I. Occult Coronary Artery Disease：冠動脈に動脈硬化を有するが.病変が軽度であるか.側副血行が良好であるか.疼痛閾値が高いため痛みがない患者であって.心筋虚血が心電図や放射性心筋画像で安静前あるいは心拍負荷増加時のみ認められる。24時間外来心電図では心筋虚血に変化がなく.無症状であることが多い。 これは無症候性心筋虚血と呼ばれるものです。 これは.狭心症の患者さんだけでなく.この症状の患者さんにも見られることです。 河南省人民病院中医薬部 楊明
このタイプは初期の冠動脈疾患といえるが.必ずしも初期の冠動脈A動脈硬化とは限らない。 突然狭心症や梗塞になったり.徐々に心肥大.心不全.不整脈.突然死などを伴う心筋線維症に進展したりすることもある。 このような患者様を診断することで.より早い治療の機会を得ることができるかもしれません。
[診断と鑑別診断】心電図.心臓ベクトル.外来心電図.アクティブプレートまたは放射性核種による検査（ECT）。 鑑別：①心臓神経症：中枢神経系の機能障害によるものが多く.自律神経機能に影響を及ぼし.心血管系に異常をきたす疾患。 アドレナリンβ受容体の興奮性が亢進したタイプでは.精神的ストレスや心拍数の上昇.心筋酸素消費量↑.心電図ではST低下やT逆転などの変化が現れますが.中年から若い女性に多く.インスリン検査で鑑別可能です。 心筋炎.心筋症.心膜症.誘電障害.内分泌障害.薬物の影響など.あらゆる器質的心臓病が心電図のST.Tの変化に現れることがある。
狭心症：狭心症は.冠状動脈の血液供給不足による心筋の急性かつ一時的な虚血と低酸素により引き起こされる臨床症候群である。 痛みは主に胸骨後部にあり.胸骨前部や上肢に放散することもある。 労作や精神的ストレスで起こることが多く.数分間持続し.安静または硝酸塩調製後に消失する。
この病気は通常男性に見られ.患者の多くは40歳以上です。 労作.精神的ストレス.食事.寒さ.雨天.急性循環不全などが誘因となることが多いようです。
冠状動脈の血流が心筋の代謝の必要を満たせず.急性かつ一時的な心筋虚血と低酸素を引き起こすと.狭心症が生じる。 心筋細胞は血液中の酸素量の65〜75％を占め.他の体内組織は10〜25％しか占めないため.普段から血液中の酸素量を最大限に確保しており.需要が増えても血液中からさらに酸素を取り込むことは困難である。 正常な状態では.冠動脈A循環は大きな予備能力を持ち.その血流は身体の生理状態によって大きく変化することができます。 激しい運動時には冠動脈Aが適切に拡張し.血流は安静時の6〜7倍まで増加し.低酸素時には冠動脈Aも拡張して血流を4〜5倍まで増加させることができる。 冠動脈Aが動脈硬化により狭窄または一部閉塞すると.その拡張性が低下し.血流が減少し.心筋への血液供給は比較的一定に保たれます。 心筋への血液供給が減少しても.心臓の通常の必要量に対応できる場合は.安静時には無症状であることがあります。 労作.興奮.左心不全など.心臓への負荷が急激に増加した場合。 心筋からの血液の要求が高まり.あるいは冠状動脈A攣縮（過度の喫煙や神経体液調節障害など）が起こると冠状動脈の血流がさらに減少し.あるいは循環血液量が急激に減少した場合（ショック.極度の頻脈など）には心筋への血液供給が不足し狭心症を引き起こすのである。
また.前胸部の大部分を侵し.左肩.左上肢の前内側.薬指.小指に放射状に広がり.時に死の恐怖感を伴うこともあります。 すぐに動かなくなり.ひどいときには汗をかくこともしばしばです。 痛みは1〜5分.まれに15分以上続き.安静またはニトログリセリンで1〜2分以内（まれに5分以上）に消失します。 肉体労働.精神的ストレス.寒さ.満腹感.喫煙などで発生することが多い。 非定型狭心症は.貧血.頻脈.ショックなどが誘因となり.胸骨下部.左心房部.上腹部から頚部.顎.左肩甲骨.右前胸部に放散する痛みがあり.ごく軽度か左前胸部にのみ感じられる場合があります。
分類：①労作性狭心症：運動など心筋の酸素要求量が増加することによって誘発される（a.安定した労作性狭心症.b.初期の労作性狭心症.c.悪化した労作性狭心症）。
(ii) 自発性狭心症：狭心症のエピソードは心筋の酸素要求量と有意な関係がない。 労作性狭心症と比較して.一般に痛みの持続時間が長く.重症でニトログリセリンでは容易に緩和しない（a.伏臥狭心症.b.変質狭心症.c.中間症候群.d.心筋梗塞後狭心症）。
(iii) 混合狭心症：上記の両方が混在している状態です。
1990年代以降.狭心症の病型は①安定型 ②不安定型 ③変型型に簡略化されました。
鑑別診断】1.心臓神経症；神経衰弱の症状を伴う 2.急性心筋梗塞 3.肋間痛；1-2肋間を含み.エピソード性ではなく持続性で.咳.深い呼気.体の回転で増悪し.腕を上げると局所の引きつり痛がある。
心筋梗塞：冠状動脈が閉塞し.血流が途絶えることにより.高度で持続的な虚血により心筋の一部が局所的に壊死するものです。 臨床的には.重篤でより持続的な後胸骨痛.発熱.白血球↑.血沈促進.心筋酵素活性の上昇.心電図変化が進行し.不整脈.ショック.心不全が起こることがあります。
本疾患の発生は.中国では過去にまれであったが.近年徐々に増加し.都市部＞農村部.発生率は0.2-0.6‰.男性＞女性.国内データの男女比は1.9：1～5：1。疾患年齢40歳以上が87%～96.5%.女性は男性より10年遅れている。 男性のピーク年齢は51-60歳.女性は61-75歳です。 男女の差は年齢とともに減少する。発症前に高血圧であった人は60-89％.その半数は狭心症.喫煙.肥満.糖尿病を持ち.運動不足になりがちである。 春と冬に頻発し.寒冷地と気温の変化に関係し.発症のほとんどは明らかな原因がなく.静かな時や睡眠中に発症することが多く.朝6hから昼12hに最も頻繁に発症し.中には激しい仕事.緊張.満食後に発症し.ショック.出血.頻脈のほか.力便も引き金になることがあります。
病態】冠動脈Aの動脈硬化に.アテローム性プラークの破裂.出血.血管内血栓症.内膜下出血.持続性痙攣などが合併し.内腔の急速.持続的.完全閉塞を起こした場合.当該動脈と他の冠動脈Aとの側副血行路が十分に確立されていないと.当該Aから供給される心筋に重度の持続的虚血をもたらし.心筋壊死が1時間以上かけて発生することがあります。
病理】急性期には.心筋に大きな局所凝固壊死.心筋間質のうっ血.多数の炎症細胞浸潤を伴う浮腫が見られ.その後.壊死した心筋線維が徐々に溶解・吸収され.肉芽組織が形成されます。 1～2週間後.壊死した組織は吸収を始め.徐々に線維化し.6～8週間後.慢性期に入り瘢痕を形成して治癒する.これが陳旧性心筋梗塞と呼ばれるものです。
臨床症状】急性期.亜急性期.慢性期の3つの段階があります。 臨床症状は主に急性期に現れ.中には前兆症状を持つものもあります。
1.前兆：突然または以前より激しい狭心症.持続時間が長い.明らかな誘因がない.ニトログリセリンの効きが悪い.吐き気.嘔吐.発汗.徐脈.急性心不全.重度の不整脈または血圧の大きな変動を伴う発作など この場合.心電図STが一瞬著しく上昇または低下.T波逆転または上昇.より注意が必要です！！！！。
2.症状：①痛みは以前と同じだが.静かな時や睡眠中に起こることが多く.激しく.広範囲で.数時間から数日続く。 患者は過敏になり.汗をかき.死が近いという感覚を抱いて恐怖心を抱く。 中国では.痛みの性質や部位は1/6～1/3程度と非典型的であり.上腹部に痛みがある場合は.胃潰瘍や穿孔.急性膵炎などの急性腹症と誤診されることが多いのですが.このような場合は.胃潰瘍や穿孔.急性膵炎などの急性腹症が疑われます。 痛みが顎や首にある場合.変形性関節症と誤診されることが多い。 ほとんどが糖尿病や高齢者で痛みがなく.最初にショックや急性心不全を呈する患者もいれば.ずっと痛みがなく.後から心臓発作と分かる患者もいる。
(ii) 全身症状：主に発熱.徐脈.白血球↑.血沈↑.壊死した物質の吸収によるもの。
(胃腸症状：1/3は吐き気.嘔吐.心窩部膨満感.ひどい場合は不規則な逆流がある。
(iv) 心不整脈：75％～95％が心室性不整脈を呈し.特に24時間以内に発症する。
低血圧.ショック。
(vi) 心不全：主に急性左心不全。
3.徴候：鼻甲介の軽度から中等度の拡大.心拍数の急速あるいは遅延.頂部第1心音の減少.ギャロップリズムとして現れることがある.少数ながら心膜摩擦音がある.などです。
検体検査・特殊検査
白血球 ↑.ESR ↑.心筋酵素プロファイル ↑.心電図.心筋ベクトル；ECT.冠動脈造影など。
鑑別診断】狭心症.急性腹症。
合併症】①僧帽筋の機能低下や破裂.主に僧帽筋の虚血による収縮力低下や破裂.壊死により不完全な閉鎖となり.心不全を起こしやすくなります。
(ii) 心臓破裂：1週間以内に起こることが多く.溜まった血液の生成や閉塞により突然死する。
(心室壁膨張腫瘍：梗塞部位の心室壁が心室内圧の影響を受けて外側に膨らむことで形成される。
(iv) 塞栓症：心室付属器内の血栓が破れ.外れることで起こる。
心筋梗塞後症候群：数週間から数ヶ月後に出現し.再発することもある。発熱.胸痛.息切れ.咳などを伴う心膜炎.胸膜炎.肺炎などが現れる。 壊死した物質に対する体のアレルギー反応が原因かもしれません。
4.虚血性心筋症：冠動脈A動脈硬化.栄養障害.心筋組織の萎縮による心筋血液供給の慢性的不足.または心筋線維症.心筋硬化症とも呼ばれる線維組織過形成への局所的壊死と治癒を繰り返すことで発症する。 その臨床的特徴：心臓が硬く.次第に肥大し.不整脈型.心不全型の冠動脈疾患が発生する。
病態】心肥大.心不全で顕著.心筋は肥大.萎縮した心筋細胞でびまん性に線維化する。 病変は主に左心室筋と乳頭筋に及びますが.ペーシング系や伝導系にも及びます。 冠動脈は広範かつ重度の動脈硬化を示すことが多く.内腔の狭窄は著しいが閉塞はなく.心筋にも線維性組織が局所的.散在的.あるいは不規則に分布しています。 この症状は.冠動脈Aに閉塞性病変がある場合.梗塞後の瘢痕形成や複数の小さな局所心筋梗塞によって心筋細胞が減少し.線維性結合組織が増加することによって起こることが多いです。
臨床症状】1.心肥大.2.心不全.3.不整脈
診断と鑑別診断】上記の病歴と徴候.心電図を組み合わせて診断することができます。 鑑別：心筋症.心筋炎.高血圧症.心臓病など
5.突然死：自然に.突然起こる死のことを指す。 世界保健機関では.発症から6時間以内の死亡を「突然死」と定義しています。 あらゆる心臓病が突然死を引き起こすが.心臓病における突然死の半数以上は冠状動脈性心臓病が原因である。 1980年代.北部における冠動脈性心臓疾患による突然死の年間発生率は.人口10万人あたり22.5人であった。
冠動脈疾患の突然死型は冬季に多く.ほとんどの患者さんは.自宅や職場.公共の場で突然発症した心停止で死亡するような年齢ではありません。 生存している患者は.疲労.胸痛.気分の変化などの非特異的で軽度の前兆症状があり.患者や医師が気づかないうちに終わっている。 実は「健康」であるにもかかわらず.夜中に寝ている間に死亡し.翌朝発見される患者さんもいます。 また.心筋梗塞の前兆の症状がある場合もあります。 病理検査では冠動脈Aの動脈硬化性変化を認めるが.ほとんどの患者で冠動脈に血栓はなく.A室の閉塞もなく.急性梗塞の病的経過はない。 生存の可能性が高いため.世界保健機関はこのタイプの患者を「一次心停止冠動脈疾患」と呼ぶ方が適切であると考えています。