咳は.子どもの呼吸器系疾患の代表的な症状の一つです。 小児の咳は.病気の期間によって.急性（2週間未満）.遷延性（2〜4週間）.慢性（4週間以上）に分類されます。 子どもの慢性咳嗽は.大人とは定義が異なり（大人は8週間以上の慢性咳嗽）.原因も大人とは異なり.年齢によって異なります。
慢性咳嗽は.咳嗽に特定の原因を示唆する他の症状や徴候を伴う場合.すなわち咳嗽がこれら疾患の診断症状の一つである特異咳嗽と.咳嗽が主症状または唯一の症状であり胸部X線で目立った異常がない非特異咳嗽に分類されます。
慢性咳嗽の原因の臨床診断はプロセスであり.「非特異的」は咳嗽に起因する疾患がなく.この「失敗」は一時的である可能性が高いことを示す。 アトピー性咳嗽の鑑別診断は.非アトピー性咳嗽との関連で行われることが多く.必然的にアトピー性咳嗽と混在することになる。 したがって.小児の慢性咳嗽の病因の診断は.複雑かつ個別的であり.成人のガイドラインに全面的に従うことはできない。
2007年12月.中国医師会小児科分会呼吸器グループと中国小児科雑誌編集委員会は.主に2006年米国胸部疾患学会（ACCP）の「小児の慢性咳嗽の評価に関するガイドライン」を参考に.解説付きの「小児の慢性咳嗽の診断と治療に関するガイドライン（試案）」を作成しました – 。 ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines “に.当時の中国の小児の慢性咳嗽に関する研究データや専門家の意見を加えました。
その後.中国小児科学会誌編集委員会は.専門家との討論を企画し.「小児の慢性咳嗽の診断と治療のためのガイドライン」2007年版をさまざまな視点とレベルでさらに分析し.5つの解釈的モノグラフを出版しました。
2008年.中国医師会臨床医学慢性呼吸器疾患研究特別基金により.中央政府直轄の19省・自治区・市が参加した「中国児童慢性咳嗽原因に関する多施設共同研究」（以下.「構成比研究」）が実施されました。 この調査は.中国中央政府直轄の19の省.自治区.市の29の病院を対象に.2009年5月から約2年間にわたり実施されました。
”Composition Ratio Study “の概要報告と関連レビューがChinese Journal of Paediatrics, Vol.2, 2012に掲載され.中国の子どもの慢性咳嗽の原因トップ3が咳変形喘息.上気道咳症候群.気道感染後の咳嗽であることが明らかになりました。 複数の病因の重要性.病因の重複.病因不明という現実は明らかである。
”組成比研究 “で得られた新たな知見と近年の最新文献を合わせて.「中国小児慢性咳嗽診断・治療ガイドライン（2013年改訂版）」を更新・出版することになりました。
本ガイドラインでは.依然として非特異的な咳に焦点をあてています。
1.エビデンスに基づくガイドラインと推奨度
本ガイドラインのエビデンスレベルと推奨度は表1の通りである。
2.小児の慢性咳嗽の定義
咳が主な臨床症状または唯一の臨床症状で.持続期間が4週間を超え.胸部X線写真に重大な異常がないもの。
3.小児の慢性咳嗽の病因について
3.1 年齢別プロフィール
小児の慢性咳嗽の臨床診断では.小児と成人を区別する重要な特徴である年齢を十分に考慮する必要があります。 年齢別の小児に多い慢性咳嗽の原因は表2の通りです。
3.2 小児の慢性咳嗽の一般的な原因
表1 子どもの慢性咳嗽の管理に関するガイドラインのエビデンスレベルと推奨度
表2 各年齢の子どもに多い慢性咳嗽の原因
咳嗽型喘息（CVA）：CVAは.中国の小児.特に就学前および学童期における慢性咳嗽の最も一般的な原因である［Liang］。
CVAの臨床的特徴と診断の手がかり。
4週間以上持続する咳.通常は乾性.夜間および/または早朝にしばしば発生.運動や冷気への暴露により悪化.感染の臨床症状がない.または長期の抗菌療法を行っても効果がない場合。
気管支拡張剤による診断的治療により.咳の症状は大幅に緩和されます。
正常な肺換気と気管支の興奮テストは気道過敏性を示唆する。
アレルギー性疾患の既往があり.アレルギー性疾患の家族歴が陽性である。 アレルゲン検査が陽性であれば.診断に役立つことがあります。
他の病気による慢性的な咳など。
上気道咳嗽症候群（UACS）。
UACSは.小児.特に就学前および学齢期の小児における慢性咳嗽の第2位の原因である[Tertullian]。 2006年まで.UACSの診断名は「鼻腔排水後症候群（PNDs）」でした。
UACSの臨床的特徴と診断の手がかり。
白い泡状の痰（アレルギー性鼻炎）または黄緑色の膿の痰（副鼻腔炎）を伴う4週間以上持続する咳.朝や姿勢を変えたときに悪化する咳.鼻づまり.鼻水.異物感を伴う喉の乾燥.繰り返す喉鳴りなど。
咽頭後壁の濾胞は著しく肥大し.時に小石状の変化.あるいは粘液状または膿性の分泌物を伴うことがある。
アレルギー性鼻炎による慢性咳嗽には抗ヒスタミン薬.ロイコトリエン拮抗薬.鼻用グルココルチコイドが有効であるが.化膿性副鼻腔炎による慢性咳嗽には2〜4週間の抗菌薬治療が必要である。
診断には.鼻咽頭鏡検査や頭頸部側面X線写真.副鼻腔X線写真.CTフィルムが有効です。
(感染後咳嗽（PIC）：PICは幼児や就学前の子どもの慢性咳嗽の原因としてよく知られており.子どもの慢性咳嗽の原因の中で最も診断の改訂率が高い［Tertullian］。
PICの臨床的特徴および診断の手がかり。
最近.明確な呼吸器感染症の病歴があること。
4週間以上続く咳で.刺激性の乾性咳嗽または少量の白色粘液性痰を伴うもの。
胸部レントゲン写真に異常がない.または両肺の質感の上昇のみ認められる。
正常な肺換気または一過性の気道過敏性。
通常.咳は自己限定的ですが.咳が8週間以上続く場合は.他の診断を検討する必要があります。
その他の原因による慢性的な咳。
胃食道逆流性咳嗽（GERC）。
GERCは.中国の小児の慢性咳嗽の4.7%を占めると報告されています。 「24時間下部食道pHモニタリングはGERCの診断のゴールドスタンダードであるが.その実施は困難であり.また親はこの侵襲的な処置に同意していない。 これは.このようなモニタリングがない場合.わが国ではGERCはまれであるという結論はおろか.わが国におけるGERCの有病率を過小評価する可能性がある［専門家の意見］。 また.小児では長時間の咳がGERCの原因となることがあるので注意が必要です。
小児におけるGERCの臨床的特徴および診断の手がかり。
発作的な咳は.夜間に発生するのがベストです。
また.食後に咳が悪化することもあります。
24時間下部食道pHモニタリングが陽性であること。
他の原因による慢性的な咳。
心因性の咳（心因性咳嗽）。
ACPPは.小児における心因性咳嗽の診断は.複数のチックが除外され.行動的介入または心理療法によって咳嗽が改善する場合にのみ行うことを推奨しており.学齢期および思春期の小児によく見られるものである［Tertullian］。
心因性咳嗽の臨床的特徴と診断の手がかり。
年長児に多く見られる。
昼間の咳が主で.行事や夜間の安静時に集中すると消える.ガチョウの鳴き声のような高い咳をすることがあります。
不安を伴うことが多いが.器質的な疾患とは無縁である。
他の原因による慢性的な咳。
その他の慢性咳嗽の原因
非喘息性好酸球性気管支炎（NAEB）：1989年にGibsonによって初めて報告され.NAEBは成人の慢性咳嗽の原因の13.5％を占め.構成比調査では0.57％に過ぎません。 この割合の低さは.おそらく中国の小児科ではまだ喀痰誘発法および好酸球数が普及していないことも考慮する必要がある[専門家の意見]。
NAEBの臨床的特徴と診断の手がかり。
4週間以上続く刺激性の咳。
胸部レントゲン正常値 ;
肺換気は正常で.気道過敏性はない。
喀痰中の好酸球の相対的割合が3％以上。
気管支拡張剤は無効で.経口または吸入グルココルチコイド療法が有効である。
他の原因による慢性的な咳。
アレルギー性咳嗽（AC）：慢性咳嗽の中には.臨床的にアトピーであり.抗ヒスタミン薬やグルココルチコイドによる治療が有効であっても.気管支喘息やCVA.NAEBなどではない子どもがいます。このタイプの咳は.文献的にはアレルギー性咳嗽と呼ばれています［専門家の見解］。
AC 臨床的特徴と診断の手がかり。
4週間以上続く咳で.刺激性の乾性咳嗽を伴うもの。
肺換気は正常で.気管支興奮試験は陰性。
咳の受容体の感度が上がる。
他のアレルギー疾患の既往.アレルゲン皮膚検査陽性.血清総IgEおよび/または特異的IgEの上昇。
その他の原因による慢性的な咳.など。
薬物性咳嗽：小児では珍しいが.やはり心配である。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤やトレチノインなどのβアドレナリン受容体拮抗剤などの薬剤は慢性咳嗽を誘発することがあり.通常.夜間や横になると悪化する持続性の乾性咳嗽として現れ.3-7日間薬剤を中止すると著しく減少するか消失する。
耳原性咳嗽：人口の2〜4％には迷走神経の耳介枝（アモールド神経）があり.中耳に病変があると.迷走神経が刺激されて慢性咳嗽を起こすことがあります。 耳原性咳嗽は.小児の慢性咳嗽の原因として稀な存在です。
複数の病因による慢性咳嗽。
小児の慢性咳嗽の原因は複雑で多様であり.一部は互いに重複していることに注意することが重要である［Tertullian］。 “構成比調査 “では.複数の病因による慢性咳嗽を有する小児が対象症例全体の8.54％を占め.特にUACSとCVAの複合が50.13％を占め.次いでPICとUACSの複合（26.10％）となったと報告されています。
3.3 鑑別診断が必要な咳の具体的な原因
先天性呼吸器疾患。
主に乳幼児.特に1歳までの子供に見られます。 先天性食道気管瘻.気道や喉頭を圧迫する先天性血管奇形.気管支の軟化や狭窄.気管支肺嚢胞.原発性繊毛運動障害.胚由来の縦隔腫瘍などである。 これらの疾患によって慢性の咳が出ることが明らかになると.アトピー性咳嗽に分類されます。
異物吸引。
咳は気道異物誤嚥の最も一般的な症状であり.確定診断ではアトピー性咳嗽に分類されるはずです。 異物誤嚥は.小児.特に1〜3歳の慢性咳嗽の重要な原因である。 研究によると.異物誤嚥患者の70％は.咳のほか.呼吸音の減少.喘鳴.窒息の既往などの症状を呈していることが分かっています。 通常.激しい発作性の窒息性咳嗽を呈するが.単に閉塞性肺気腫や無気肺を伴う慢性咳嗽を呈する場合もあり.異物が細気管支以下に侵入すると咳が出なくなり.「サイレントゾーン」に入るとも言われる。
特定の病原体による呼吸器感染症。
百日咳菌.結核菌.ウイルス.肺炎マイコプラズマ.クラミジアなど様々な病原微生物による呼吸器感染症も小児の慢性咳嗽の原因となり.明確に診断されるとアトピー咳嗽と分類されます。 わが国では.百日咳は.特にDPTワクチンを接種していない生後3カ月未満の乳児や.DPTワクチンで産生される抗体のレベルが有効な防御に十分でなくなった子ども（学童期）において.ひどく過小評価されている小児急性呼吸器感染症です［専門家の意見］。
遷延性細菌性気管支炎（PBB）。
PBBは乳幼児や就学前児童のアトピー性慢性咳嗽の原因の一つであり.小児科臨床医が関心を持つ必要がある[Tertullian]。 膿性気管支炎.移動性気管支炎.気管支拡張前症などと呼ばれ.細菌による気管支内膜の持続的な感染症のことを指す。 PBBは.主にインフルエンザ菌（特にHaemophilus influenzae untyped）と肺炎球菌.まれにグラム陰性桿菌によって引き起こされ.気道のバイオフィルム形成のほか.気道の粘膜繊毛清掃.全身免疫不全.気道奇形（気道軟化など）と深く関わっています。
PBBの臨床的特徴と診断の手がかり。
湿性（痰を伴う）咳が4週間以上続く。
胸部高分解能CTフィルムで気管支壁の肥厚や気管支拡張症が疑われるが.肺の過膨張はほとんど見られず.喘息や細気管支拡張症とは区別される。
抗菌薬を2週間以上服用すると.咳がかなり改善される場合があります。
気管支肺胞洗浄液検査で好中球の上昇および/または細菌培養が陽性であること。
その他の原因の慢性咳嗽
4.小児の慢性咳嗽の診断と鑑別診断の手順
4.1 診断方法
歴史を刻む。
詳細な病歴には.子供の年齢.咳の持続時間.咳の性質（吠えるような咳.鵞口瘡.間欠性または発作性.乾性または痰性.夜間の咳や運動後の悪化など）.いびきの有無.異物吸入歴または異物疑惑.投薬歴.特にアンジオテンシン変換酵素阻害剤の長期使用.過去の喘息歴.アレルギー疾患の存在またはアレルギー疾患陽性を含める必要があります。 家族歴など 子供がさらされた環境要因に注意する（受動喫煙.環境汚染.大気汚染など）。
身体検査
子供の成長発達.呼吸数.胸郭変形の有無.口蓋扁桃および/または増殖因子の肥大/拡大.後咽頭壁の毛包過形成.分泌物の付着.チアノーゼ.杵指などの評価に注意を払う。特に肺と心臓を検査することに注意を払う。
補助的な調査
画像診断：慢性的な咳のある子どもは.ルーチンに胸部X線検査を受け.胸部X線検査の異常の有無から次の診断治療や検査を決定する必要があります。 胸部X線検査でも診断がはっきりしない場合や.病態が複雑な場合は.胸部CT検査で診断をはっきりさせることもあります。 増殖管の肥大・拡大が疑われる小児では.頭頸部の側面図を撮影して増殖管の肥大状況を確認することがあります。 副鼻腔のCTスキャンでは.粘膜の肥厚が4
mm以上.または副鼻腔内の気液面.あるいは不鮮明な混濁は副鼻腔炎に特徴的です。 特に1歳未満の小児では.副鼻腔がまだ十分に発達しておらず（上顎洞と中隔洞は出生時に存在するが小さい.前頭洞と翼状洞は5～6歳まで現れない）.骨格もはっきりしていないので.画像診断だけで「副鼻腔炎」と過剰診断しやすいため.放射線による障害を考慮し.副鼻腔CTはルーチン検査とせず結果の解釈には慎重な対応が必要です。 副鼻腔炎」という診断は.画像診断だけでは過剰診断になってしまいます。
肺機能：5歳以上の小児では.CVA.NAEB.ACの診断と鑑別診断に役立つように.肺換気を定期的に行い.さらに最初の第2力呼気の量に基づいて気管支拡張テストまたは気管支興奮テストを行うことができます。
鼻咽頭鏡検査：鼻炎.副鼻腔炎.鼻ポリープ.過形成・肥大が疑われる小児では.鼻咽頭鏡検査で診断をはっきりさせることができます。
気管支鏡検査：気道発達奇形.気道異物（気道内異物.痰の塊を含む）の疑いによる慢性咳嗽に対して.気管支鏡検査と洗浄を行うことができます。
誘発喀痰や気管支肺胞洗浄液の細胞診や病原微生物の分離培養により.呼吸器感染症の病因を明らかにしたり示唆したり.好酸球比率からNAEBの診断を明らかにしたりすることができる。
血清総IgE.特異的IgE.皮膚プリックテスト：アレルギーに伴う慢性咳嗽の疑い.アトピー体質の有無の把握に有用です。
24時間下部食道pHモニタリング：GERCの診断確定のためのゴールドスタンダード。 この検査は.GERCが疑われる小児に実施する必要があります。
呼気中NO（eNO）の測定：eNOの上昇は.好酸球による気道炎症と関連しています。 eNOの測定は.CVAやEBの診断に役立つ非侵襲的検査として使用することができます。
咳受容体感受性試験：この試験はACが疑われる場合に行うことができるが.小児におけるこの手法の経験はまだ開発中である。
4.2 診断と鑑別診断のプロセス
慢性咳嗽はあくまで症状であることを認識し.その原因を可能な限り特定することが重要です。 診断プロセスは.単純なものから複雑なものまで.一般的なものから稀なものまで.幅広く対応する必要があります。 小児の慢性咳嗽の原因として考えられるものとして年齢を考慮し.各原因の咳嗽の発症時刻を24時間以内とする。
24時間以内の咳の発現の時相を記録しておくこと。 小児の慢性咳嗽の診断には診断治療が有効であり.原因がはっきりしない場合はCVA.UACS.PICの順で原則とする。
具体的な診断の手順や考え方は.フローチャート（図1）をご覧ください。
5.小児の慢性咳嗽の治療
小児の慢性咳嗽の管理の原則は.原因を特定し.その原因に対して治療することです[E/A]。 原因不明の場合は.経験的対症療法を行うことができる。治療後も咳が治まらない場合は.再評価を行うべきである。 ACCPの見解と構成比調査の結果は.慢性咳嗽の管理において両親の期待を考慮すべきことを示唆しており［E/B］.治療後のフォローアップと再評価の重要性を強調している。 治療後のフォローアップと再評価の重要性.すなわち「見守る」「待つ」「見直す」が強調されました。 慢性咳嗽のある小児では.アレルゲン.煙.その他の咳嗽の誘因や悪化要因となる環境との接触を除去または回避することに注意を払う必要があります[B]。
小児の慢性咳嗽の一般的な原因に対する治療の原則は.以下の通りです。
5.1 CVA治療
診断的治療として経口β2アゴニスト（プロカテロール.テルブタリン.サルブタモールなど）を1～2週間投与したり.経皮吸収型β2アゴニスト（トルテロール）が用いられ.咳嗽症状の緩和を伴うものは診断に役立っています。 CVAと確定診断されると.治療は長期喘息として規制され.吸入グルココルチコイドか経口ロイコトリエン受容体拮抗薬.または両者の併用が選択され.少なくとも8週間は投与される[B]。
5.2 UACSの処理
子どもの慢性的な咳の原因となっている上気道の病気の種類によって.さまざまな治療方針がとられます。
アレルギー性(鼻炎)：抗ヒスタミン剤.鼻噴霧用グルココルチコイド.または鼻粘膜充血除去剤とロイコトリエン受容体拮抗剤の組み合わせによる治療[B]。
副鼻腔炎：アモキシシリン.アモキシシリン＋クラブラン酸カリウム.アジスロマイシンなどの抗菌薬を2週間以上経口投与し.鼻腔洗浄.局所鼻腔充血除去剤［E/B］.去痰剤［C］で補充します。
増殖性肥大：増殖性肥大の程度によりますが.軽症～中等症の場合は.グルココルチコイドとロイコトリエン受容体拮抗薬の併用による鼻腔スプレーで1～3ヶ月間.様子を見て.効果がなければ外科的治療を行います[C]。
5.3 PIC処理
PICは通常自己限定的であり.重度の症状に対しては経口ロイコトリエン受容体拮抗薬または吸入グルココルチコイドによる治療が考慮されることがある[C]。
5.4 GERCの扱い
H2受容体拮抗薬のシメチジンや消化管運動促進薬のドンペリドンが推奨される[E/B]が.プロトンポンプ阻害薬も年長児に使用されることがある[E/B]. GERC[E/B]には.30度の半座位や伏臥位前傾姿勢への体位変換.食事内容の変更.少量多食が有効である。
5.5 NAEB処理
気管支拡張剤は無効であり.吸入または経口グルココルチコイド療法が有効である[B]。
5.6 AC処理
抗ヒスタミン薬.グルココルチコイドによる治療が提唱されています[B]。
5.7 薬物性咳嗽
最良の治療法は.薬を中止して経過観察することです[A]。
5.8 心因性咳嗽
心理療法が行われることもある[E/B]。
5.9 PBB処理
抗菌薬は.好ましくは7：1アモキシシリン-クラブラン酸製剤.第2世代以上の経口セファロスポリン.アジスロマイシンを.通常2～4週間のコースで投与します[B]。