子宮筋腫の治療は.患者さんの年齢.症状の有無.筋腫の位置.大きさ.成長速度.数.子宮の変形.生殖機能の温存の有無.患者さんの希望などによって.主に期待療法.薬物療法.手術療法.放射線療法が行われます。
I. 期待される治療法
小さな子宮筋腫の場合.無症状で.合併症や変性がなく.健康に影響を与えないもの。 更年期で.臨床症状がなく.卵巣機能不全後の筋腫の退縮・縮小の可能性を考慮する患者さん。 上記はすべて期待通りの治療.すなわち定期的な臨床および画像診断による経過観察（3～6ヶ月に1回）が可能です。 その管理については.審査により決定されます。
通常.子宮筋腫は閉経後に自然に退縮するため.外科的な処置は必要ありません。 しかし.閉経までまだ数年ある40代の平滑筋腫の患者さんも.手術が検討されることがあります。 ただし.手術前に保存薬を使用したり.薬が有効な場合は手術を控えることもあります。 また.閉経後の女性の平滑筋肉腫では.平滑筋肉腫が縮小せずに大きくなるケースが少なからずありますので.フォローアップを強化する必要があることに注意が必要です。
薬物治療
薬物治療の基本は.子宮筋腫は性ホルモン依存性の腫瘍であるため.性ホルモンに拮抗する薬物を用いて治療することである。 新しく使われるようになったのは.一時的に卵巣を抑制する薬です。
中国ではダナゾールと綿毛がよく使われています。 その他のアンドロゲン.プロゲスチン.ビタミン類も使用されています。 1983年以降の研究では.ゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRHa）の適用により.子宮平滑筋腫瘍の縮小に成功したことが報告されている。 GnRHaは.下垂体レベルでのゴナドトロピン分泌を間接的に低下させ.それによって卵巣機能を効果的に抑制する「ダウンレギュレーション」と呼ばれる現象が研究により明らかにされています。
(i) 薬物治療の適応
1.生殖機能を維持したい若年層。 生殖年齢における子宮筋腫による不妊や流産の場合.薬物治療後に子宮筋腫が萎縮することで.妊娠や胎児の生存につながる可能性があります。
2.子宮筋腫妊娠子宮2〜2.5ヶ月未満.軽い症状.閉経近く.子宮を萎縮させる薬の適用後閉経.筋腫その後萎縮し.手術を避けるため。
3.生殖機能の温存が必要な大きな子宮筋腫で.子宮の大型化や過剰な切開を避けたい場合。
4.45～50歳の女性で.子宮筋腫が過多月経や貧血を引き起こしている場合.手術を検討することがありますが.手術を受けることを希望していません。
5.カテドラル手術や腹腔鏡手術.子宮鏡手術で除去する準備が整った大きな筋腫。
6.子宮摘出手術の前に.術中の輸血とそれに伴う合併症を避けるため.貧血を改善すること。
7.手術の適応があるが.現在.手術前に治療が必要な禁忌症がある患者さん。
8.内科的疾患と外科的疾患を併せ持つ患者さんで.手術を受けることができない.または受ける意思がない方。
薬物療法を選択する前に.特に月経障害や月経量の増加がある場合には.悪性変化を除外するために子宮内膜生検のための診断的擦過を行うことが望ましい。 スクレイピングには.診断効果と止血効果があります。
(ii) 薬物治療の禁忌事項
1.子宮筋腫の成長が早く.悪性変化を排除できない。
2.悪性と断定できない子宮筋腫の退縮。
3.粘膜下筋腫は明らかな症状があり.妊娠に影響を与える。
4.漿膜下筋腫がねじれた場合。
5.筋腫が明らかな圧迫症状を起こしている.骨盤の巻き込みで筋腫が発生しリセットできない.など。
薬物療法がうまくいかない場合.症状が緩和されず悪化している場合.悪性腫瘍が疑われる場合は手術を行う必要があります。
外科的治療
筋腫患者の子宮摘出年齢は.以前は45歳以上と決められていました。 現在では.特に婦人科内分泌学の進歩に伴い.卵巣温存の年齢を50歳（閉経の平均年齢は49.5歳）とすること.すなわち50歳以内で卵巣を温存できる人は温存することが現実的であると思われます。 あるいは.50歳を過ぎても閉経していない人の正常な卵巣も.年齢で線引きせずに温存すべきです。
これは.閉経後の正常な卵巣にはまだ内分泌機能が残っており.あと5年から10年は働けるからです。 卵巣を残すことで.植物神経を安定させ.新陳代謝を整え.老年期への移行をスムーズにします。 子宮は内分泌の役割もあり.卵巣の標的臓器でもあるので.軽々しく摘出することはできません。 通常.子宮摘出術の対象年齢は45歳以上とされており.45歳以下.特に40歳以下の方は子宮筋腫核出術が望ましいとされています。 付属器が両側とも保存できる場合は.片側だけよりも両側とも保存したほうがよい。 卵巣を温存した場合.卵巣がんの発生率は0.15％で.子宮を摘出していない人と比べても高くはない。
1.子宮筋腫核出術
子宮を切開し.仮性包茎から筋腫を取り除き.子宮を縫合します。 子宮は温存され.術後も月経があり.子宮の生殖機能を維持することができます。また.女性の内臓生殖器とその血液供給と機能も維持されます。 ただし.術後の子宮筋腫の再発はある。 患者さんによっては.ケースバイケースで腹腔鏡下子宮筋腫核出術をオプションとして行うことができます。
効能・効果
(1) 妊娠可能性に影響を及ぼす単発または多発の子宮筋腫。
(2) 子宮筋腫により月経障害.過多月経.貧血を併発し.腫瘍が大きく.生殖機能の温存が必要な患者さん。
2.子宮全摘術
これは.子宮筋腫に対する最も伝統的で古典的な手術方法です。 子宮摘出術を必要とするあらゆる疾患.特に子宮頸部病変のある患者さんに適しており.子宮頸部切痕癌の発生を抑制することが可能です。 ただし.術後に膣の短縮や骨盤底靭帯の弛緩が起こり.性交痛などが起こる場合があります。
効能・効果
(1)子宮筋腫が多発し.子宮が妊娠2ヶ月半の大きさより大きく.症状が顕著な場合。
(2)高齢で出産を必要としない子宮筋腫の患者さん。
(3)子宮摘出を必要とする複合子宮病変。
(4) 子宮筋腫のある患者。
(5) 悪性腫瘍の可能性が疑われる患者。
IV.インターベンション治療(子宮動脈塞栓術)
子宮筋腫の塞栓術は.血管インターベンションの一種である。 医療用画像機器の誘導のもと.経皮的穿刺により内腸骨動脈前幹部または子宮動脈にカテーテルを挿入し.子宮筋腫を塞栓して治療する方法です。
適応：子宮筋腫の治療において介入できるかどうかの鍵は.子宮筋腫内の血液供給の豊富さであるため.UAE治療の適応は.動脈OSA血管造影と子宮筋腫内の血流のタイピングにより決定する必要があります。 筋腫内の血流の程度は.まず超音波やMRIで術前に評価することができます。
禁忌事項
(1) 平滑筋腫の間質性変性.石灰化.壊死の有無。このような症例では介入は推奨されない。
(2) 臨床検査で悪性の可能性が示唆される粘液腫肉腫は.外科的切除がベターであり.動脈インターベンションの後に手術を行うことが適切である。
(3) 形質膜下組織型平滑筋肉腫.広靭性平滑筋肉腫.豊富な血流のない平滑筋肉腫はインターベンション治療は禁忌である。
副作用や合併症
(1) 塞栓術後によく見られる副作用：塞栓物質の逆流.カテーテルの位置ずれ.誤塞栓.虫垂血栓症.肺塞栓症などで.重症例では致命的となることがあります。
(2) 骨盤痛：子宮筋腫の激しい変性・壊死により.塞栓後痛は通常術後6～8時間以内に起こり.数日間続くことがあります。 約5～10％の女性に2週間以上続く骨盤痛があります。 感染の証拠がなく.痛みが2～3ヶ月以上続く場合は.外科的治療が必要です。
(3) 塞栓症症候群：発生率は最大40％で.下腹部痛.発熱.不正出血または膣分泌物の増加.吐き気・嘔吐などを伴い.自己限定的で.通常は保存的・支持的治療により48時間から2週間以内に自然治癒し.多くの場合.抗生物質は不要である。
(4)下肢の痛みと脱力感。
(5) 壊死組織の保定とドレナージ。
(6）子宮内膜炎：まれに.術前の患者の子宮内膜の感染巣の存在に関係することがある。 広範囲の抗生物質の動脈内投与はこれを防ぐのに有効であるが.塞栓術後の感染による敗血症死の可能性に注意する必要がある。
子宮動脈塞栓術後に子宮摘出術を行う主な原因は.感染症.塞栓術後の疼痛.膣からの出血.筋腫脱出などである。 これらの一般的な合併症に加え.最近では.塞栓療法後の子宮内膜萎縮を伴う永久無月経や不完全腸閉塞などの稀な合併症も報告されています。
子宮筋腫に対するインターベンション治療はまだ模索の段階であり.その長期的な有効性や卵巣機能への影響は.多くの臨床経過観察でまだ確認されていません。 したがって.子宮筋腫に対するインターベンション治療の選択には注意が必要であり.特に骨盤内炎症性疾患がコントロールされていない患者.生殖機能の温存を希望する患者.動脈硬化症の患者.血管造影に独自の禁忌を持つ患者をこの治療の禁忌事項として挙げるべきである。