直腸癌の手術（前方切除術.低位前方切除術）。
I. 関連解剖学
肛門縁から測ると.直腸は一般に12cm〜15cmである。直腸は仙骨の凹部に隣接し.上部.中部.下部1/3に分けられる。一般に上部1/3〜1/2は腹膜に覆われる。 直腸は.特に直腸後壁に位置する腫瘍の場合.完全な遊離隆起後に約3cm-5cm長くすることができますが.直腸前壁に位置する腫瘍の場合はそうではありません。 男性の場合.肛門縁は腹膜反射から7cm～8cm.女性の場合は腹膜反射から6cm～7cmのところにあります。
中央1/3は恥骨筋の上5cm～10cm.上1/3は恥骨筋の上10cm～15cmの範囲です。
1.直腸の腸間膜
真の腸間膜ではなく.直腸後部の脂肪.リンパ組織で.骨盤腔内の内臓層の筋膜に囲まれている。 壁筋膜（仙骨前筋膜）と内臓筋膜の間には緩い隙間がある（「聖面」と呼ばれる神聖な界面）。 S3またはS4の高さで内臓筋膜と壁筋膜が融合して直腸仙骨靭帯（または直腸筋膜）を形成している。
2.神経
腹部大動脈の分岐部には上腹部下神経叢.仙骨岬には左右の下腹部神経幹.骨盤外壁には交感神経と副交感神経が一緒になった骨盤神経叢があります。
3.血流
直腸には.下腸間膜動脈から分かれた上直腸動脈.中直腸動脈（内腸骨動脈から）.下直腸動脈（内陰唇動脈から）が供給されています。 左半月は横行結腸動脈左枝（上腸間膜動脈から）と下腸間膜動脈から供給され.結腸は脾弯曲部の辺縁動脈を欠く少数の「分水嶺」を除き.ドラモンド辺縁動脈で下腸間膜動脈に接続されている。 下腸間膜動脈を根元で結紮した後は注意が必要である。
前方切除とは.結腸と腹腔内直腸の間の吻合を伴う直腸近位部（例えば直腸の上部1/3）の切除で.吻合部は後腹膜の襞に位置している。
低位前方切除とは.結腸と腹膜外の直腸を吻合し.吻合部が腹膜襞より下にある遠位直腸（例えば直腸の中央1/3.下部1/3）の切除のことである。
超低位前方切除術：直腸遠位部を切除し.結腸を肛門管に吻合する方法を指します。 Jパウチ吻合を行うことができ.その長さは通常6cmです。
II.具体的な手順
1.気管挿管を伴う静脈内複合麻酔終了後.頭低足高切痕位（トレンデレンブルグ体位）をとる。 胃管と尿道カテーテルを別々に設置し.腹部手術部位と会陰部皮膚を日常的に消毒し.タオルを敷く。 通常.操作者は左側.第1助手は右側.第2手群は患者さんの脚の間にいます。
2.切開と探査：一般的に恥骨から臍まで下腹部の正中切開を行うか.パラメディウス切開.経直腸切開を行い.術中の特定の状況に応じて.上方に延長することができます。 そして.肝臓.腹膜.骨盤.下腸間膜動脈根.腹部大動脈.卵巣（女性の場合）などの転移を重視し.切開部を遠近法で探索します。 最後に.腫瘍を優しく探ります。
3.S状結腸フリー：探査後.自動腹腔引き込みフックで腹腔を引き込み.濡れたガーゼパッドで小腸を右上腹部方向に引き込みます。 S状結腸を助手により右前方に引き.S状結腸間膜と側腹膜の先天性癒着を電気ナイフで切断した後.Toldt筋膜の白線を切断し.直腸の左後腹膜を骨盤に向かって腹膜反射付近まで切断し.S状結腸をさらに右前方に引いて腸骨血管で精索（精巣）血管や卵巣血管が容易に発見でき.血管の内側に左尿管（生殖血管.尿管はいずれも (生殖器と尿管はトルド筋膜の深部側にあり.トルド筋膜の表層側でS状結腸を遊離させることで生殖器と尿管の損傷を避けることができる）。 このとき.S状結腸を右前方に強く引っ張り.上直腸動脈と骨盤壁筋膜の間の軟部組織を切り離します。 S状結腸間膜が腹腔内中央または腹部大動脈まで遊離したら，術者はS状結腸とその間膜を左前方に展開・牽引し，遊離したS状結腸間膜と上直腸動脈をガイドとして左手を後ろに置いて保護し，電気ナイフでS状結腸間膜右側と直腸右後腹膜から後腹膜近くの骨盤内を切削します。 S状結腸の腹膜は.下腸間膜動脈根部の神経を傷つけないように注意しながら.下腸間膜動脈根部まで上方に切開する。 状況に応じて.下腸間膜動脈の根元を結紮したり.左大腸動脈の分かれ目で結紮したり.上直腸動脈の根元を結紮したりすることができます。 下行結腸を下降させ.緊張のない吻合を行うために.ほとんどの結紮は下腸間膜動脈の根元で行われ.血管の結紮が高くても低くても生存率には影響がない。 根元結紮の際.左尿管は下腸間膜動脈血管の先端から1cm左側にあり.血管の先端に近いので傷つけないようにすること。
S状結腸を剥離せずに遊離するため.仙骨前部腔に入らないように注意する。
状況に応じて.通常は中下部S状結腸を剥離し.上部S状結腸を温存（あるいは下行結腸とS状結腸の接合部を剥離）し.剥離する結腸の位置まで腸間膜を切断して.剥離する位置を決定する。 この時点では.大腸は当面解剖しない。 次に下行結腸を解放する。
大腸の長さをできるだけ保ちながら.剥離した血管の位置を指示する。 辺縁血管はほぼ全員に存在し.これを維持することで遠位結腸への血流を維持することができる。
4.下行結腸と脾弯曲の遊離：遊離の際によくある間違いは.Toldt白線に沿って脾臓まで上方に遊離することです。 下行結腸を内側に強く引っ張りながらToldt白線に沿って上方への解放を始め.徐々に内側へ向かって左腎臓のGerota筋膜を見つけ.腎前脂肪である深部側ではなく.その表面側の結腸を解放します。 通常.結腸の近くで横隔膜結腸靭帯.脾臓結腸靭帯.横行結腸遠位部の胃結腸靭帯（大網）を切断し.その時点で下腸間膜静脈を膵臓の下縁で切断して.さらに結腸が容易に下方に移動できるように解放する。 下行結腸や脾弯曲部を遊離させる場合は.右側に切り替えて脾臓を傷つけないように注意し.必要に応じて切開部を上方に延長して遊離させると便利です。
5.S状結腸の切断：状況に応じてS状結腸の切断線を決定し.S状結腸の腸間膜を切断予定位置で切断する。 大腸をパースストリンガーで切断し.管状吻合のアンビルを近位に置き.遠位端を消毒し.結紮する。
6.直腸後部遊離：S状結腸と直腸を前方下方に（足側に）力を入れて引き.助手は仙骨岬の筋膜の深部にある下腹神経を軽く押し.直腸間膜と仙骨前筋膜の間の遊離組織を鋏または電気ナイフで分離し.仙骨岬の前腔に入り始め.長い曲線の鋏または電気ナイフを用いて.直視下に仙骨凹部に沿って下方遊離してセントマークスのプルロックで引く。 直腸は簡単に可視化され.解放されます。
直腸仙骨靭帯（または直腸仙骨筋膜）は仙骨S3-S4で出会う。この靭帯を手で鈍く切り離すと.簡単に前仙骨神経叢が切れて出血する可能性があるため.行わない。 直視下に電気ナイフやハサミで鋭く切り離し.靭帯を切断後さらに仙骨前腔を開き.さらに尾骨の先端を越えて挙筋まで下降させる。 直腸後部は直腸後部側面から可能な限り離す。 直腸仙骨靭帯は.患者を平らにするか.Trendelenburg位（頭を高く.足を低く）にすると簡単に分離することができる。 仙骨孔から出る前仙骨神経（副交感神経）を傷つけないように注意します。 直腸後外側を前方に切り離す場合は.骨盤神経叢を傷つけにくいクローズドシザーズや “rub and dip “アプローチの吸引器を使用する。
7.直腸前壁の遊離：腹膜の折り目から1cm-2cmのところで腹膜を切って直腸前壁を遊離させる。がんが直腸前壁にある場合はDenonvilliers筋膜遊離の前に.がんが直腸後壁にある場合はDenonvilliers筋膜遊離にすることができる。 膀胱または子宮をセントマークスフックで後退させ.術者は左手で直腸を後下方に後退させて直腸前壁と精嚢および前立腺の間（女性では直腸前壁と膣後壁の間）を明らかにし.このときセントマークスフックをしっかりと上方.足の方に引き込むことが重要である。 電気ナイフで.男性は前立腺の先端まで.女性は恥骨筋まで可能な限り解放してください。 精嚢.前立腺.腟の後壁を傷つけないこと。
8.直腸外側靭帯を解放する：操作者の左手は直腸を下と内側に引っ張り.外側靭帯の前に穴を区切り.穴から左手の中指を前から後ろに挿入し.人差し指は外側靭帯の後ろにあり.こうして外側靭帯を内側に引き.助手は引っ張り構造で骨盤外側壁を横方向に静かに引き.電気凝固で内側外側靭帯を切り.外側骨盤壁を損傷しないようにして.生殖システムを支配する骨盤プレックスも損傷を受けないように.しない。 術後に性機能障害.射精障害及び／又は排尿障害が発生する。 つまり.根治的な治療を維持したまま.できるだけ直腸に近いところで外側靭帯を切断するのである。 大きなクランプで外側靭帯を追加.切断.結紮することは神経を傷つけやすいので好ましくない。 外側靭帯内の中直腸動脈は一般に電気凝固で止めることができ.結紮の必要はない。
9.直腸遠位部切除：直腸癌の上部1/3については.直腸間膜全摘術（TME）を行う必要はなく.癌の遠位直腸と腸間膜の5cmで十分である。 中下部直腸癌の場合.TMEを行うべきである。TME後.直腸は完全に遊離した後.3cm～5cm長くすることができるため.肛門括約筋の機能を温存することが可能である。
直腸をヨード液または0.1％ネオスポリンで洗浄し.排出された癌細胞を死滅させる。
直腸と腸間膜は閉鎖器具（回転式または非回転式）を用いて直腸に直角に切断する。
10.吻合：直腸とS状結腸または下行結腸の間を吻合すること。 肛門は4本の指で拡張し.31ゲージのチューブ状吻合器で吻合する。 手縫いも可能で.通常は1番の絹糸を使った断続縫合で重ね縫いします。 吻合時に腟の後壁や精嚢.前立腺を傷つけないように注意する必要があります。
吻合完了後.ガス注入試験や大腸内視鏡検査で吻合の完全性を確認する。 通常.吻合によって切り取られた2つの円が無傷であることを確認することが重要である。
吻合部は腸の血流が正常であること.切り株は出血が活発であること.吻合部は緊張していないこと.結腸はゆるく自然に仙骨前腔に横たわることなどに留意します。
骨盤底腹膜を縫合する場合と.縫合せずに開いたままにしておく場合があります。 縫合する場合は.穴が開かないようにしっかりと閉じる必要があります。 開いている場合は.完全に開いたままです。
仙骨前部腔に1～2個の閉鎖式ドレーンを設置することもある。 ドレーンの定期的な設置は.推奨する人とそうでない人がいる。 横行結腸や回腸の予防的瘻孔は通常ルーチンに行われることはない。
手縫い：後壁の縫合は完全に縫合し.結び目を作る。 前壁内返しの縫合。 号絹糸で縫合し.間隔と縫い目は5mmとする。
J型収納袋吻合（袋の長さ約6cm）。
大腸吻合：クラッチによる吻合.手による吻合。
A直腸を肛門輪で切断.B肛門歯状線始点で電気凝固ストリッピングにより直腸肛門管切片の粘膜を除去.C，D結腸肛門管吻合（歯状線部吻合）を行う。
術後の管理
胃ろうは日常的には設置したままにせず.麻酔からの蘇生後に抜去する。 前方閉鎖式仙骨ドレナージは.通常4～5日で抜去します。 数百ミリリットルの液体が排出された場合.膀胱瘻や尿管瘻が存在するかどうかを調べるために.臨床検査が行われます。 吻合瘻がある場合.腹膜炎が存在しなければドレナージを開放したまま.保存的に治療する。 一般的に漏れの50％はドレナージで治るので.外科的な治療は最小限に抑えることができます。 尿道カテーテルは通常.術後5～6日で抜去されます。 2～3日は流動食を与え.徐々に量を増やし.通常の食事に移行することもあります。
術後の腸の機能は.遊離結腸の神経の消失と下腸間膜動脈の結紮により.結腸の蠕動運動がクラスター化し.問題となることがある。 頻回便や切迫便は.吻合部狭窄.新たな直腸けいれん.放射線療法に関連している可能性があります。 食物繊維のサプリメントと食前に投与する抗痙攣薬の投与を数ヶ月続ける必要があります。 化学療法が終了した場合は.低脂肪.高繊維質の食事が与えられます。 早期吻合による吻合部狭窄は.術後3～4週間後に指診で拡張し.必要に応じて毎月行う。 遅発性の持続性狭窄は.内腔狭窄電気凝固整形を必要とする場合があります。 狭窄部拡張後の腸管内腔の拡張を維持するために.高繊維食が必要である。