大腸がんの罹患率は世界的に増加傾向にあり.年平均2％増加しており.欧米ではがん死亡者の中で2番目に高い死亡率となっています。 当社の調査によると.大腸がんの平均死亡率は4.54/10万人で.がん死亡者数では第5位です。 欧米諸国では結腸癌の発生率が直腸癌よりかなり高いが.中国における直腸癌の特徴は.値が低いものが多いこと.腹膜襞より下に発生するものが多いこと.肛門括約筋に隣接して発生すること.30歳未満の若年者の直腸癌発生率が海外よりはるかに高いこと.などであった。 そのため.肛門を温存するかどうか.術後の局所再発の有無が研究テーマとして注目されてきました。 理想的な直腸癌根治手術は.その生物学的特性.再発・転移のパターン.術後機能の回復.すなわち術後生存期間と生存の質の2つの側面から検討する必要があります。 その中でも.原発巣の十分な切除.適度なリンパ節転移.直腸腸間膜の全切除は守るべき原則であり.機能的拡大根治手術の適切な症例を選択することは可能な限り守るべき原則である。 原発巣の適切な切除 直腸癌の外科治療の鍵は.肛門を温存できるかどうかです。 理想的な肛門温存手術は.再発の可能性が低く.腸管コントロールが良好であることです。 前者を達成するためには.腸を十分に切除する必要があり.後者を達成するためには.挙筋の完全性を維持する必要があります。 逆に言えば.これらを考慮せず.腸の連続性だけを維持することは.肛門温存手術としては決して理想的ではありません。 では.腫瘍の下縁より下の正常腸管はどの程度切除すれば.術後に吻合を再発させないことができるのでしょうか？ 研究により.直腸癌では腫瘍遠位部の切除肛門管の長さが再発の重要な因子であること.また.硬膜内逆浸潤の存在も示されています。 直腸癌に対して遠位腸を5cm切除することは.前世紀には肛門温存手術の原則のひとつとされていた。 しかし.近年では.壁内浸潤はあるものの稀であり.発生するとすれば.その上のリンパ管が閉塞している場合であり.3cmを超えることはほとんどないとされています。 研究によると.逆行性浸潤を有する患者は50％に過ぎず.浸潤距離は平均2.2cm.最大4.4cmであり.逆行性浸潤はその病型.分化の程度.末梢浸潤の程度と関係があることが分かっています。 そのため.遠位腸の3cm切除が提唱されていますが.低分化型腺癌や粘液性腺癌などの特殊なタイプはやはり5cmに達する必要があり.早期であれば2cmでも切除が可能です。 直腸癌手術後の吻合部の再発は.そのほとんどが下部切端の不十分な切除によるものであることを示す研究もあります。 原発部位の十分な切除を原則とすることが提案されています。 肛門温存手術が失敗すると.生存の質についてはさらに語られなくなります。 また.直腸がんは前立腺や膀胱.あるいは子宮や膣に隣接した狭い骨盤腔内に存在するため.腫瘍が大きくなりすぎて病期が進行するとこれらの臓器に浸潤しやすく.良い治療成績を得るためにはできる限り複合切除を選択する必要があるとされています。 これまで.他臓器に浸潤した直腸がん患者31名に対して骨盤内臓器切除術を行い.術後5年生存率は43.3％でした。 合理的なリンパ節郭清 直腸がんの主な転移経路のひとつにリンパ節転移があります。 1920年代には日本の学者.1950年代には欧米の学者.1970年代には中国の学者が.直腸の排水路には硬膜外上方と下方の側面と三角形の排水路があり.側面は腹膜退縮以下の直腸の排水路に過ぎないと明確に指摘している。1980年代初頭の研究では.側面転移の割合は約10％で.主に閉鎖孔と内腸骨リンパ節に集中しており.側面転移は主に腹膜退縮以下の癌で発生すると報告された。 側方転移は.多くの臨床病理学的因子と関連しています。 腹膜襞より下の腫瘍は.側方リンパ節の残存による再発・転移を避けるために側方クリアランスを行うべきという見解。 側方リンパ節郭清は.出血の増加.尿管損傷.前仙骨静脈出血.骨盤植物神経損傷などの手術合併症の増加と関連しています。 骨盤神経損傷による排尿障害や性機能障害は.骨盤の骨格を温存したまま拡大根治手術を行うことである程度改善することができる。 我々の経験では.拡大根治手術は直腸癌の治療においていくつかの利点があり.手術合併症を増加させず.生存率を向上させる理想的な手術である。 しかし.リンパ節郭清を拡大し.遠位正常腸を十分に切除しても.直腸癌の局所再発率は依然として高く.研究者の間で懸念されている。 1982年にイギリスの学者Heald教授が初めて提唱した直腸全摘術は.1990年代初頭に中国に紹介され.現在では直腸がんの外科治療で必ず守るべき原則の一つとなっています。 この原則は次の3点に分けられる：1.前仙骨筋膜の内臓層と壁層を明確に分離する.2.前仙骨筋膜を損傷しない.特に内臓筋膜を損傷しないことが重要である.3.直腸間膜の切除面は腫瘍の下縁から5cm下とする.。 術後の排尿・性機能障害を軽減する骨盤植物神経の温存 過去20年.手術の拡大によりもたらされた骨盤植物神経の損傷による術後の排尿・性機能障害の発生率も著しく増加し.骨盤植物神経を温存する拡大根治手術が国内外で行われるようになりました。