内リンパ嚢腫瘍（ELST）は.側頭骨由来の腫瘍で.組織学的由来により.Low grade adenocarcinoma of probably endolymphatic sacまたはHefner腫瘍とも呼ばれます。 ELSTはまれで.単独で発生することもあれば.シリング病として知られるVon-Hippel-Lindau症候群（VHL）に関連して発生することもあります。 腫瘍が大きくなると.先小脳角や隣接する構造物に進展し.対応する占拠作用を引き起こすことがあります。 第8脳神経（顔面神経）がよく侵され.次いで第9.10.12および第5脳神経の対が侵されます。 悪性度は低いものの.側頭蓋底に位置し.深部で重要な神経血管や後頭蓋窩に近く.術前の診断が難しく.手術が困難で術後合併症が多いため.正しく診断・治療するためには.その臨床・画像の特徴や分子的病因を理解する必要があります。 VHLは.1895年にドイツの眼科医von Hippelが網膜血管芽腫の患者が家族性であることを発見し.1926年にスウェーデンの眼科医Arvid Lindauが小脳血管腫と腹部臓器病変を合併した網膜血管芽腫の症例を発見し.脳眼内臓血管腫症候群をVHL病と呼ぶようになった。 メロンとローゼンは.いくつかの臨床報告をまとめ.中枢神経系（CNS）の血管芽腫に腎臓や膵臓の嚢胞.褐色細胞腫.腎臓がん.外胚葉性嚢胞腺腫を組み合わせたものを「von Hippel Lindau syndrome」（VHL症候群）と正式に命名しました。 フォン・ヒッペル・リンダウ（VHL）症候群は.常染色体優性遺伝の疾患です。 有病率は約36,000～53,000分の1.発症年齢は18～30歳.60歳での有病率は95％。10％は小児期に発症し.網膜や中枢神経系の血管芽腫や褐色細胞腫が主な特徴病変である。 臨床診断基準：網膜血管腫.中枢神経系血管新生腫瘍の家族歴があり.網膜血管腫.中枢神経系血管新生腫瘍.実質的臓器障害（腎癌.膵臓の多発性嚢胞または腫瘍.褐色細胞腫.副睾丸の乳頭状嚢胞腺腫）がある患者において診断されます。 また.2個以上の血管腫.または1個の血管腫と1個の実質的な臓器腫瘍の家族歴のない散発性患者でも診断される。 臨床症状は家族間や同一家族内の個人間で異なり.初期症状は1つの臓器のみ.あるいは一定の年齢で発生しないことが多く.重症度も大きく異なり.多くの家族が比較的無害な症状である一方.重症な家族もいます。 また.各種腫瘍の発生率は家族間や民族間でかなり差があり.フランス人は神経系腫瘍.ドイツ人は褐色細胞腫.日本人は腎臓腫瘍になりやすいと言われています。 最も有病率が高く致死率の高い合併症は腎嚢胞と腎臓癌で.次いで中枢神経系血管腫である。 VHLが認知される過程で.内臓症状の重要性の発見.新たな中枢神経系特有の症状（内リンパ嚢腫瘍）や付属器腫瘍の認知.特に近年ではVHL遺伝子の特性.機能.変異の検出が進み.患者の臨床管理に大きな変化がもたらされています。 内リンパ嚢腫瘍（ELST） ELSTは.側頭骨のまれな神経外胚葉性腫瘍である。 1898年にTreiterが側頭骨の乳頭状腺腫を初めて報告して以来.ELSTの分類は1世紀にわたって論争を呼んできた。 腫瘍の起源については.外耳道の耳垢.異所性小唾液腺.中耳腺.中耳の粘膜上皮.脈絡叢の乳頭腫など.さまざまな仮説がある。 また.命名法も多様で.先小角の蚕食性腺腫.腺様嚢胞性腺腫.多形腺腫.側頭骨の腺癌.浸潤性乳頭性中耳側頭骨腫瘍.などがある。 内リンパ嚢腫瘍という名称が広く認知されるようになったのは.1984年にHassardとMacDougallが内リンパ嚢由来の側頭骨腫瘍を連続報告し.1989年にHeffnerが腫瘍の内リンパ嚢由来という仮説を確認したときである。 ELSTの合併は1904年以来.VHL患者の2～11%で報告されているが.ELSTがVHLの臨床症状として認識されるようになったのは.ここ10年ほどのことである。 実際.ELSTはVHL以外の疾患ではほとんど見られません。 ELSTを伴うVHL患者の約30%は両側発症で.95%が難聴.92%が耳鳴り.62%がめまいと平衡障害.29%が外耳道の膨満感.8%が顔面神経障害となっています。 難聴は通常.早期（平均22歳）に現れ.約43％が急性に発症する。 臨床症状の重症度は腫瘍の大きさに比例しません。LonserによるVHL患者の側頭骨の組織学的研究とmicro-ELSTの併用により.急性内リンパ出血とそれに伴う炎症が急性難聴の主な原因であると考えられ.水腫はメニエール様症状（難聴.耳鳴り.めまい）の存在を説明できると思われます。 画像診断 ELSTの発見には画像診断が不可欠である。 Mukherjiらは.ELSTの画像特性を最初に調査し.ELSTのCT表示は特徴的であり.腫瘍の中心は内耳道とS状洞の間の岩骨後縁の前庭水道管の領域に位置し.直径2cm未満の腫瘍は岩骨迷路の後ろの前庭水道管の外孔の領域で軟組織塊を示すと結論付けた。 腫瘍が大きくなると.鼓室.迷走神経骨.頚静脈孔などの内耳の構造にも影響を及ぼすことがあります。 腫瘍はしばしば小窩裂溝を有し.溶骨性である。 腫瘍内の緻密な骨の薄片やピンの存在は.活発な骨破壊を示し.腫瘍の成長が遅いことを反映している。 組織学的には.腫瘍の中心部には骨ピンや骨構造の小窩網が存在するが.EI ST自体は骨様組織を生成しない。 したがって.HRCTで示される高密度の骨影は.腫瘍の浸潤と封入によって生じた残存骨形成の石灰化した縁であると考えられる。 MRIでは.信号は混在しており.より特異的な症状として.非強化T1WIで信号密度が増加し.様々な腫瘍内病変がまだら模様を示し.T2WIで信号増強とフロースルーが散在し.増強時の高信号を特徴としています。 治療 ELSTの外科的完全切除が治療の主軸である。 MRIで腫瘍や出血が確認された患者さんで.聴力が残っている場合は.悪化を防ぐために手術が必要です。 難聴に他の神経症状が伴う場合も.手術の適応となります。 しかし.ELSTに関連する症状があり.画像上では異常が見られない場合.難聴やその他の症状を防ぐために手術を行うべきかどうかについては.より多くの臨床研究が必要です。 手術のアクセスについては.原病変が迷路の奥にあるため.通常耳介後方アプローチが用いられるが.広範な病変に対しては耳介頸部複合アプローチが可能である。 外耳道に病変がない場合は骨性外耳道の後壁を温存し.病変が外耳道に浸潤している場合は外耳道を閉鎖する必要があります。 -病変が硬膜に浸潤している場合は.浸潤した硬膜を切除して側頭筋膜で修復し.側頭胸鎖乳突筋または脂肪で空洞を埋めることができる。 腫瘍の大部分は外頸動脈と前下小脳動脈から供給されており.術中出血の軽減.手術時間の短縮.合併症の軽減のため.術前に血管塞栓を行う必要がある。 外科的切除が不完全な場合.腫瘍が再発することがあるが.転移は報告されていない。 従来の放射線治療や化学療法は.術後の残存腫瘍を根絶する効果はないが.本疾患ではガンマナイフ治療が有効である。 典型的な癌遺伝子であるVHL遺伝子は.1993年にLatifらによって同定され.3p25-26に局在し.ポジショナルクローニングによって分離に成功した。VHL遺伝子は長さ4.5kb.DNAスペースは約20kbを占める。 この遺伝子は3つのエキソンを含み.213アミノ酸.分子量30,000のタンパク質をコードしており.VHLタンパク質としても知られている。 VHL遺伝子に変異が生じると.このタンパク質の機能が失われ.VEGFの発現が増加し.血管の多い血管芽腫が発生する。 当初.VHL株における変異の検出率は39～75％程度でしたが.改良された方法.サザンブロット.蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）.ダイレクトシークエンスなどの使用により.現在ではVHL株における変異の検出率はほぼ100％となっています。 現在までのところ.臨床的に顕在化したVHLの患者さんを予防・治療するための有効な薬剤は存在しません。 これは.外科的に切除できない腫瘍が多く.再発率が高いためである。 最近のpVHLの機能研究により.VEGPと血管新生の制御におけるpVHLの重要な役割が確認され.VHLおよび関連疾患の治療に新たな戦略を提供する可能性があります。 In vitroでは.VEGFは腫瘍性血管の重要な生存因子であり.VEGFの脱落は出血.壊死.血管の変性につながる可能性がある。 最近の研究では.ラットVHL腫瘍に血管新生阻害剤を投与すると.腫瘍の成長速度が有意に抑制され.血管新生の速度や量も有意に減少することが確認された。 VHL変異の人口有病率は10万人あたり3人程度と推定され.異所性率はほぼ100％である。 遺伝子プロファイルは常染色体優性であり.小児は50％の確率で発症するため.綿密なフォローアップが必要である。 結論 結論として.ELSTは側頭骨のrockまたは先小角や周辺構造に及ぶ極めて稀な腫瘍であり.VHL疾患患者との関連性が高い。 分子診断は.疑わしい患者や高リスク患者の無症状診断に重要であり.検出した保因者を綿密にフォローすることで腫瘍の早期発見と治療が可能になる。
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