専門家グループは.最適な治療期間に関する新しいデータに基づき.タモキシフェン補助療法の推奨に焦点を当てた「術後内分泌療法に関するASCO臨床実践ガイドライン」を完成させました。
ASCOはアップデート委員会を結成し.2009年1月から2013年6月までの無作為化臨床試験のシステマティックレビューを実施し.3つの過去の試験結果を分析した。 委員会は.エビデンスの統合のレビューに基づき.ガイドラインの推奨のアップデートを行った。 意義のあるアウトカムには.生存率.疾患再発.有害事象が含まれる。
このガイドラインの更新は.タモキシフェンの治療期間に関する最新のデータを反映しており.5年を超えるタモキシフェン治療に関する研究は現在5つある。 最も長期間の追跡調査を行った2つの大規模な研究では.乳癌に対するタモキシフェン治療の10年間における生存の優位性が示されました。 限界的な生存優位性に加え.10年まで治療を延長することで.5年間のタモキシフェン治療と比較して.乳がん再発率や対側乳がんリスクが低下するなどの利点があります。
報告された結果から.以前のASCOガイドラインでは.ホルモン受容体陽性乳癌の閉経前女性にはタモキシフェンによる5年間の治療を.閉経後の患者にはアロマターゼ阻害剤による術後補助治療またはタモキシフェンによるアロマターゼ阻害剤逐次治療を少なくとも5年行うことを推奨した。 閉経前または閉経後の女性がアジュバントタモキシフェンによる治療を5年間受けた場合.合計10年間タモキシフェンによる治療を継続することになります。 閉経後の女性がタモキシフェン補助療法を5年間受けた場合.タモキシフェン療法を継続するか.アロマターゼ阻害剤を用いた補助内分泌療法に切り替えて10年間続けることができます。
臨床質問1A：ホルモン受容体陽性乳癌の閉経後女性に対する術後補助内分泌療法はどれが適応か？
勧告1A：アップデート委員会は.無作為化比較試験のデータに基づいて.ほとんどの閉経後女性は.再発リスクを低減するための術後補助療法の過程で.一次治療として.または2～3年のタモキシフェン治療後に.前向き試験で同様の結果を得て.AI使用を検討することを勧告する。
臨床的質問1B：術後補助内分泌療法の適切な期間は？
勧告1B：AI療法は.臨床試験を除き.一次アジュバント療法または延長アジュバント療法のいずれにおいても.5年を超えてはならない。 治療方法については.アップデート委員会は.利用可能な無作為化比較試験のエビデンスに基づき.2年または3年のタモキシフェン投与を受けている患者をAIで治療し.合計5年の術後補助内分泌療法を完了することを推奨しています。 アップデート委員会は.最初のAI治療が5年未満で治療を中止した患者には.トリアムシノロンアセトニドによる継続治療を検討し.合計5年間の術後補助内分泌療法を完了することを推奨しています。
臨床質問1C：タモキシフェンを先に投与した場合.AI療法への切り替えにはどれくらいの時間がかかるか？
勧告1C：アップデート委員会は.無作為化比較試験から得られた利用可能なエビデンスに基づき.最初にタモキシフェン補助療法を受けた患者は.2～3年（順次療法）または5年（延長療法）後にAI薬に切り替えることができると勧告しています。 利用可能な直接的なエビデンスから，AIのタモキシフェン治療への切り替え（またはその逆）の最適なタイミングを導き出すことはできない。 アップデート委員会は.順次投与試験のデータに基づいて.2～3年後に治療レジメンを切り替えることを推奨した。 また.多くの術後補助療法の無作為化試験の結果は.5年後に治療レジメンを切り替えるという戦略を支持しています。
臨床質問2：特定の患者集団に対して.AI療法とタモキシフェン療法から得られる利益は異なるか？
勧告2：無作為化試験による直接的なエビデンスは.タモキシフェンまたはAIの単独療法または連続療法という術後補助治療戦略が最良の予後をもたらす特定のバイオマーカーまたは集団の臨床サブセットを特定しない。 男性乳癌患者集団では.タモキシフェンが標準的な術後補助内分泌療法である。 アップデート委員会は.術後内分泌療法レジメンの選択にCYP2D6遺伝子型のステータスを使用しないことを推奨した。
アップデート委員会は.CYP2D6阻害剤（例：ブプロピオンまたはフルオキセチン.パロキセチン；表5）とタモキシフェンの間で起こりうる相互作用が知られているため.併用することを推奨しました。
臨床質問3：術後補助内分泌療法の毒性およびリスクは何か？
勧告3：アップデート委員会は.閉経後女性に対する術後内分泌療法を決定する際に.有害事象.患者の希望.臨床状態を考慮することを推奨しています。 複数の治療法に直面した場合.臨床医は有害事象を考慮する必要がある。 アップデート委員会は.治療継続により患者が耐えがたい有害事象を経験した場合.治療レジメンを変更することを推奨している。
臨床質問4：AIは閉経前乳癌診断の女性に対する有効な術後補助療法か？
勧告4：アップデート委員会は.閉経前および閉経前後の乳癌診断の女性に対し.5年間のタモキシフェン治療を推奨する。
その他の考察：
Update Committeeは.臨床医が閉経前および閉経前後の乳癌診断患者の閉経状態を慎重に評価することを推奨しています。 閉経状態を明らかにすることは困難である。
1年以上月経がない女性であっても.卵巣機能が戻っている可能性があるため.臨床検査だけでは十分ではありません。 特に.化学療法やタモキシフェン治療により無月経になった患者さんには.この傾向があります。
臨床質問5：第3世代AIは互換性を持って使用できるか？
勧告5：直接比較できるデータがないため.アップデート委員会は有効なデータに基づき.AI治療による利益の「クラス効果」を提案しています。 市販されている第3世代AISの間に意味のある臨床的差異が生じるかどうかという問題は.まだ議題になっていない。 アップデート委員会の臨床意見（無作為化試験による直接的なエビデンスではなく）は.1つのAI薬に耐えられない閉経後の患者が.術後補助内分泌療法を継続している場合.トリアムシノロンアセトニドまたは他のAIを検討することを勧めています。