心臓の解剖学は.循環器内科医にとって重要な基礎知識の一つです。 心臓の形態的な解剖学の知識は.心臓弁膜症.心筋症.前庭疾患の理解を容易にします。 心臓解剖学の知識は.梗塞.心室性期外収縮.心室性頻拍の局在.予兆バイパスの一般的な局在.心電図における心房粗動と心房細動の折りたたみ機構に不可欠である。
ここ10年ほどの間に.2次元超音波.心臓CTA.心臓MRI.PCI.高周波アブレーション.腔内電気生理などの導入により.循環器医は心臓解剖学に対してより厳しくなり.これまで重要でなかった解剖学の一部に新しい意味合いを持たせ.循環器医療の新しい進歩に対応して多くの新しい解剖学的用語が出現している。
これまでの解剖学的知識は.現在の循環器系の進歩に対応するためにはもはや十分ではなく.心臓解剖学の知識は.これまでの系統だった解剖学のレベルにとどまることなく.海.陸.空での心臓の肉眼解剖.心臓血管造影解剖.心臓断層解剖.心臓超音波解剖の4段階で分析する必要があります。
このシリーズでは.心臓解剖学と臨床応用を理解するための扉を開くために.最も密接に関連する部分を4つの章に分けて紹介します。
まずは「心臓解剖の注意点：右心房と右心室」から見ていきましょう。
解剖学的な用語はラベルが貼られているので.皆さんもよくご存じだと思いますので.説明は省きますね。
例によってハイライトではありませんが.バグが伝える正しい心の空間観とは次のようなものです。
心臓の正しい空間観は正しい人生観と同じで.人生観を間違えると簡単に間違った道に進んでしまう。それと同じように.心臓解剖において心臓の正しい空間観を持っていないと.心臓断層撮影解剖.超音波解剖.血管造影解剖において多くの間違った道に進んでしまう。 そのため.冒頭で正しい心臓の空間的な見方を惜しげもなく説明したのです。
結局.心臓の空間観は非常にシンプルで.LAO30°がRAO45°の血管造影に見えない.心臓断層面が4室前方形態に見えない.心臓前後位置が左前斜位撮影に見えないなど.正しい視覚的観点から心臓の視覚的な撮影が理解できる。 言うのは簡単ですが.実は人はしばしばステレオタイプで考えるという間違いを犯します。
シャオミンの父親には3人の息子がいて.長男はダ・マオ.次男はエル・マオ.三男は何と呼ばれている？
サンマオ！間違っている.彼の名前はミンだ! これはステレオタイプです。 同じように左右は.左手.右手.左足.右足.左目.右目.シンメトリー.右というように潜在意識の中で対称性の概念が与えられ.中央と中間は.鼻中隔.中心溝.中央線という中心性の概念が与えられているのです。
心臓は.左心房と右心房.左心室と右心室.心室間膜と心室間膜に分かれている —– これは無意識のうちに左右対称のヒントを得ているのだが.正面から視覚的に見ると.心臓の左心房と右心房.左心室と右心室は形だけでなく位置もかなり悪く表現されているのである。 写真なし.真実なし.ならば写真によくあることだ。
30度の角度を選び.手でハートをカットすると（きれいに.遅れないようにすることを忘れずに）.上記のような視覚効果が得られます。
これは心臓の最も美しい姿.すなわち心臓の4室像です。 4室像については.次の心臓の超音波診断の項で詳しく説明します。 心臓を正面から見ると.中隔が手前にほぼ水平にあり.左心室全体が見えなくなり.心臓の先端部分が少し見えるだけになっています。
正面から見ると.右心室全体が見えますが.左心房は完全に心臓の後ろにあり.その先には食道.気管.背骨が見えます。 したがって.左右対称の位置にある右心室を前心室.左心房を後心室と呼ぶのが適切と思われるが.右心房と左心室はかろうじて左右対称であり.その資格はない。
ここでは.心を正しく見ることで何ができるかを.簡単な2つの例で紹介します。
心臓が正しく見えていれば.写真のようにCTフィルムの左側にある左心房と右心室を探すことはないはずです。
心臓を正しく見れば.漏斗胸になった人は.図のように左心室ではなく右心室流出路を圧迫している可能性が高いことがわかります。
これを改めて理解するために.バグが右心室自由表面を透明化し.その効果で心臓と中隔を目の前にして.心臓の空間概念と同様の見方をすることが.以降の章に持ち越されるはずである。
さて.前置きはこのくらいにして.次は正式な心臓の肉眼解剖学に入ります。
まずは右耳介を切り開き.外側に向けることから始めましょう。 このような耳の中の構造を交連筋といいますが.なぜ交連筋と呼ばれるのでしょうか？
耳は心房の上にあり.ただでさえ血流が悪いのに.心房細動を起こすとさらに血流が悪くなる。 これは.新しい血栓ができるのを防ぐためと.できてしまった血栓を機械化するためです。 また.心房細動が洞調律で再開しても.一般に左右の耳はすぐに律動的収縮を再開せず.心房性吃音と呼ばれる吃音状態が続くため.4週間は抗凝固療法が必要で.これが3以前の心房細動と4以降の心房細動における抗凝固療法の原点となっているのです。
(しかし.現在では.ほとんどの人が3週間の脂肪性鼻炎で血栓が消失するか著しく小さくなっていることから.ワルファリンは血栓溶解薬ではないが.血栓の沈着と溶解のバランスを崩し.天秤を逆に傾けていると推測されている)。
次に右心室の自由壁も切り出し.三尖弁と乳頭筋を取り除き.すっきりした右心房と右心室の内部構造を露出させます。 これらの準備をした上で.右心房と右心室の内部構造の説明を始めます。
右心房
三尖弁は房室開口部にあり.解剖学的に環状部.葉状部.腱の3つに分かれている。 三尖弁はその名の通り.前乳頭筋と腱でつながっている前弁.後乳頭筋と腱でつながっている後弁.内側乳頭筋と円錐乳頭筋と腱でつながっている中隔と呼ばれる弁があり.3つの弁のうち前弁は腱でつながっている。 葉が3つあるため.房室開口部の環状部は前三尖環状部8.後環状部9.中隔環状部10の3つに分かれており.後で覚えておくと便利である。
卵円窩は心房中隔のランドマークの一つであり.皆さんも見つけられたと思います。 卵円窩の厚さは2mmと非常に薄く.心房細動のラジオ波焼灼術は通常卵円窩を貫通して造影ガイドワイヤーを左房に上げて肺静脈撮影を行い.その後大腿動脈穿刺.CARTO局在を行うことが多いようです。
上大静脈と下大静脈は右心房に開口しているが.不思議なことに上大静脈弁と下大静脈弁は見当たらない。 そこで質問ですが.弁がなければ.心房が収縮したときに血液は上大静脈と下大静脈に逆流しないのでしょうか？
右心房は上下の大静脈ポートに筋カフを進化させ.心房収縮時に大静脈ポートを閉じるほどではないが.流体力学的な理由から乱流を発生させて心房圧に対抗して収縮するようになった。 しかし.この筋袖にはペーシング機能が期待できるP細胞があり.これが特に心房細動の犯人であることが多い左房肺静脈で活躍するため.左房の内容とはかけ離れた周回型肺静脈アブレーションの現在の仕組みになっているのですが.ここで右房に話を戻します。
厳密に言えば.下大静脈にはかつて静脈弁があり.胎生期の血流を卵円孔に導く役割を担っていたが.卵円孔が閉じるとともにこの下大静脈弁は徐々に退化し.最終的には下大静脈の口と卵円孔の前部をつなぐ楕円形の隆起と呼ばれる構造.あるいは書籍によっては下大静脈弁と直接表記しているものもある。 稜線が十分に退化しない場合はヨーロピアンフラップ.退化しない.あるいは網目状の構造を形成する場合はカリスネットと呼ばれ.1つで5つの名称を持つことになります。
カリスネットは稀ですが.本当に厄介なもので.超音波検査医が三尖弁逸脱.右房粘液性腫瘍.さらにはペースメーカー装着時のガイドワイヤーの絡まりと誤診することが多いので.その正体を考えてみてください。 やはり.異常がないかを確認することが必要です。
例えば.先ほどの卵円孔での穿刺は左心房への穿刺ですが.隆起部の手前は専門的には房室中隔と呼ばれ.この部分からの穿刺は左心室流出路への穿刺となります。
冠状静脈洞：心臓の静脈血のほとんどは.大心静脈.中心心静脈.小心静脈から冠状静脈洞静脈に流れ込み.冠状静脈洞を通って右心房に逆流する。冠状静脈洞の下縁にはテスベス弁とも呼ばれる冠状静脈洞弁があり.すべての人にあるわけではなく.バグさんのように性格のいい人だけにあり.発生確率は50％と覚えておくとよいだろう。
この解剖学的構造は以前はあまり評価されていなかったが.RFアブレーションやCRTの導入により.冠状静脈洞は10極CS電極とのスペシエーションの可能性があり.またCRTの左室後静脈電極が必ず通過する場所でもあり.非常に重要な解剖学的構造になっている。
面白いことに.冠状静脈の流れは右心房に流れてしまうので.ここを撮影するには造影剤が右心房に逆流してしまい.全く撮影できないので.冠状静脈洞をバルーンで塞がなければならず.左主幹部はあまり長い間切断できないことがわかっています。 冠状動脈洞開口部の閉鎖はそれほどひどいものではなく.固定観念が私たちを殺したのです。
ヨーロッパ隆起部の隣には.トダロ腱という繊維状の小さな膨らみがあります。先ほどバグが言った三尖中隔を思い出してください。トダロ腱 – 三尖中隔 – 冠状動脈洞開口部.解剖学的に重要な構造.コッホ三角錐が登場しようとしていることはお分かりになったかと思います。
コッホの三角形：コッホの三角形はRFアブレーションと不整脈発生において重要である。 まずコッホの三角形の定義から説明すると.コッホの三角形の内側の斜辺はトダロ腱.外側の斜辺は三尖中隔環.底辺はa.b.cから構成されている。bは冠状動脈洞の直径.aは冠状動脈洞からトダロ腱までの最短距離.cは冠状動脈洞から三尖中隔環までの最短距離である。
図からわかるように.コッホの三角形の頂点は中隔膜のすぐ下にあるので.冠状静脈洞の開口部から中隔膜までがコッホの三角形の高さとなります。
コッホの三角形の意義は何ですか？
電気生理学的研究により.速い房室結節と遅い房室結節性頻拍（AVNRT）の経路は房室結節にはないことが現在判明しており.もしそうであれば悲劇であり.AVNRTにはラジオ波が使えないこと.房室結節はアブレーションできない.心臓で最も柔らかく触れられない部分であることが判明しています。
しかし.残念なことに.多くの教科書では.いまだに以前と同じイラストが使われており.誤解を招いているようです。 高速経路と低速経路はKochトライアングル内にあるので.一般に高速経路の影響領域であるトダロ腱と低速経路の影響領域である三尖中隔環の近傍でアブレーションする方がより安全である。
また.この部位は.従来考えられていたヒッチコック束の下ではなく.房室接合部リズムの起点であることが多い。
下大静脈と三尖弁の間には.右房峡部とも呼ばれる右房後窩があり.心臓の中でも薄い部位のため.電気生理学的検査で容易に損傷してしまうことがあります。
三尖弁周囲に折り返す心房粗動はより一般的な心房粗動で.心房が通るべき道であることから心房依存性心房粗動とも呼ばれ.下大静脈と心房を中心に折り返す心房粗動は起源が低く.低心房粗動と呼ばれます。
右心室
ここでようやく右心室にたどり着きます。
古代中国に.長い間漏斗を使うことを拒み続け.歴史に名を残した人がいた。
右心室流出路から肺動脈に血液を集める役割を担っています。
ここで.「流出路と流入路とは何か」という疑問が生じます。 問題は.流出路と流入路とは何かということです。
心電図の重要な知識として.I.II.III.AVR.AVL.AVFの検出電流の前頭電気軸上の方向を図に示すが.積分した心室脱分極ベクトルを検出電流と同じ方向に前頭面に投影すると.主QRS波は上向きに.その逆は下向きになる。
脱分極の興奮が洞結節またはA点（流出路）に由来する場合.脱分極の方向はII.III.AVFの一般的な方向と同じなので.QRSの主波はII.III.AVFの上方を向いており.流入路のB点に由来する場合.心脱分は下から上に.II.III.AVFの一般的方向とは反対なので.QRSの主波はII.III.AVFの下方に向かっていると考えることができる。 早発性心室頻拍や流入路に起因する心室頻拍である可能性が高いです。
同様に.初期のペースメーカーにおいては.心室ペーシング電極は.この部分に柱状筋が点在しており.ペースメーカーヘッドが棒状であれば受動的に固定しやすく.設置も容易であることから.通常流入路に設置されていたが.位置が低く.心室収縮はボトムアップ型でQRS波幅も生理的でなかった。
そのため.最近のペースメーカーの多くは高流出路にペーシング電極を配置していますが.この部分は平滑で受動的に固定することはできませんが.肉厚なのでスパイラル電極を心筋にねじ込むことができるのは良いことです。
右心室は.平らなY字型の筋肉の膨らみが非常に目立つ。 この “y “は3つに分かれており.cは中隔帯.aは中隔帯の前足.bは中隔帯の後足で.下方に伸び.心臓で最大の肉腔である中隔肉に入り込んでいる。 その中を右束枝と呼ばれるものが走り.中隔柱の先は前乳頭筋に繋がっています。
ここでは.抽象的で重要でない2つの構造.つまり.読んで字のごとく重要でないものを紹介します。 どうでもいいことだが.この2人の名前は頻繁に出てくるので.削除する前に削除しなければならない。 この2つの構造は.上室隆起と間室隆起と呼ばれ.解剖学的に心臓が2つに分かれていることが多いため.この2つの位置にまたがる構造.あるいは分岐点にある構造を図式的に表現することが困難なため.抽象的に表現しています。
心室中隔は心臓の中で一番名前がわかりにくい部分なので.簡単なものから複雑なものまで紹介したいと思います。
中隔は.古典的な解剖学的分割：「や」は.洞.海綿.漏斗に力を自然に分けるものとして使われている。洞部の上には内側乳頭筋.漏斗部の上には三尖中隔付着のための円錐乳頭筋.心筋の海綿体や肉瘤のある海綿体部があります。
中隔分割II：古典的な病理学的分割で.膜性分割と筋性分割に分けられる。 筋肉がない場合は膜状部.筋肉がある場合は心筋部と呼ばれ.膜状部は図のように影響範囲が小さく.心室筋の中で最も薄く.中隔欠損が発生しやすい場所と言えます。
心室中隔分割III：古典的な血液供給分割これは.私たちがよく知っている分割は.中隔を前縁と後縁に分割し.それは我々がしばしば前面と後面の中隔を呼ぶものであり.時にはそれが上部と下部中隔と呼ばれるので.表現の多くの方法.バグ言ったカモナシを。 前中隔には前下行枝.後中隔には後下行枝が供給されるので.この区分は梗塞の局在にも当てはまる（左心房と左心室の章で述べることになる）。
しかし.この分割では上中隔縁が省かれていることに注意が必要です。この部位は.多くの隣接部位と非常に複雑な解剖学的構造を持つ特殊な部位です（3つの部分に分けられますが.ここでは虫による説明は省かせていただきます）。
中隔は上中隔.中隔.下中隔に分かれており.上記の2分割を3分割に置き換えたということです。
中隔は上段.中段.下段に分かれていますが.これは心臓の超音波解剖学で詳しく説明しますが.左心室の長軸で中隔を切り.接線がちょうど中隔の上段A.中段B.下段Cの点を通過するようになっています。
中隔は右心室と左心室の共通部分であり.ここで右心室の解剖学的構造は終わり.左心室の解剖学的構造は始まる。 六つの世界が輪廻転生するように.生命のサイクルは続いていく。「心臓の解剖学：左心房と左心室」のノートでは.まず心筋の虚血局在を説明する。