起こされます。 胃食道逆流による咳や喘息の典型的な症状：年長児では胸の灼熱感を繰り返し.横になったり前かがみになると悪化し.しばしば酸っぱい飲み込みや飲み込む際の痛みなどの感覚を伴い.水を飲むと緩和される。 低年齢のお子様では.上記の主な内容を明確に表現することはできませんが.咳や喘息の発作は.夜間に起こることが多いようです。 下部食道の24時間pHモニタリングを実施することもある。 陽性とは.24時間のうち4％以上の時間帯でpHが4未満であることで.胃食道逆流症の診断のゴールドスタンダードとされています。 胃食道逆流による咳や喘息の治療。 H2ブロッカー.プロトンポンプ阻害剤.促進性胃刺激剤を組み合わせて使用する必要があります。 これらの組み合わせは.逆流自体の症状を改善するだけで.咳や喘息を緩和するものではないことを強調する必要があります。したがって.グルココルチコイドと気管支拡張剤による吸入療法を同時に行う必要があります。 イプラトロピウム臭化物吸入などの迷走神経遮断薬も症状を改善することができます。 上記の内科的治療が無効な重症の吸気性逆流症では.逆流が再発しないように.括約筋を含む下部食道の機能を改善する外科的治療が必要です。
4.好酸球性気管支炎（EB） 健常者の喀痰中の好酸球は2.5％を超えない。 痰の中の好酸球の数が2.5％以上の場合に好酸球性気管支炎と診断されます。 約13％の症例で発生し.慢性咳嗽のもう一つの主要な原因となっています。 好酸球の浸潤によるもので.気導部の炎症.気流閉塞は軽微.肺機能PEFは正常.気道の充血はない。 吸入グルココルチコイド療法が有効である。
EB の診断基準
(1) 慢性的な咳で.ほとんどが乾燥した刺激性のもの.または少量の粘液性の痰を伴うもの。
(2) 胸部レントゲン写真に異常がないこと。
(3) 肺換気量正常.気道過敏性試験陰性.PEF日間変動正常。
(4) 喀痰細胞診で好酸球比率が0.03以上である。
(5) その他の好酸球性疾患は除外する。 経口または吸入のグルココルチコイドが有効である。
治療：EBはグルココルチコイド療法によく反応し.治療後に咳は消失するか著しく減少します。 気管支拡張剤治療は効果的でない。治療は通常.吸入グルココルチコステロイドであるベクロメタゾンジプロピオネート（1回250〜500μg）または同量の他のグルココルチコステロイドを1日2回.4週間以上投与します。 ドライパウダー吸入器をお勧めします。 初期治療として.プレドニンを1日10-20mg.3-7日間経口投与する方法が併用されることがあります。
5.アレルギー性咳嗽 慢性咳嗽の患者さんの中には.アトピー因子があり.抗ヒスタミン薬やグルココルチコイドによる治療が有効であるが.喘息.アレルギー性鼻炎.EBと診断できない方もいるため.このタイプの咳嗽はACと定義されています。
2) 臨床症状：刺激性の乾性咳嗽.多くは発作性.日中または夜間.煙.塵.冷気.発声などによって容易に誘発され.しばしば喉のくすぐったさを伴う。 換気は正常であり.誘発喀痰細胞診における好酸球の割合は高くない。
3) 診断基準：普遍的に認められた基準はないが.参考までに以下の基準を示す。
アレルギー性咳嗽（アトピー性咳嗽）
(1)慢性的な咳。
(2) 肺換気が正常であること.気道過敏性試験陰性であること。
(3) 以下のいずれかの適応症：(i)アレルギー物質への曝露歴.(ii)SPT陽性.(iii)血清総IgEまたは特異的IgEの増加.(iv)咳感受性が増加。
(4) CVA.EB.PNDなど.慢性咳嗽の他の原因を除外する。
(5) 抗ヒスタミン薬及び/又はグルココルチコイド療法が有効である。
治療：抗ヒスタミン薬が有効で.必要に応じて吸入または短期間（3-7d）の経口グルココルチコイドを追加する。
6.慢性後感冒：聡明な5歳児に多くみられ.他の身体症状を伴うことが多い。 特に親御さんは.咳のために多くの病院を受診することが多く.それがかえって咳を悪化させるという悪循環に陥っています。
慢性咳嗽の原因を特定する際には.慢性気管支炎.百日咳.肺結核.気管支拡張症などを除外することにも注意が必要である。
結論として.慢性咳嗽は臨床医が直面する最も一般的な問題の一つである。 その臨床診断は.病歴.症状.徴候.補助的な検査による陽性所見に依存する。 成人の全症状に対する陽性期待値は55％程度に過ぎないため.特定の原因に対する検査や治療によって咳の症状が消失または著しく軽減した後に病因の診断を行うことができます。