直腸がんは.中国でよく見られる悪性腫瘍の一つで.その発生率は年々増加し.人々の健康と生命を深刻に脅かしています。 解剖病理学.腫瘍学.分子生物学.免疫学.手術器具の急速な発展に伴い.直腸癌に対する様々な肛門温存術は年々増加しています。 中国は国土が広大なため.地域によって病状が大きく異なり.手術技術の発展にもばらつきがあるため.手術適応の選択や考え方にも違いがあり.術後の結果もさまざまです。 実際.肛門温存手術の選択と手術の質は.局所発生率.長期生存率.QOL.予後と密接に関係している。 したがって.直腸癌の外科治療のレベルを向上させるために.直腸癌の外科治療の標準化を継続的に強化することが極めて重要である[1]。
I. 直腸癌に対する肛門温存手術の選択において従うべき原則
直腸癌肛門温存手術で守るべき原則は.第一に腫瘍切除の根治性とリンパ節郭清の徹底.第二に生理機能の温存とQOLの向上である。 (1) 直腸間膜全層切除術（TME）の原則を強調し.骨盤筋膜と壁の間の緩やかな自然腔に沿って直視下にシャープに分離し.直腸周囲のリンパ.血管.脂肪.線維性結合組織を完全に除去し.腫瘍縁から5cmの遠位間膜切除長と2cm以上の直腸壁遠位縁が必要であること。 Healdは.術後の局所再発率を20～45％から10％以下に低下させた新しい概念のTME（Total Mesorectal Excision）を導入し.近年[2]では405例のTMEを行い.5年再発率はわずか3%.生存率は80%と良好な結果を示していることが報告されています。 したがって.TMEは直腸癌の根治的外科的切除のためのゴールドスタンダードであり.従わなければならない原則であると認識されるようになった。 (2) 直腸遊離後2cm以上の癌病巣の下縁切除に続き.遠位腸管セグメントの周縁部陰性化を確保し.局所再発につながる残存癌細胞を回避することを重視する。 (3) 手術後の局所再発率を下げるために.がん細胞の脱落や着床を抑える無腫瘍手術法に従うことを重視する。 (4) QOL向上のために肛門排便制御機能と生理機能の温存に従うことを重視する。正常排便機能は.健全な括約筋機能と無傷の感覚反射機能にかかっており.どちらかがなくても肛門管直腸輪は温存しなければならない。 [3]. (5）手術適応の選択は.主観的な意思に基づくのではなく.客観的な条件に注目し.各患者の状態に応じて個別化することが重要であり.正しく合理的な選択を心がけること。
直腸癌に対する肛門温存手術の個別化選択の原則
最高の治癒効果を得るには.手術方法を正しく合理的に選択することが必要です[3]。 肛門温存手術の選択は.主に直腸癌腫瘍の肛門縁からの距離.Dukes’ stageやTNM stage.生物学的特徴に基づいて行われます。 現在.肛門温存手術にはさまざまな種類があり.方法もさまざまです。 肛門温存手術は.大きな病院では70％に達する[4]。
1. 低位前方切除術と低位前方切除術吻合術 歯状線から6CM以上の低〜中位の直腸癌に適している。 癌の遠位2-3CMの腸管セグメントを切除するため.末端の直腸セグメント2CM以上を吻合のために残すことができ.術後の肛門管の直腸輪の上のレベルに吻合が位置することになる。 一般的に用いられる術式：（1）.低位前方切除術（LAR）またはDixonの術式。 この手術は.骨盤腔が比較的広い直腸癌の患者さんに適しています。 (2).低位前方切除吻合。 早くも1980年ナイトは.いくつかの低い骨盤狭い.手術場を明らかにすることは困難.吻合を操作することは困難がよりシンプルで多くの時間を節約になり.術後の吻合漏れは3.4％.はるかに低い手術法縫合10％であることを提案した。 Dixon法あるいは低位前方切除吻合術は.直腸粘膜の排便神経反射と肛門管の無傷の直腸輪を温存するため.骨盤腔が狭い直腸癌患者に適しており.術後の患者は正常に近い肛門排便・排便機能を維持でき.低・中部直腸癌に対するより理想的な根治術式と考えられています。
2.Modified Bacen手術 経腹的直腸ドラッグアウト切除吻合術。 低位器具の肛門温存吻合に失敗し.腹部から直腸を引きずり出して肛門吻合を除去する場合に適していますが.この手術後の肛門括約筋の機能があまり良くないため.整腸機能が悪く.合併症も多く.近年は手術が制限されてきています。
3.歯状線から4～6cm以内の低位直腸癌にはParks法[5]が適している。 主にDixon手術や吻合術ができない方に適していますが.Parks手術では便の貯留機能が急激に低下するため.初期の腸管機能のコントロールがうまくいかなくなります。Parks法は以前から臨床で実施されていましたが.Parks法後の吻合瘻の発生率が高く.ルーチンに腹部人工肛門を造設しなければならず.患者の不便さと再手術の経済的負担が大きく.近年は使用率が低下しています。
4.三重吻合法は歯状線から4-6cm以内の低位直腸癌の患者に適しています。 (1) 三重吻合法 二重吻合を基本に.線状切断縫合で大腸貯蔵袋を完成させ.貯蔵袋を肛門管に吻合する。 この方法により.術後早期の整腸機能を大幅に改善し.患者のQOLを向上させることが可能である。 (2）「快斗」は最近導入された新しいタイプの切断縫合器で.直腸遠位部閉鎖と切断を一度に完了することができ.手術の利便性と時間短縮を実現し.超低位直腸がんの肛門温存を可能にする.超低位直腸がん温存の新しい武器になります。 一般的には.腫瘍の遠位端が腸管から3～4cm以上遊離していれば.海藤式切断装置と閉鎖装置の両方でスムーズに超低位吻合を完了することができ.現状ではこれがベストの選択といえます。
5.経肛門的横紋筋経路（Mason）手術 歯状線から2～5cm以内.肛門縁から5cm以下の超低位直腸癌に対して：直腸管状腺腫.絨毛管状腺腫.腺腫癌またはそれ以前の直腸癌T1NOMOが適応となる。 Qiu Huizhongら[6]は85例のMasonの手術を報告し.術後に肛門陥没は発生せず.5年生存率は95.5％と非常に満足できる結果であった。
6.括約筋間切除術（ISR）は歯状線から2cm～5cm以内の早期直腸癌（T1またはT2部分）に適しており.完全切除と満足な腸管コントロールを達成することができる[7]。 ISR手術は.歯状線から2cm～5cm以内の早期直腸がんで.本来の基準ではMiles手術を受けるはずの患者の約3分の1を救うことができ.犠牲を払う必要を回避することができる。 肛門 [10]。
7.Li Shiyang et al. 歯状線から4-6cm以内の低位直腸癌患者には肛門を温存するスリーブイン吻合が適している。 この方法は.効果的に吻合を補強し.緊張を緩和し.吻合部の漏れの発生率を低下させ.肛門輪と肛門管の皮膚の完全性を保ち.術後の肛門排便制御機能を正常に近づけ.患者の生理機能を維持し生活の質を向上させることができます。 近年.Li Shiyangら[11]は231例の吻合部肛門温存術を報告し.吻合部漏出率2.9%.局所再発率3.7%と良好な有効性を示し.低位直腸癌に対する安全かつ有効な肛門温存術の一つになると思われます。
8.TEM手術（経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー.TEM）は.1983年にドイツのG. Buessによって初めて報告されました。 直腸上部・中部広範腺腫やPT1期直腸癌の一部に対する治療法であり.PT2期直腸癌のごく一部に対する緩和的治療法でもある。 中国では.2007年にXia Lijianら[12]が初めて40例を報告し.満足のいく結果を得ている。
9.低中位直腸癌に対する腹腔鏡下根治的肛門温存手術[13]は.低中位直腸癌患者に適しています。 1990年代半ばに実施されたこの手術は.最小限の切開で大きな手術スペースを確保できるのが最大の特長で.外傷が少なく.出血も少なく.回復が早いのが特徴です。
10.術前新アジュバント放射線治療後の肛門温存手術選択の原則 切除不能なT3.T4期の直腸癌に対して術前新アジュバント放射線治療を行うと.腫瘍の縮小.下降期到達.肛門温存率の向上が期待できます。 Yu Baoming [14] は，T3およびT4の直腸癌105例について，術前放射線療法により腫瘤を縮小させ，縮小期を達成したことを報告した。 この結果は.従来の治療概念を変え.切除率.肛門温存率の向上につながるものと期待されます。
4.低位直腸癌に対する機能温存手術の選択方法について
ご存知のように.手術効果を高めるために完全切除を目指す一方で.患者さんのQOLを向上させるために生理機能を温存することも重要です。 術後早期の肛門排便コントロールで最も問題となるのは.便貯留鍋底や直腸粘膜排便神経帰還系の部分的損傷と.過度の肛門拡張による肛門斜筋の短期的損傷である。 したがって.直腸癌手術後の便の貯留を改善し.早期に肛門排便機能を回復させるためには.直腸袋の再建が非常に重要である。
1.大腸ポーチ形成 現在.一般的に使用される手術の2種類があり.（1）スプライトアンプル山バリ任意の窒息レジャーJ型ポーチを浸漬の欠如を使用して大腸J型ポーチ.袋の上部と遠位直腸エンドエンド吻合を完了する吻合の使用では.操作がS状結腸に適している比較的長いです。 (2) 結腸遠位端から結腸近位端まで3～4cmの結腸袋形成術を行い.横方向に縫合し.結腸端は吻合クラッチを用いて直腸の切株と吻合する。 直腸癌温存術後の肛門整腸効果については.結腸J型保存袋と結腸形成保存袋は全体として同様の効果を持つが.保存袋の長さが通常5cmである。
2.骨盤内自律神経を温存するための処置 直腸癌の根治切除術の際にTMEや外側リンパ節郭清を行うと.手術範囲の拡大により必然的に骨盤内自律神経が損傷し.術後に膀胱機能障害や性機能障害につながることが分かっています。 1990年代.日本の学者たちは直腸癌の根治的切除の際にルーチンに外側リンパ節郭清を行うことを積極的に提唱していた[15]。 しかし.欧米諸国では.外科的外傷.出血.手術時間の延長.高い罹患率などの理由から.この手術に反対する学者が大半を占めていました。 主な欠点は自律神経の損傷で.排尿障害や性機能障害を引き起こし.患者のQOLを著しく低下させますが.外側リンパ節郭清は下部・中部直腸癌の術後の骨盤内再発率を低下させることができます。 側方リンパ節郭清後の排尿機能障害の発生率は70％と高く.男性患者の25％～100％に完全または部分的な勃起機能障害が発生し.射精機能の喪失は19％～59％であることを考えると[16,17] .このことは.側方リンパ節郭清後の排尿機能障害と射精機能喪失の因果関係を明らかにすることができる。 近年.直腸・骨盤内の自律神経起始部の分布に関する詳細な研究により.日本の研究者は自律神経を温存する新しい概念を提唱しています。 がんの根治切除を確実に行いながら自律神経を温存することで.排尿・性機能の温存を実現します。 個々の患者さんのリンパ節転移・浸潤の程度により.リンパ節の浸潤部位によって異なる手術方法が選択されます。 骨盤内自律神経の完全温存.片側自律神経の温存や仙骨4骨盤内臓神経の温存などの部分温存が選択可能です。 これにより.術後の排泄機能不全が65％から16％に.勃起機能が34％から92％に.射精が0％から83％に減少し.排泄機能と性機能が大幅に改善され.術後合併症の発生を大幅に抑制することができます［18, 19, 20］。 中国では，Dong Xinshuらが骨盤内自律神経を温存して側方リンパ節郭清を行った124例を報告し，その後，90.3％が正常な排尿機能を，62.3％が勃起機能を，57.1％が正常な性機能を獲得し，5年生存率は61.2％であった。 そのため.直腸がんの根治切除時に肛門をできるだけ温存する手術が.現在広く注目されているのです。
現在.直腸癌の根治手術は徐々に標準化されてきており.手術適応の正しい選択と肛門温存手術の合理的な選択を重視すべきである。つまり.腫瘍の根治切除を達成し.局所再発率を下げ.5年生存率を高め.患者が良好な生理機能と高いQOLを得られるよう機能を維持することが.我々外科医の共同の努力方向であり達成すべきゴールなのである。